許俊,吳仲洪,劉少志,蔡云,梁穎（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院,廣東 廣州 510150）

近年來(lái)，隨著醫(yī)改模式的多樣化和深入化，醫(yī)院信息化普及的內(nèi)容也越來(lái)越廣，我院借助前置審方系統(tǒng)保障合理用藥，實(shí)現(xiàn)處方審核干預(yù)模式由事中干預(yù)到事前干預(yù)的轉(zhuǎn)化，嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》中“藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人”的規(guī)定[1]。但前置審方系統(tǒng)在保障合理用藥，促進(jìn)醫(yī)療安全的同時(shí)，也隨之產(chǎn)生了一系列新的問題[2]。我院現(xiàn)有的前置審方系統(tǒng)內(nèi)置的規(guī)則大部分來(lái)源于藥品說(shuō)明書，而在實(shí)際臨床用藥中，醫(yī)生開具處方經(jīng)常參考國(guó)內(nèi)外指南，此時(shí)便會(huì)觸發(fā)“假陽(yáng)性”或“假陰性”警示信息。為避免系統(tǒng)審核持續(xù)出現(xiàn)不適宜的審核結(jié)果，審方藥師持續(xù)關(guān)注并優(yōu)化藥品規(guī)則，以期保障合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院于2020年初前置審方系統(tǒng)上線，待其平穩(wěn)運(yùn)行。通過系統(tǒng)抽取2020年6-11月以及2021年6-11月人工審核總處方數(shù)、通過的處方數(shù)以及在持續(xù)優(yōu)化過程中，處方觸發(fā)系統(tǒng)所有的警示信息。其中，2020年6-11月人工審核通過的處方38772張，2021年6-11月人工審核通過的處方37637張。處方的納入標(biāo)準(zhǔn)：門診及住院的所有發(fā)送人工審核的處方。

1.2 方法

1.2.1 全面構(gòu)建全院的前置審方系統(tǒng) 自2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范的通知》以來(lái)，我院在全面開展信息化建設(shè)的同時(shí)，以先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)為依托，設(shè)置了以藥品規(guī)則為支撐、醫(yī)生開具處方收費(fèi)前藥師進(jìn)行前置審核的專崗，形成全院前置審方的閉環(huán)管理系統(tǒng)。通過前置審方系統(tǒng)與其他信息系統(tǒng)有效結(jié)合，不僅實(shí)現(xiàn)了全院處方由事后審核向事前審核的有效轉(zhuǎn)變，更加保證了處方的合理率，保障了臨床合理用藥和患者的用藥安全[3]。

1.2.2 審方藥師持續(xù)精細(xì)化完善藥品規(guī)則 為保障審方系統(tǒng)能夠更加有效服務(wù)于臨床以及患者的用藥安全，我院設(shè)置了前置審方專崗藥師對(duì)用藥規(guī)則進(jìn)行精細(xì)化管理[4]。定期梳理藥師人工審核不通過或者雙簽通過的處方，分析其原因，不斷完善用藥規(guī)則。選擇觸發(fā)警示信息排名前三的規(guī)則進(jìn)行優(yōu)化。

1.2.2.1 診斷與用藥不符的精細(xì)化管理 在設(shè)置藥品適應(yīng)證規(guī)則時(shí)，信息系統(tǒng)依托說(shuō)明書和ICD10編碼的具體診斷。在實(shí)際臨床應(yīng)用中，往往涉及到指南推薦用藥，此適應(yīng)證超出說(shuō)明書提示的適應(yīng)證范圍，即超說(shuō)明書用藥。比如甲氨蝶呤片，說(shuō)明書提示其適應(yīng)證是用于各型急性白血病、頭頸部癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌等癌性疾病。審方藥師發(fā)現(xiàn)，皮膚科醫(yī)生開具甲氨蝶呤用于干燥綜合征的治療，其用法屬于超說(shuō)明書適應(yīng)證。藥師查閱《原發(fā)性干燥綜合征診療規(guī)范》[5]，該規(guī)范提示，機(jī)體存在系統(tǒng)受累時(shí)，特別是活動(dòng)性內(nèi)臟器官受累的患者可以使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑以及生物制劑治療，而免疫抑制劑有助于降低激素的使用量以及不良反應(yīng)發(fā)生率。因此，藥師在針對(duì)甲氨蝶呤適應(yīng)證的精細(xì)化管理中，會(huì)在該藥物的“診斷與用藥不符”規(guī)則中添加“干燥綜合征”這一診斷。同時(shí)在審方系統(tǒng)中進(jìn)行“規(guī)則模擬審核”，開具甲氨蝶呤用于干燥綜合征的治療，若不再觸發(fā)診斷與用藥不符的規(guī)則則為修改成功。

1.2.2.2 主動(dòng)雙簽的精細(xì)化管理 每月抽取人工審核雙簽通過的處方，查看允許醫(yī)生雙簽通過的具體原因，視情況給予該規(guī)則設(shè)置主動(dòng)雙簽按鈕，即醫(yī)生開具處方時(shí)若觸發(fā)了相應(yīng)的規(guī)則，醫(yī)生只需點(diǎn)擊雙簽按鈕，該條處方就默認(rèn)通過，無(wú)需發(fā)送審方室審方，節(jié)約處方審核時(shí)間，提高工作效率。如碳酸鈣D3片，說(shuō)明書提示不宜與地高辛合用。原因是兩種藥物同時(shí)服用會(huì)影響到鈣劑的吸收。但不屬于絕對(duì)禁忌。審方藥師在設(shè)置主動(dòng)雙簽按鈕時(shí)再次提醒醫(yī)生：如堅(jiān)持使用，可點(diǎn)擊“醫(yī)生雙簽名”，并在處方相應(yīng)藥品旁手寫簽名，以免藥房再次干預(yù)。

1.2.2.3 用法用量的精細(xì)化管理 臨床治療用藥強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，相同疾病的患者有可能由于檢查指標(biāo)不同或者輸液量的問題導(dǎo)致藥物的用法用量有所差異。比如脾多肽注射液說(shuō)明書提示，用于靜脈滴注時(shí)，一次10ml，溶于500ml的0.9%氯化鈉注射液或5%-10%葡萄糖注射液中，一日一次，或遵醫(yī)囑。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，因?yàn)檩斠毫康膯栴}，醫(yī)生常常開具6ml的脾多肽溶于100ml的氯化鈉注射液。針對(duì)類似問題，查閱說(shuō)明書與相關(guān)資料文獻(xiàn)，確認(rèn)了該濃度下成品輸液穩(wěn)定性的前提下，在審方過程中設(shè)置規(guī)則，默認(rèn)該濃度也合理，并完善此藥劑量規(guī)則。

1.2.2.4 重復(fù)用藥的精細(xì)化管理 為減輕醫(yī)保負(fù)擔(dān)，我院在重復(fù)用藥規(guī)則上做了持續(xù)優(yōu)化，目前重復(fù)用藥的情況分為四種，即同通用名重復(fù)用藥、同藥品重復(fù)用藥、同成分重復(fù)用藥、以及同藥理分類重復(fù)用藥。同時(shí)采用聯(lián)合審方的模式對(duì)處方進(jìn)行事前診斷，即審方系統(tǒng)可以識(shí)別患者在同一天不同診室開具的同一種或同一類藥品，從而給予醫(yī)生警示，告知存在重復(fù)開具藥品的情況。

1.3 效果評(píng)價(jià) 統(tǒng)計(jì)隨著藥品規(guī)則不斷優(yōu)化，不同年份相同月份處方的合理率，以及人工審核不通過的處方發(fā)生情況，包括診斷與用藥不符、用法用量錯(cuò)誤、重復(fù)用藥以及其他原因等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)納入SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2020年和2021年同期人工審核通過處方數(shù)比較 隨著藥品的規(guī)則不斷優(yōu)化，2021年與2020年同期相比，人工審核總處方數(shù)有一定程度的降低，人工審核通過的處方數(shù)基本持平，最終人工審核通過的處方數(shù)比率較2020年6-11月增多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2020年和2021年同期人工審核通過處方數(shù)比較[n(%)]

2.2 藥品規(guī)則持續(xù)優(yōu)化后系統(tǒng)干預(yù)處方類型比較 藥品規(guī)則持續(xù)優(yōu)化后，系統(tǒng)干預(yù)處方中診斷與用藥不符、重復(fù)用藥、用法用量不適宜三大類規(guī)則觸發(fā)的所占比例最大，2021年6-11月和2020年6-11月相比，診斷與用藥不符和用法用量不適宜的發(fā)生率明顯降低，重復(fù)用藥的發(fā)生率明顯升高。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 藥品規(guī)則持續(xù)優(yōu)化后系統(tǒng)干預(yù)處方比較[n(%)]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在構(gòu)建全院前置審方系統(tǒng)管理時(shí)，對(duì)藥品規(guī)則做持續(xù)優(yōu)化調(diào)整可以提高處方合理率，我院處方觸發(fā)警示信息排名前三的規(guī)則分別是：診斷與用藥不符、用法用量不適宜以及重復(fù)用藥，經(jīng)過持續(xù)化規(guī)則調(diào)整，不同的警示信息的發(fā)生率有明顯變化，從而促進(jìn)了處方質(zhì)量和系統(tǒng)審核效率，保障合理用藥。

目前，我院前置審方系統(tǒng)對(duì)不合理處方的警示信息分為1-8級(jí)不等，其中，4級(jí)以上的警示信息會(huì)反饋至醫(yī)生的界面，8級(jí)為絕對(duì)禁止，即在醫(yī)生工作站直接攔截，無(wú)法發(fā)送人工審方，如我院規(guī)定需要同時(shí)開具沖管的藥物未開具沖管，便不能直接產(chǎn)生醫(yī)囑，系統(tǒng)攔截提示需要沖管。在規(guī)則調(diào)整過程中，藥師根據(jù)臨床實(shí)際用藥反饋情況，對(duì)警示信息的級(jí)別進(jìn)行調(diào)整，以滿足合理用藥需求。

綜上所述，信息化醫(yī)囑審核模式雖然可以快速判斷處方的合理性，但是產(chǎn)生的“假陰性”或“假陽(yáng)性”結(jié)果需要藥師通過事中、事后審核去發(fā)現(xiàn)，并且藥師需與臨床進(jìn)行有效地溝通，再對(duì)規(guī)則進(jìn)行持續(xù)性優(yōu)化，從而攔截不合理處方，促進(jìn)合理用藥[6]。經(jīng)過一系列舉措，形成完整的審核閉環(huán)管理模式，見圖1。通過這種不斷循環(huán)優(yōu)化的改進(jìn)模式，我院正在不斷完善以藥品為基石，以不斷更新的循證證據(jù)作引導(dǎo)，結(jié)合臨床實(shí)際情況與本院醫(yī)療教學(xué)特色，體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)于臨床，展現(xiàn)藥師價(jià)值的信息化實(shí)踐系統(tǒng)。

圖1 處方前置審核閉環(huán)管理模式