李 冉， 劉建剛

(曲阜師范大學，山東 曲阜 273165)

帕金森病(parkinson disease，PD)是一種常見的神經(jīng)退行性疾病，主要臨床表現(xiàn)為靜息性震顫、運動遲緩、姿勢平衡障礙和肌僵直[1]等，嚴重地影響了人們的日常活動和生活質(zhì)量。在全世界范圍內(nèi)，PD的患病率在普通人群中為0.3%，在60～65歲及以上的人群中為1%～2%[2]。在中國，65歲以上的人們約有1.7%正遭受帕金森病的折磨[3]。當前，PD的發(fā)病原因仍未確定，其可能與遺傳、環(huán)境和毒性變化等因素密切相關[4]。

在中國帕金森病治療指南(第三版)[5]中，推薦了運動療法以改善與延緩PD患者身體癥狀。作為中華民族固有的傳統(tǒng)運動，受到了人們的熱烈追捧，如太極拳[6]、易筋經(jīng)[7]、五禽戲[8]、六字訣[9]、八段錦[10]等等，對人體的生理與心理表現(xiàn)出了有益的影響。有研究發(fā)現(xiàn)，太極拳能夠提升PD患者的平衡與運動能力，以及減少跌倒[11]。八段錦能夠改善PD患者步行能力與睡眠質(zhì)量[12]，中國傳統(tǒng)運動對PD患者表現(xiàn)出了積極的影響。當前，已有學者探討了中國傳統(tǒng)運動對2型糖尿病[13]、病腦卒中[14]、心血管疾病[15]影響的meta分析，而對PD患者運動功能影響的meta分析還未有，本研究旨在系統(tǒng)地評價中國傳統(tǒng)運動對PD患者運動功能的影響，為進一步研究與應用提供參考。

1 資料與方法

本研究采用系統(tǒng)評價與薈萃分析的首選報告項目(PRISMA)，嚴格遵循PRISMA對RCT研究的系統(tǒng)評價指南[16]。

1.1 文獻納入標準

①研究對象為Hoehn-Yahr分級量表I-III評分的原發(fā)性帕金森病患者；②干預方式為中國傳統(tǒng)運動(太極拳、健身氣功)；③比較內(nèi)容為中國傳統(tǒng)運動VS常規(guī)治療；④結局指標為運動功能、平衡能力、步行能力，其中至少報告一項指標；⑤實驗設計為關于中國傳統(tǒng)運動對帕金森患者運動功能影響的中英文隨機對照研究(RCT)。

1.2 文獻排除標準

①非原發(fā)性帕金森患者，如帕金森疊加綜合癥、繼發(fā)性帕金森綜合癥患者；②干預方式無詳細介紹或混合其他運動方式；③無可用的結局指標；④測量前后的數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)化成平均值與標準差。

1.3 文獻檢索策略

本研究系統(tǒng)地檢索了PubMed、Embase、EBSCOhost、Web of Science、CNKI等5家數(shù)據(jù)庫，收集了中國傳統(tǒng)運動對帕金森患者影響的RCT。檢索時間為各個數(shù)據(jù)庫最早可用記錄之日至2020年1月，根據(jù)各個數(shù)據(jù)庫的檢索方式制定相應的檢索策略，通常采用主題詞加自由詞的檢索方式，中文檢索詞包括太極拳、健身氣功、易筋經(jīng)、五禽戲、六字訣、八段錦、帕金森、帕金森病等；英文檢索詞有mind-body exercise,Tai Chi,Qigong,Yijinjing,Wuqinxi,Liujijue,Baduanjin,Parkinson’s disease,randomized controlled trial等。同時，還通過檢索論文中的參考文獻進行引文追蹤，以及閱讀相關meta分析的文獻，以期對文章進行全面的搜集。

1.4 數(shù)據(jù)提取

1.5 統(tǒng)計學分析

本研究采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析，通過森林圖來反映匯總結果的異質(zhì)性、效應量與統(tǒng)計學結果。本研究meta分析數(shù)據(jù)類型采用連續(xù)性變量模型，測量單位相同時，效應尺度采用加權均數(shù)差(Mean Difference，MD)；反之，采用標準化均數(shù)差(Std.Mean Difference，SMD)，以及使用95%置信區(qū)間(CI)進行區(qū)間計算。效應量的評價采用Cohen J[18]提出的，當效應量小于0.2為小效應，介于0.2至0.8之間為中等效應，大于0.8為大效應。通過Chi2和I2統(tǒng)計量來確定異質(zhì)性，Chi2檢驗的水平設置為P=0.1，當P<0.1，I2≥50%時，使用隨機效應模型進行分析；當P≥0.1，I2<50%則使用固定效應模型。雙尾檢驗P值≤0.05表明合并結果具有統(tǒng)計學意義。當異質(zhì)性存在時，應謹慎地評價合并結果。

1.6 文獻質(zhì)量評價

本研究采用Cochrane偏移分析評估工具[19]對納入的文獻進行方法學質(zhì)量評價，該評價工具包括7個條目：隨機序列生成、分配的隱藏、雙盲、研究結局盲法評價、結果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結果以及其他偏移等7個條目，對納入文獻的質(zhì)量給予每個條目“低風險”“不確定”或“高風險”的評價。當在統(tǒng)計過程中，6個條目及以上達到“低風險”為高質(zhì)量文獻；4～5條達到“低風險”為中等質(zhì)量文獻；3條及以下達到“低風險”為低質(zhì)量文獻。

2 結果

2.1 文獻納入流程與結果

通過檢索各數(shù)據(jù)庫共獲得248篇文獻，其中PubMed 51篇，Embase 4篇，EBSCOhost 60篇，Web of Science 85篇，CNKI 48篇，剔除重復文獻30篇。閱讀標題與摘要排除188篇，下載與閱讀全文排除19篇，最終納入11篇文獻，中文7篇，英文4篇(具體見篩選流程圖1)。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征

本研究最終納入11篇文獻，共726名研究對象，平均年齡在56～71歲之間 ，研究發(fā)表年份在2013～2019年之間，平均病程在1～10年之間(該3篇文獻無詳細報告[23，26，30])，Hoehn-Yahr量表評分在I-III之間。所納入文獻的實驗組為中國傳統(tǒng)運動或聯(lián)合常規(guī)治療，中國傳統(tǒng)運動包括太極拳(楊氏、陳氏、24式)與健身氣功(八段錦)，對照組為常規(guī)治療(有2篇文獻無詳細報告[20-21])。干預時間范圍在40～60 min，干預頻率在3～7次，干預周期范圍在8～52周之間，在納入的文獻中，沒有報道不良事件的發(fā)生(具體見表1)。

表1 納入文獻的特征表

2.3 納入文獻的質(zhì)量評價

通過對納入文獻的客觀評價(圖2)，有11篇研究均做到了隨機序列生成[20-30]，無文獻做到分配隱藏，1篇研究做到對研究者與實驗者施盲[20]，4篇文獻對研究結局實施盲法評價[20-22，30]，11篇研究均具有完整的結果數(shù)據(jù)[20-30]，11篇文獻均無報告偏倚[20-30]，5篇文獻無其他偏移[20-22，25-26]。經(jīng)過統(tǒng)計，共有1篇高質(zhì)量文獻[20]，5篇中等質(zhì)量文獻[21-22，25-26，30]，5篇低質(zhì)量文獻[23-24，27-29]。圖2中“+”為達標、“-”為未達標、“？”為不清楚。

圖2 納入文獻的質(zhì)量評估示意圖

2.4 meta分析結果

2.4.1 中國傳統(tǒng)運動對PD患者運動功能的影響

在納入的12篇文獻中，有8篇研究[20-24，28-30]對PD患者的運動功能進行了評定，采用帕金森病統(tǒng)一評定量表第三部分(UPDRS|||)，研究對象共計523人(實驗組268人，對照組255人)。如森林圖(圖3)所示，多個研究具有一定的同質(zhì)性(P=0.1，I2=42%)，使用固定效應模型進行分析，結果顯示：合并效應量MD=-1.29，95%置信區(qū)間為 [-2.18，-0.40]，合并效應量為大效應，中國傳統(tǒng)運動對改善PD患者運動功能具有顯著作用，合并統(tǒng)計量具有統(tǒng)計學意義(P=0.005)。

圖3 中國傳統(tǒng)運動對PD患者運動功能影響的森林圖

2.4.2 中國傳統(tǒng)運動對PD患者平衡功能的影響

在納入的12篇文獻中，有8篇研究[22-28,30]對PD患者的平衡能力進行了評定，使用Berg平衡量表，研究對象共計600人(實驗組301人，對照組299人)。如森林圖(圖4)所示，多個研究具有同質(zhì)性(P=0.91，I2=0%)，使用固定效應模型進行分析，結果顯示：合并效應量MD=0.99，95%置信區(qū)間為 [0.19，1.78]，合并效應量為大效應，中國傳統(tǒng)運動對提高PD患者平衡能力具有顯著作用，合并統(tǒng)計量具有統(tǒng)計學意義(P=0.02)。

圖4 中國傳統(tǒng)運動對PD患者平衡能力影響的森林圖

2.4.3 中國傳統(tǒng)運動對PD患者步行能力的影響

在納入的12篇文獻中，有4篇研究[20，25，27，29]對PD患者的步長進行測量，研究對象共計246人(實驗組128人，對照組118人)。如森林圖(圖5)所示，多個研究結果具有高度異質(zhì)性(P<0.00001，I2=90%)，使用隨機效應模型進行分析，結果顯示：合并效應量MD=7.84，95%置信區(qū)間為 [-0.68，16.37]，合并統(tǒng)計量沒有統(tǒng)計學意義(P=0.07)。

圖5 中國傳統(tǒng)運動對PD患者步長影響的森林圖

在納入的12篇文獻中，有5篇研究[20，23，25，27，29]對PD患者的步速進行測量，研究對象共計314人(實驗組163人，對照組151人)。如森林圖(圖6)所示，多個研究具有同質(zhì)性(P=0.13，I2=43%)，使用固定效應模型進行分析，結果顯示：合并效應量MD=0.06，95%置信區(qū)間為 [0.02，0.11]，合并效應量為小效應，中國傳統(tǒng)運動對提高PD患者步速具有積極的影響，合并統(tǒng)計量具有統(tǒng)計學意義(P=0.004)。

圖6 中國傳統(tǒng)運動對PD患者步速影響的森林圖

3 討論

當前，對帕金森病的治療強調(diào)“早診斷、早治療”方式，但藥物與手術治療對帕金森病并不能根治且產(chǎn)生一定的經(jīng)濟負擔，作為中華民族優(yōu)秀的傳統(tǒng)運動，是PD患者進行運動治療的選擇之一。同時，太極拳也被納入了中國帕金森病治療指南(第三版)作為運動療法。中國傳統(tǒng)運動具有悠久的歷史文化，據(jù)文獻記載健身氣功(五禽戲)最早可以追溯到三國時期名醫(yī)華佗的“五禽之戲”[31]，太極拳(陳氏)是由1600年生人陳王廷所創(chuàng)，距今已有幾千年與幾百年的歷史，經(jīng)過了數(shù)代人的創(chuàng)造與創(chuàng)新，形成了具有民族色彩、調(diào)理身心、延年益壽的傳統(tǒng)運動，深受中國乃至世界人民的喜愛。經(jīng)過本研究的meta分析，中國傳統(tǒng)運動對PD患者運動功能表現(xiàn)出了積極的影響。

帕金森病統(tǒng)一評分量表(Unified Parkinson’s Disease Rating Scale，UPDRS)作為國際公認的對PD患者評分量表，該量表具有較高的信效度，因此成為測量PD患者癥狀與體征的金標準[32]。在UPDRS|||中有14個評分項目，包含上下肢運動、起立、步態(tài)、姿勢穩(wěn)定性等項目，每個項目有5個選項(選項附帶評分)，評分由0至4，“0”為正常，評分增大代表癥狀越嚴重。在本研究中，8篇研究UPDRS|||指標匯總的結果顯示，該效應量(MD=-1.29)達到大效應的影響，顯著降低了1.29分，表明中國傳統(tǒng)運動對PD患者運動功能具有顯著影響。該匯總結果納入了6篇太極拳文獻、2篇健身氣功文獻，太極拳動作舒緩、行云流水、虛實相間、形神俱備，健身氣功柔和緩慢、抻筋拔骨，注重“三調(diào)”的練習，這兩者注重軀干與四肢的配合，正好符合PD患者的身體狀況與運動內(nèi)容。有研究表明，太極拳多以對角螺旋動作為主，可以改善中樞神經(jīng)的覺醒度，提高運動的控制能力[33]，從而增加身體各項的運動能力。

姿勢平衡障礙是PD患者臨床表現(xiàn)之一，常在體位變化時發(fā)生跌倒[5]，逐漸地降低PD患者對身體活動的信心。Berg平衡量表能夠很好地反映受試者的平衡能力，其最高評分為56分，最低0分，在41～56分之間表示具有良好的平衡能力。在8篇單項RCT研究中，其后測BBS評分在42～50分之間，表明了中國傳統(tǒng)運動對PD患者平衡能力有積極的影響。本研究meta分析結果顯示，效應量(MD=0.99)達到大效應的影響，提高了0.99評分，合并結果具有統(tǒng)計學意義，表明了中國傳統(tǒng)運動對改善PD患者平衡能力具有顯著作用(P=0.02)。有研究認為[11]，PD患者平衡能力的提高與太極拳注重身體重心轉(zhuǎn)移和踝關節(jié)擺動有關。太極拳下肢動作多以屈髖與屈膝為多，身體重心在左右腳以及中線之間進行轉(zhuǎn)換，不斷改變身體支撐的基礎。同時，在動作轉(zhuǎn)化過程中，踝關節(jié)要配以向內(nèi)與向外擺動，以及前進和后撤，加強了背屈和足底屈曲，從而改善了PD患者的姿勢控制與平衡能力。此外，通過健身氣功(八段錦)的練習，可以加強皮層—腦橋—小腦的神經(jīng)回路調(diào)節(jié)機制，從而使人體的精細運動更為準確，提高老年人的平衡能力[30]。

中國傳統(tǒng)運動對提高PD患者步速也表現(xiàn)出積極的影響，在納入的5篇文獻中，本meta分析匯總結果顯示，步速提升了0.06 m/s，表明中國傳統(tǒng)運動對提高PD患者步速有積極的作用。在其他的RCT研究中，發(fā)現(xiàn)PD患者經(jīng)過6個月的健身氣功(八段錦)干預后，步行速度從0.87 m/s增加到0.98 m/s，變化了12.64%[12]，進一步驗證了中國傳統(tǒng)運動的有效性。有研究表明，通過太極拳的練習，提高了PD患者的下肢肌肉力量[11]，以及伸、屈肌的協(xié)調(diào)性，可以增強步行速度[27]。此外，一些PD患者頸背部會出現(xiàn)屈曲前傾現(xiàn)象，通過太極拳的練習可以重塑頸部力學特征，使軀干保持直立，促使PD患者保持正確的步態(tài)姿勢，從而改善行走能力[25]。但對PD患者步長的匯總結果無統(tǒng)計學意義，這可能與該文獻[20]相關，該研究實驗結果發(fā)現(xiàn)太極拳對PD患者步長的影響無差異，筆者認為該研究納入的樣本量較小(實驗組15人)會導致實驗結果的偶然性，還需大樣本量的實驗進行探討。

本研究的局限性。①納入的文獻較少。本研究僅搜集了中、英文發(fā)表的文獻，部分結局指標僅有4篇，在一定程度上影響匯總結果的穩(wěn)健性。也無法對干預頻率與周期進行亞組分析，沒有形成具有指導建議的練習頻率與周期。②方法學質(zhì)量偏低。沒有文獻做到分配隱藏、僅有1篇文獻對研究者和受試者施盲，導致納入的文獻質(zhì)量較低，影響人們對結果的可信度。③干預周期與頻率不一。本研究納入的干預周期最短為8周、最長為52周，干預頻率每周在3～7次之間，較大的差異也會影響分析結果。④本研究納入文獻的實驗對象以亞洲人群居多，不知對其他地區(qū)的人群是否有同等效果。

4 結論

運動已成為延緩與改善帕金森病的重要組成內(nèi)容，本研究meta分析顯示，中國傳統(tǒng)運動與常規(guī)治療組相比，能夠改善PD患者的運動功能、提高平衡能力與步行速度，但對步行長度無統(tǒng)計學意義，還需在以后的研究中，納入大樣本量、方法學高質(zhì)量的文獻加以驗證。