金玉麟，鄭明峰，陸榮國

(無錫市人民醫(yī)院 胸外科，江蘇 無錫 214023)

肺癌即原發(fā)性支氣管肺癌，以咳嗽、低熱、胸痛等癥狀為主。肺癌發(fā)病率較高，且病死率快速增長。肺癌患者主要以吸煙者、慢性肺疾病患者為主，其發(fā)病因素和吸煙、環(huán)境、職業(yè)暴露等密切相關。同時肺癌可發(fā)生直接擴散和血性轉(zhuǎn)移，淋巴道轉(zhuǎn)移侵入至機體其他組織，進而造成浸潤性肺癌[1]。目前，臨床上發(fā)現(xiàn)越來越多的直徑<2 cm的浸潤性肺癌，肺葉切除術和肺段切除術均是治療此病的有效手段，尤其是在胸腔鏡技術日益成熟的背景下，兩種手術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢。因此，胸腔鏡下肺葉切除術和肺段切除術廣泛應用于肺癌的治療中，兩種術式均能完整切除病變組織，有效保留正常的肺組織[2]。但對于直徑不足2 cm的浸潤性肺癌而言，上述2種手術是否能取得理想的效果，臨床還存在爭議。鑒于此，本文將100例直徑在2 cm以下的浸潤性肺癌患者納入研究，對比胸腔鏡下肺段切除術與肺葉切除術的臨床應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象本文研究對象為2016年2月至2020年2月于無錫市人民醫(yī)院就診并住院的100例浸潤性肺癌患者，所有患者腫瘤直徑均不足2 cm。采用隨機數(shù)表法分為兩組，即觀察組與對照組。患者或其家屬對本研究知情，簽署知情同意書。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：確診為肺癌，符合相關診斷標準[3]；具備手術適應證；臨床資料完整。(2)排除標準：合并其他惡性腫瘤；精神異常；既往接受化療；肺內(nèi)存在原發(fā)癌；無法配合研究工作；其他器官病變；妊娠期女性；哺乳期女性；凝血障礙；肺部其他疾病。

1.3 手術方法納入的全部患者手術體位均保持一致，兩組操作孔的選擇一致。術前進行氣管插管，選擇單腔或雙腔氣管插管。注意查明患側(cè)支氣管是否阻塞，在檢查肺部時確保能夠正常通氣，同時確認患者患側(cè)是否存在肺塌陷。確定無問題后，對患者進行麻醉，麻醉完成后，使患者保持健側(cè)臥位，枕頭墊在腋下，將術側(cè)上肢舉起，并將其固定住。在患者腋中線第7肋間做一手術切口，切口長度約為1.5 cm，在腋前線第3肋間做一切口，切口長度為3 cm，將其作為主操作孔，也是腹腔鏡的觀察孔。同時，在腋后線第8肋間做一手術切口，切口長度為1.5 cm，為副操作孔。對觀察組施行胸腔鏡下肺段切除術，根據(jù)患者肺結(jié)節(jié)具體情況，判斷患者是否適合應用肺段切除術。結(jié)節(jié)位置位于肺外周淺處，則實施楔形切除，做好冰凍切片病理檢查，檢查結(jié)果為惡性腫瘤后，實施肺段切除。肺葉間裂發(fā)育良好的患者，分離肺段動脈并結(jié)扎，再將其切斷，并將肺段支氣管進行深部分離。肺段支氣管切斷前，完成夾閉試驗，評估肺膨脹情況。膨脹緩慢的區(qū)域，即手術切除的區(qū)域，將肺段支氣管給予封閉、切除，同時給予分離、結(jié)扎，將肺段靜脈切斷，將預定肺段切除，對患者進行常規(guī)系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。遇到肺葉間裂發(fā)育不全的患者，充分暴露肺葉靜脈，沿肺葉將其靜脈分離，進行結(jié)扎操作，將肺段靜脈阻斷，逐步開展深處解剖，達到肺段支氣管，將肺段切除，達到肺段動脈，將肺段切除。在切除時，切緣應與腫瘤相隔至少2 cm，使切緣呈陰性，如有必要，可將臨近的肺段組織予以切除，最后實施常規(guī)系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。對對照組患者實施胸腔鏡下肺葉切除術，手術開始前，在CT下采用亞甲藍定位，根據(jù)定位情況開展楔形切除，送檢冰凍病理切片，惡性結(jié)果則開展肺葉切除，結(jié)扎肺葉靜脈，分離肺葉支氣管，暴露肺葉動脈及其分支，并開始分離，將近端給予結(jié)扎，使用超聲刀進行切除。最后，進行常規(guī)開展系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。

1.4 觀察指標(1)療效：患者實施手術后，肺功能明顯恢復正常，病灶清除率在90%以上，為顯效；患者實施手術后，肺功能有所改善，病灶清除率為50%～89%，為顯效；患者實施手術后，肺功能較術前未改善，病灶清除率不足50%，為無效[4]。將顯效與有效計入總有效。(2)手術相關指標：手術時間、術中出血量、拔管時間、住院時間、24 h引流量。(3)肺功能：手術前、手術后3個月采用肺功能檢測儀評價患者的肺功能，評估指標為用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)和第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)水平。(4)并發(fā)癥，包括呼吸衰竭、肺不張、肺部感染。(5)術后2 a，統(tǒng)計兩組復發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組年齡、性別、基礎疾病、腫瘤直徑等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 總有效率觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組總有效率比較

2.3 手術相關指標兩組24 h引流量、拔管時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與對照組相比，觀察組術中出血量更少，手術和住院時間更短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術相關指標比較

2.4 肺功能術前，兩組FVC、FEV1比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后，兩組患者FVC、FEV1水平降低，但觀察組FVC、FEV1水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組肺功能比較

2.5 并發(fā)癥與復發(fā)率患者術后呼吸衰竭6例，肺不張9例，肺部感染4例。觀察組與對照組并發(fā)癥總發(fā)生率相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組與對照組復發(fā)率相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率比較

3 討論

肺癌不僅具有較高的發(fā)病率，其病死率也呈逐年增加趨勢，位居惡性腫瘤之首。除了基因改變等生理因素，吸煙和環(huán)境因素是誘發(fā)肺癌的主因，吸煙者罹患肺癌的風險遠遠高于非吸煙者。早期肺癌臨床表現(xiàn)不突出，當患者產(chǎn)生咳嗽、胸痛、胸悶等不適時，提示肺癌已至晚期，晚期治療效果差，預后不佳。2010年，我國對非小細胞肺癌臨床實踐做出了如下規(guī)定，即患者既可開展肺段切除術治療，也可進行肺葉切除術，但兩種手術孰優(yōu)孰劣，學界尚存爭議[5]。直徑<2 cm的浸潤性肺癌屬于肺癌特殊的病理類型，包括浸潤性腺癌、浸潤性鱗癌等。手術是治療直徑<2 cm浸潤性肺癌的有效方法，肺段切除術基于肺葉切除與楔形切除的局限提出，該手術能夠徹底清掃淋巴結(jié)，同時將患者健康肺組織最大程度地保留下來，切緣的安全距離也較理想[6]，可作為直徑<2 cm浸潤性肺癌的首選治療方案。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，肺段切除術后局部復發(fā)率較低，其效果遠優(yōu)于楔形切除術及肺葉切除術[7]。

胸腔鏡技術起源于20世紀90年代，并廣泛應用于臨床。1993年，國內(nèi)首次報道胸腔鏡輔助小切口肺癌切除術取得成功，使得胸腔鏡技術在臨床上受到了廣泛推廣[8]。目前，胸腔鏡微創(chuàng)手術理念的接受度廣，腹腔鏡肺段切除術也備受矚目。在影像學技術不斷進步的背景下，尤其是高分辨CT的普及，肺部小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)的概率明顯提高，肺小結(jié)節(jié)手術也呈明顯增加趨勢，肺葉切除術雖是治療肺癌的黃金標準[9-10]，但其手術創(chuàng)傷大，不利于患者術后快速康復。肺段切除術旨在將肺段內(nèi)動靜脈、支氣管肺泡單位和淋巴結(jié)群切除，其與肺葉切除術一樣均屬于解剖性切除，與腫瘤外科治療原則相符[11]。對于直徑<2 cm浸潤性肺癌可實施肺段切除術，能盡可能保留患者肺部組織，且不增加并發(fā)癥，而且該術式無解剖學和手術禁忌，治療效果理想，具有一定的安全性[12]。本研究顯示，觀察組臨床總有效率、手術效果均優(yōu)于對照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生風險更低。且兩組患者的拔管時間、24 h引流量、復發(fā)率無差異。該術式可借助現(xiàn)代攝影和高科技手術器械裝備在胸壁套管下完成胸內(nèi)復雜的手術，應用攝像頭直觀顯示胸腔內(nèi)情況，視野清晰靈活，操作簡便，創(chuàng)傷小，進一步縮短手術時間，安全性更高，手術效果比肺葉切除術更為理想[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術后FVC、FEV1較術前降低，且觀察組患者上述指標下降幅度小于對照組，提示腹腔鏡下肺段切除術可最大程度保留患者的肺組織。腹腔鏡肺段切除術無需應用切口撐開器[14]，有一定的復雜性，但更精細，能精準切除肺段邊界的癌變組織，有效保護肺功能[15-16]。肺段切除術適用于合并基礎疾病的高齡患者，這部分患者對肺葉切除術不耐受，故肺段切除術可替代肺葉切除術。

綜上所述，胸腔鏡下肺段切除術治療<2 cm浸潤性肺癌有效，此手術能夠保留患者的健康肺組織，手術效果較好，術后并發(fā)癥較少，復發(fā)風險與肺葉切除術無明顯差異，對患者肺功能影響較小，肺段切除術在高齡、肺功能基礎差的患者中可取得較理想的效果。