楊欣欣，陳長英

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 a.急診門診；b.院辦，河南 鄭州 450000)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)現(xiàn)已廣泛用于ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)的臨床治療中，可增加心肌供血，減輕心臟負荷，延長患者生命周期[1]。圍手術(shù)期及術(shù)后的護理是確保手術(shù)療效、促進患者術(shù)后康復的必要舉措。常規(guī)的臨床心內(nèi)科護理對保證患者生命安全、減少出院后疾病的復發(fā)具有一定效果，但在實際執(zhí)行過程中，因疾病的影響以及可能存在的醫(yī)療服務碎片化的問題，多數(shù)患者術(shù)前、術(shù)后負性情緒重，術(shù)后自我管理能力較差，導致術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率升高，預后不佳[2]。無縫隙護理管理以整體護理觀念為存在載體，發(fā)掘護理工作中存在的縫隙，注重對患者進行全方位、多領(lǐng)域的護理，可使患者在整個治療康復過程期間接受更為連貫、完整、細致的護理服務[3]。鑒于此，本研究旨在探討無縫隙護理管理在STEMI患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為前瞻性研究，將2019年7月至2021年6月鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的80例急性STEMI患者納入此研究，患者簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法分為兩組，各40例。對照組：年齡46～75歲，平均(59.78±6.85)歲；男32例，女8例；發(fā)病至就診時間0.5～3 h，平均(1.83±0.95)h；就診方式自行來院13例，外院轉(zhuǎn)入8例，急診120救護19例。觀察組：年齡44～74歲，平均(59.64±6.77)歲；男35例，女5例；發(fā)病至就診時間0.5～3.5 h，平均(2.04±0.98)h；就診方式自行來院11例，外院轉(zhuǎn)入7例，急診120救護22例。兩組一般資料比較，具有可對比性(P>0.05)。

1.2 選取標準(1)納入標準：①因急性胸痛入院，并接受PCI治療；②急性STEMI診斷標準和PCI術(shù)指征參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[4]；③肝、腎功能正常。(2)排除標準：①病情不穩(wěn)定，如發(fā)生心跳驟停、心源性休克等；②合并惡性腫瘤；③精神異常；④合并血液系統(tǒng)疾病或自身免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 干預方法

1.3.1對照組 接受常規(guī)護理，包括術(shù)前積極與患者及其家屬進行交流，緩解患者術(shù)前負性情緒，術(shù)后患者手術(shù)側(cè)肢體制動12 h，臥床休息48 h，接著由護理人員幫助患者進行被動四肢屈伸運動，每次15 min，每日2次；于術(shù)后3 d，指導患者開展床旁活動，每次15 min，每日2次，可依據(jù)患者恢復程度逐漸增加活動量，至患者出院。出院前醫(yī)生叮囑患者及時返院復查，規(guī)律用藥及飲食，出院后開展1周1次的電話隨訪，督促患者堅持康復訓練。護理持續(xù)至術(shù)后第2個月。

1.3.2觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，對觀察組加無縫隙護理管理。(1)建立無縫隙護理管理小組，包括 1名主治醫(yī)生、1名急診科護士長、2名心臟康復護士、10名?？谱o士，小組成員均通過無縫隙護理管理系統(tǒng)培訓。(2)術(shù)前訪視及心理護理。由護理小組對患者自身情況進行全面評估，包括日常生活習慣、運動耐量、疾病相關(guān)認知水平、有無疼痛和呼吸困難等，建立患者個人檔案，確定其康復需求，制定個體化、階段化的心臟康復訓練，包括床上運動、床邊站立、呼吸訓練、上下樓梯等。同時開展心理護理，積極與患者建立良好的護患關(guān)系，傾聽患者內(nèi)心訴求及疑慮并做詳細解答，向患者講解本院成功案例，增強患者治療成功自信心。(3)術(shù)中護理。協(xié)助患者取正確體位，同時護理人員撫摸、輕拍患者肢體穩(wěn)定患者當前情緒，囑患者遵醫(yī)囑接受相應處理；手術(shù)過程中重點監(jiān)測患者導管定位時、造影時、球囊擴張時心電圖及血壓的變化，發(fā)現(xiàn)影響手術(shù)療效的預兆事件時，當即告知主治醫(yī)師并做處理。(4)術(shù)后護理。手術(shù)完成后立即告知患者手術(shù)成功消息，穩(wěn)定患者自身情緒。護理小組依據(jù)手術(shù)結(jié)果和患者術(shù)前自身情況對患者預開展的護理措施實時調(diào)整；將患者轉(zhuǎn)送至病房后，在要求患者不出現(xiàn)腹脹的前提下多飲食飲水以便于對比劑排出機體，同時做好術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理，密切監(jiān)測患者生命體征、尿量、精神狀態(tài)，保持患者切口清潔和干燥。并觀察患者有無出現(xiàn)切口疼痛加重、發(fā)熱、紅腫等不良反應，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生并給予對癥處理。術(shù)后每日上午9：00，積極對患者開展疾病健康教育，同時根據(jù)個人檔案信息對其開展系統(tǒng)化的健康教育。后在心臟康復護士一對一運動指導下，患者根據(jù)康復方案積極完成康復訓練，護理人員對患者訓練前、中、后進行評估，使患者訓練度適度、適量，其間密切監(jiān)測患者生命體征，當患者出現(xiàn)不良事件征兆時，立即停止訓練并告知?？漆t(yī)生進行處理，同時每日填寫訓練記錄單，正常交接班。(5)院外隨訪。建立STEMI患者疾病健康知識教育微信群，接受患者咨詢和求助，并定期推送疾病相關(guān)飲食用藥及康復訓練、日常管理的文章、視頻。將康復日記卡和訓練知識手冊發(fā)放給患者及其家屬，每周對患者進行1次隨訪，包括戒煙酒、減重、運動等，記錄患者的目標達成情況，并反饋，對其完成的情況進行肯定和鼓勵。當患者病情穩(wěn)定后，可適當增加行走速度與距離或嘗試快走到緩步慢跑。期間要求患者家屬全程陪同，出現(xiàn)意外情況需及時至醫(yī)院就醫(yī)。持續(xù)護理至術(shù)后2個月。

1.4 觀察指標(1)自我管理能力：于護理前、后采用自我管理能力量表[5]評估兩組自我管理能力水平，Cronbach’sα為0.859，量表共26個條目，每條0～2分，內(nèi)容含主觀投入、多樣性、多功能化、自我效能感和積極心態(tài)5個維度，總分范圍0～52分，分值越高表明自我管理能力越好。(2)心理狀態(tài)：于護理前、后，采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)[6]評估兩組焦慮抑郁狀態(tài)，Cronbach’sα為0.786，量表共14個條目，采用4級評分(0～3分)，包括焦慮評定(7個條目)、抑郁評定(7個條目)，總分范圍0～42分，得分越高表明負性情緒越重。(3)術(shù)后不良心血管事件：統(tǒng)計兩組護理期間術(shù)后不良心血管事件發(fā)生情況，包括心律失常、心力衰竭、心源性休克。(4)希望水平：于護理前、后，采用Herth希望量表(Herth hope inventory，HHI)[7]評估兩組希望水平，量表共12個條目，采用Likert 4級評分法(1～4分)，包括與別人保持親密關(guān)系、積極采取行動、對未來的積極態(tài)度3個維度，總分范圍12～48分，得分越高提示當前希望水平越好。

2 結(jié)果

2.1 自我管理能力護理前，兩組自我管理能力總評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理后兩組評分均較升高，且與對照組比較，觀察組評分高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者自我管理能力總評分比較分)

2.2 焦慮及抑郁程度護理前，兩組HADS總評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后2個月，兩組HADS總評分均降低，且與對照組比較，觀察組總評分低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者HADS總評分比較分)

2.3 術(shù)后不良心血管事件發(fā)生情況護理期間，與對照組比較，觀察組術(shù)后不良心血管事件總發(fā)生率低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后不良心血管事件發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 希望水平護理前，兩組HHI各維度評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后2個月，兩組HHI各維度評分均提高，觀察組各維度評分較對照組高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組HHI各維度評分比較分)

3 討論

PCI是臨床治療STEMI患者的重要手段，對開通梗死血管、恢復心肌灌注、延長患者生存時間十分必要。相關(guān)研究表明，急診PCI術(shù)雖然可在較短的時間擴張患者冠脈，解除冠脈狹窄，但因患者個體差異，仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)心血管不良事件，預后不佳[8]。因此，仍需輔以有效的護理措施和康復訓練來促進患者術(shù)后恢復。無縫隙護理管理是一種將連續(xù)性、完整性理念融入護理措施中的優(yōu)質(zhì)護理，其護理措施以患者為中心，實現(xiàn)以人為本，具有細致、全面、科學等優(yōu)勢，現(xiàn)已廣泛用于多種急性病的護理干預中[9]。故考慮將其用于急性STEMI患者中以增強護理效果。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，護理后觀察組自我管理能力量表總評分高，HADS總評分低，表明將無縫隙護理管理應用于STEMI中，可提高患者術(shù)后自我管理能力，緩解其負性情緒。分析其原因在于，無縫隙護理管理工作開展前十分注重對患者個體信息的收集，這可為制定合理精確的針對性康復計劃提供有力支撐；后通過采取一系列方式進行STEMI知識宣教和正念治療，并定期家訪和開展線上教育持續(xù)加深患者對出院前的健康宣教內(nèi)容的理解，督促患者及其家屬確?；颊叱掷m(xù)進行科學的康復訓練、執(zhí)行良好的生活作息、能快速增強患者對STEMI相關(guān)知識的掌握度，繼而能有效改善其心理狀態(tài)，增強自我管理能力[10]。

本研究結(jié)果還顯示，護理期間觀察組術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率低于對照組，術(shù)后2個月時，觀察組HHI各維度評分均高于對照組，表明對急性STEMI患者實施無縫隙護理管理可減少術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生，提高患者希望水平。分析其原因在于，通過建立無縫隙救護小組對STEMI患者生理、心理、社會關(guān)系、心臟功能開展科學的病情評估及護理診斷，外加記錄、明確了解患者術(shù)中情況，無縫隙護理管理有助于醫(yī)護人員提前發(fā)現(xiàn)STEMI患者術(shù)后現(xiàn)存或潛在的康復問題，利于早期預測術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，從而及時干預，以降低并發(fā)癥發(fā)生風險[11]。后由心臟康復護士根據(jù)患者個體化反應調(diào)整運動量和進度，循序漸進，嚴格把控開始和中止活動的指征，可有效保證康復訓練效果，增加心肌收縮力，促進心功能和運動耐力的恢復。同時，該無縫隙護理管理注重醫(yī)、護、患及家屬的共同努力，患者在出院后仍可獲得較好質(zhì)量的居家自我康復訓練，繼而有效改善患者生理功能、精神狀態(tài)，增強其治療及康復信心，促進其生活自理能力的恢復，從而提高患者希望水平[12]。

綜上所述，將無縫隙護理管理應用于STEMI中，可提高患者術(shù)后自我管理能力，緩解其負性情緒，減少術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生，提高患者希望水平。