卓鋒寧，高新

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院 耳鼻喉科，河南 駐馬店 463000)

神經(jīng)性耳鳴(neurological tinnitus，NT)是耳鼻喉科常見(jiàn)疾病之一，患者在無(wú)聲音、無(wú)電刺激的環(huán)境下，主觀感受到耳內(nèi)鳴響，常伴隨聽(tīng)力下降、眩暈等癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活、學(xué)習(xí)和工作[1]。NT患者對(duì)外界感知能力下降，易出現(xiàn)失眠，產(chǎn)生焦慮、煩躁、抑郁等負(fù)性情緒，而不良情緒狀態(tài)又會(huì)加重NT病情，形成惡性循環(huán)，需要及時(shí)加以干預(yù)[2]。常規(guī)心理護(hù)理干預(yù)多采用說(shuō)教的方式對(duì)患者進(jìn)行開(kāi)解和疏導(dǎo)，難以充分調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，干預(yù)效果較為局限[3]。敘事護(hù)理通過(guò)文學(xué)敘事的方式引導(dǎo)患者傾訴自身心聲，護(hù)理人員從旁傾聽(tīng)并感受患者所講述的故事，引導(dǎo)患者產(chǎn)生積極思考，激發(fā)自身潛能[4]。本研究通過(guò)對(duì)86例NT患者進(jìn)行分析，旨在探討敘事護(hù)理對(duì)醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式、疾病不確定感、睡眠質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年11月至2022年2月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院收治的NT86例患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分成干預(yù)組(43例)和對(duì)照組(43例)。干預(yù)組男22例，女21例；年齡43～78(63.26±6.33)歲；受教育程度初中及以下、高中或中專、大專及以上分別為12例、17例、14例；病程3～15(8.17±2.05)個(gè)月。對(duì)照組男23例，女20例；年齡46～78(63.35±6.39)歲；受教育程度初中及以下、高中或中專、大專及以上分別為13例、18例、12例；病程2～17(8.28±2.11)個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程、受教育程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)(第2版)》[5]中關(guān)于NT的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②神志清醒，語(yǔ)言及認(rèn)知正常；③依從性良好，可配合完成相關(guān)量表評(píng)估；④患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①器質(zhì)性病變、腫瘤等原因?qū)е碌亩Q；②合并重要器官功能障礙、嚴(yán)重原發(fā)性疾??；③合并精神疾??；④既往有酗酒史、藥物依賴史；⑤無(wú)法正確理解量表內(nèi)容。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1基礎(chǔ)護(hù)理 護(hù)理工作者為患者營(yíng)造干凈舒適的病房環(huán)境，合理安排人員探視，使患者得到充分休息；指導(dǎo)患者保持健康生活習(xí)慣、嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥；分別于患者入院后、出院前給予健康宣教，講解NT相關(guān)知識(shí)、自我護(hù)理知識(shí)。

1.3.2對(duì)照組 接受常規(guī)心理護(hù)理，關(guān)注患者情緒變化，適時(shí)給予心理疏導(dǎo)；針對(duì)患者出現(xiàn)的焦慮、恐懼等負(fù)性情緒進(jìn)行耐心開(kāi)導(dǎo)、溝通。

1.3.3干預(yù)組 接受敘事護(hù)理干預(yù)。(1)準(zhǔn)備工作：選擇安靜、舒適、私密性良好的場(chǎng)所作為干預(yù)地點(diǎn)，如心理咨詢室、會(huì)議室等；由護(hù)士長(zhǎng)1名、?？谱o(hù)士3名構(gòu)成敘事護(hù)理小組，對(duì)組員進(jìn)行專業(yè)化敘事培訓(xùn)，提高每位小組成員的敘事護(hù)理技巧、傾聽(tīng)和溝通能力，選擇其中1名護(hù)士作為敘事護(hù)理員，負(fù)責(zé)與患者一對(duì)一交流，其余成員在敘事交流結(jié)束后，根據(jù)敘事護(hù)理員記錄的內(nèi)容理解、討論并反思患者的敘事故事；每周進(jìn)行3次敘事護(hù)理，共進(jìn)行3次，每次30～45 min。(2)建立信任關(guān)系：患者入院后，帶領(lǐng)其熟悉醫(yī)院環(huán)境和規(guī)章制度，減輕患者內(nèi)心的陌生感、焦慮感，使其盡快適應(yīng)新環(huán)境；收集并了解患者的家庭背景、性格特點(diǎn)、情緒狀態(tài)、受教育程度等信息，選擇合適的溝通交流方式，積極主動(dòng)地與患者交流，引導(dǎo)患者傾訴自身煩惱和真實(shí)感受，鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心期望；向患者講解敘事護(hù)理的理念、內(nèi)容、優(yōu)勢(shì)，得到患者的理解和支持，避免其在干預(yù)過(guò)程中出現(xiàn)抵觸情緒。(3)故事敘說(shuō)：幫助患者收集敘事素材，使其充分挖掘自身潛能，篩選適宜的敘事內(nèi)容；耐心傾聽(tīng)患者對(duì)自身疾病故事的敘說(shuō)，護(hù)理人員在傾聽(tīng)時(shí)保持共情態(tài)度，將自己置身于患者所處的情景之中，做到換位思考；適當(dāng)給予患者回饋和反應(yīng)，不使用主觀意見(jiàn)評(píng)判患者是非，使患者感到自己被尊重、被理解。(4)理解與反思：針對(duì)患者所講述故事雜亂、片段式等情況，護(hù)理人員在傾聽(tīng)時(shí)正確應(yīng)用敘事護(hù)理技巧，解構(gòu)患者所講故事中的敘事要素，識(shí)別敘事故事中的深層含義，并反思以往做出的不當(dāng)護(hù)理對(duì)策，總結(jié)當(dāng)前護(hù)理工作存在的問(wèn)題。(5)外化并解構(gòu)問(wèn)題：引導(dǎo)患者將造成煩惱的問(wèn)題逐漸外化，如對(duì)疾病和煩惱進(jìn)行擬人化命名、比喻等，如“耳朵里總是有個(gè)不聽(tīng)話的蟲(chóng)子在叫”，使患者將自身與煩惱分離開(kāi)來(lái)，成為獨(dú)立個(gè)體存在；指導(dǎo)患者以旁觀者的視角看待不良心理造成的影響，探究負(fù)性情緒的來(lái)源和發(fā)展，分析其對(duì)自身和家庭、社會(huì)帶來(lái)的危害，擴(kuò)寬審視問(wèn)題的視角。(6)探尋例外：引導(dǎo)患者尋找被自己忽略的例外事件和閃光點(diǎn)，回憶過(guò)去生活經(jīng)歷中遇到的相似問(wèn)題，思考自己以前是如何克服、解決問(wèn)題的，從中探尋并放大積極意義，認(rèn)可自身潛能，激發(fā)積極力量，增強(qiáng)康復(fù)信心。(7)外部見(jiàn)證人：在征求患者同意的情況下，適當(dāng)邀請(qǐng)患者家屬、重要朋友等，使其旁觀敘事過(guò)程，給予患者心理支持和鼓勵(lì)，但外部見(jiàn)證人并非必需，結(jié)合患者實(shí)際情況選擇是否邀請(qǐng)。

1.4 觀察指標(biāo)(1)醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式：干預(yù)前、干預(yù) 1周后采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷(medical coping modes questionnaire，MCMQ)[6]評(píng)估，包括面對(duì)(8～32分)、回避(7～28分)、屈服(5～20分)3個(gè)部分，得分越高，則患者越傾向于選擇此種應(yīng)對(duì)方式。(2)疾病不確定感：干預(yù)前、干預(yù)1周后采用疾病不確定感成人量表(mishel uncertainty in illness scale-adult，MUIS-A)[7]評(píng)估，包括32個(gè)條目，每條目均采用1～5分計(jì)分法，1分為非常不同意，2分為不同意，3分為不清楚，4分為同意，5分為非常同意，總分32～160分，得分越高，則患者疾病不確定感越強(qiáng)烈。(3)睡眠質(zhì)量：干預(yù)前、干預(yù)1周后采用阿森斯失眠量表(Athens insomnia scale，AIS)[8]評(píng)估，共包括8個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目得分0～3分，總分0～24分，得分越高，則患者睡眠質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式兩組干預(yù)前MCMQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組干預(yù)后面對(duì)評(píng)分提高，回避、屈服評(píng)分降低(P<0.05)；且干預(yù)組面對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組，回避、屈服評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式比較分)

2.2 疾病不確定感兩組干預(yù)前MUIS-A評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組干預(yù)后MUIS-A評(píng)分降低，且干預(yù)組評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組MUIS-A評(píng)分比較分)

2.3 睡眠質(zhì)量?jī)山M干預(yù)前AIS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組干預(yù)后AIS評(píng)分降低，且干預(yù)組評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組睡眠質(zhì)量比較分)

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)居民生活方式發(fā)生巨大改變，加之噪聲、心理壓力增大等因素影響，導(dǎo)致NT發(fā)病率逐漸升高，該病在老年群體中尤為多發(fā)，部分患者伴有不同程度的聽(tīng)力下降、頭痛、失眠等癥狀，生活質(zhì)量降低[9]。NT具有病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，患者自主神經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間處于亢奮狀態(tài)，可能導(dǎo)致多種精神或心理疾病，及時(shí)采取合理有效的干預(yù)措施，能夠在一定程度上調(diào)整患者情緒，改善焦慮狀況[10]。

常規(guī)心理護(hù)理措施較為單一，程序化的護(hù)理手段已經(jīng)無(wú)法滿足護(hù)理需求，患者心理困擾不能得到有效改善[11-12]。敘事護(hù)理可結(jié)合護(hù)理工作與人文關(guān)懷，患者可通過(guò)講故事的方式敘述自身疾苦境遇，再由擁有敘事護(hù)理能力的護(hù)理人員從旁傾聽(tīng)、見(jiàn)證，理解患者內(nèi)心世界，為患者提供更加人性化的護(hù)理服務(wù)[13]。該護(hù)理模式尊重人的獨(dú)立性，可引導(dǎo)患者分離自身與問(wèn)題，將對(duì)患者造成困擾的問(wèn)題外化，重新認(rèn)可自己的內(nèi)在本質(zhì)，從客觀視角思考，提高對(duì)問(wèn)題的反省和解決能力[14]。此外，在患者成功解構(gòu)問(wèn)題后，引導(dǎo)其尋找敘事故事中的閃光點(diǎn)，能夠幫助了解自身的優(yōu)點(diǎn)和長(zhǎng)處，將消極敘事故事改寫(xiě)為積極正向的新故事，促使患者不斷成長(zhǎng)、改變，重新塑造自我認(rèn)同感[15]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組的面對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組，回避、屈服評(píng)分低于對(duì)照組。究其原因，敘事護(hù)理能夠幫助患者尋找自己生活中隱藏的積極部分，發(fā)現(xiàn)自身優(yōu)勢(shì)及長(zhǎng)處，增強(qiáng)自我認(rèn)同感，以激發(fā)患者潛能和主觀能動(dòng)性，使患者樹(shù)立堅(jiān)定的康復(fù)信念，以積極態(tài)度對(duì)抗疾病，采取面對(duì)問(wèn)題的應(yīng)對(duì)方式[16-17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組MUIS-A、AIS評(píng)分低于對(duì)照組。究其原因，敘事護(hù)理注重對(duì)患者的煩惱和困擾進(jìn)行解構(gòu)，避免患者以常規(guī)想法看待疾病，使其保持客觀視角，理性看待自身病情變化，提高患者對(duì)疾病的判斷和預(yù)測(cè)能力，減少疾病不確定感[18-19]。敘事護(hù)理能夠幫助患者合理疏導(dǎo)負(fù)性情緒，緩解自身心理壓力，使其學(xué)會(huì)尋找生活中的閃光點(diǎn)，獲取源源不斷的積極、樂(lè)觀能量，減輕焦慮，學(xué)會(huì)帶病生存，提高身心適應(yīng)能力，從而改善睡眠質(zhì)量[20-21]。

綜上所述，敘事護(hù)理可改善患者睡眠質(zhì)量，減輕NT患者的疾病不確定感，促使其選擇積極應(yīng)對(duì)方式，值得臨床推廣。