喬家林，李明陽

(商丘市第一人民醫(yī)院 急診內(nèi)科，河南 商丘 476000)

肺部感染(pulmonary infection，PI)為心力衰竭患者常見感染疾病，心肌收縮與機體代謝功能障礙導致肺部血液淤積、微循環(huán)障礙，細菌沉積則易引發(fā)PI[1]。合并PI可加重心力衰竭患者病情，形成惡性循環(huán)，危及患者生命。因此早期評估心力衰竭合并PI患者病情對臨床制定有效治療方案具有指導作用，目前生物學標志物在PI診斷方面逐漸受到臨床重視。近年巨噬細胞炎性蛋白-2(macrophage inflammatory protein-2，MIP-2)作為評估心力衰竭患者病情的敏感指標而受到關(guān)注；胱抑素C(cystatin C，Cys C)多用于評估心力衰竭患者代謝功能；microRNA-21(miR-21)高表達于心血管系統(tǒng)，且有研究表明其與肺炎患者病情程度有關(guān)[2-4]。本研究旨在探討血清MIP-2、Cys C、miR-21水平在心力衰竭合并PI患者中的表達變化，并分析其對抗感染療效的預測價值，以期為臨床抗感染治療、改善心力衰竭合并PI患者預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年4月至2021年10月商丘市第一人民醫(yī)院收治的163例心力衰竭患者，根據(jù)是否合并PI分為心力衰竭合并PI組(96例)、心力衰竭未合并PI組(67例)，另選取100例健康體檢者為對照組。其中心力衰竭合并PI組男54例，女42例；年齡56～74歲，平均(65.36±4.18)歲；體質(zhì)量指數(shù)16～25 kg·m-2，平均(21.08±1.73)kg·m-2；美國紐約心臟病學會分級Ⅱ級35例，Ⅲ級33例，Ⅳ級28例。心力衰竭未合并PI組男35例，女32例；年齡54～75歲，平均(64.69±4.74)歲；體質(zhì)量指數(shù)17～23 kg·m-2，平均(21.36±1.25)kg·m-2；美國紐約心臟病學會分級Ⅱ級27例，Ⅲ級21例，Ⅳ級19例。對照組男57例，女43例；年齡54～76歲，平均(64.73±5.06)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg·m-2，平均(21.49±1.62)kg·m-2。3組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 納入及排除標準納入標準：(1)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中心力衰竭診斷標準[5]；(2)合并PI患者經(jīng)X線檢查確診，白細胞計數(shù)>10×109L-1，體溫>38 ℃，痰培養(yǎng)陽性；(3)近1個月無心臟手術(shù)史；(4)患者及近親屬均了解本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)伴有并發(fā)癥(肥厚型心肌病、急性心肌梗死等)；(2)伴有惡性腫瘤；(3)存在其他呼吸系統(tǒng)疾??；(4)肝、腎等重要器官功能缺陷；(5)代謝功能異常；(6)精神疾病史。

1.3 評估方法

1.3.1治療方法 所有心力衰竭患者均接受強心、血管擴張、利尿等常規(guī)抗心力衰竭治療，心力衰竭合并PI患者同時接受支氣管舒張藥物、抗生素、霧化吸入等抗感染治療，1周為1個療程，共治療2個療程。療效判定標準：有效，胸部X線檢查顯示炎癥反應病灶吸收≥50%，肺部啰音、發(fā)熱等癥狀明顯減輕；無效，胸部X線檢查顯示炎癥反應病灶吸收<50%或病情惡化，肺部啰音、發(fā)熱等癥狀未見緩解。

1.3.2血清MIP-2、Cys C、miR-21水平 入院時采集心力衰竭患者4 mL空腹靜脈血，離心(3000 r·min-1，15 min)取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測定MIP-2水平，以免疫比濁法測定Cys C水平，以熒光定量PCR儀(美國ABI公司，7500型)檢測miR-21水平；對照組同期采集檢測；分別于治療1、2個療程后再次檢測心力衰竭合并PI患者血清MIP-2、Cys C、miR-21水平。

1.3.3臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score，CPIS)及序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment，SOFA) CPIS評分包括體溫、氣管分泌物、氣管吸取物培養(yǎng)、白細胞計數(shù)、氧和情況、胸部X線肺部浸潤影共6項，各計2分，總計12分，分值越高則感染越嚴重。SOFA評分包括呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、血液系統(tǒng)、腎、心血管系統(tǒng)共6項，各計4分，總計24分，分值越高提示病情越嚴重。

1.4 觀察指標(1)3組血清MIP-2、Cys C、miR-21水平。(2)不同PI情況患者CPIS、SOFA評分。(3)血清MIP-2、Cys C、miR-21水平與CPIS、SOFA評分的相關(guān)性。(4)不同抗感染療效血清MIP-2、Cys C、miR-21水平。(5)血清MIP-2、Cys C、miR-21聯(lián)合檢測對抗感染療效的預測價值。

2 結(jié)果

2.1 3組血清MIP-2、Cys C、miR-21水平各組血清MIP-2、Cys C、miR-21水平對比，心力衰竭合并PI組最高，心力衰竭未合并PI組其次，對照組最低(P<0.05)。見表1。

表1 3組血清MIP-2、Cys C、miR-21水平對比

2.2 不同肺部感染情況CPIS、SOFA評分心力衰竭合并PI組CPIS、SOFA評分均較心力衰竭未合并PI組高(P<0.05)。見表2。

表2 不同肺部感染情況CPIS、SOFA評分對比分)

2.3 血清MIP-2、Cys C、miR-21水平與CPIS、SOFA評分的相關(guān)性CPIS、SOFA評分與血清MIP-2、Cys C、miR-21水平均呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 血清MIP-2、Cys C、miR-21水平與CPIS、SOFA評分的相關(guān)性分析

2.4 不同抗感染療效血清MIP-2、Cys C、miR-21水平治療2個療程后，96例心力衰竭合并PI患者中，有效69例，無效27例；入院時不同抗感染療效患者血清MIP-2、Cys C、miR-21水平對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療1、2個療程后抗感染有效患者血清MIP-2、Cys C、miR-21水平均低于抗感染無效患者(P<0.05)。見表4。

表4 不同抗感染療效血清MIP-2、Cys C、miR-21水平對比

2.5 血清MIP-2、Cys C、miR-21聯(lián)合檢測對抗感染療效的預測價值治療1個療程后血清MIP-2、Cys C、miR-21聯(lián)合預測抗感染無效的AUC為0.919，敏感度為92.59%，特異度為91.30%(P<0.05)，見表5。

表5 血清MIP-2、Cys C、miR-21聯(lián)合檢測對抗感染療效的預測價值分析

3 討論

MIP-2分泌于成纖維細胞、巨噬細胞、內(nèi)皮細胞等，作為趨化因子可特異性作用于中性粒細胞，發(fā)揮炎癥趨化作用，參與機體免疫反應[6]。吳英鳳等[7]研究表明，MIP-2水平與心力衰竭合并PI患者左室射血分數(shù)呈負相關(guān)。本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，MIP-2與心力衰竭合并PI組患者CPIS、SOFA評分呈正相關(guān)，從另一角度佐證MIP-2與心力衰竭合并PI患者心功能衰竭、PI病情程度聯(lián)系密切。MIP-2水平過度升高可增加血管通透性，刺激細胞黏附分子分泌，并與中性粒細胞結(jié)合，促使炎癥因子浸潤加劇及PI嚴重程度加重[8]。本研究結(jié)果顯示，當MIP-2>87.56 ng·L-1時，預測抗感染療效的AUC值為0.792，敏感度較高，但特異度相對較低。

Cys C屬半胱氨酸蛋白酶抑制劑，主要分泌于各組織器官和細胞，正常狀態(tài)下，機體Cys C表達水平較為恒定，且穩(wěn)定性較高，其水平不會受患者年齡、炎癥疾病、飲食習慣等外在因素的影響[9]。本研究結(jié)果顯示，各組血清Cys C水平對比，心力衰竭合并PI組最高，心力衰竭未合并PI組其次，對照組最低，治療后抗感染有效患者血清Cys C水平較抗感染無效患者低，推斷Cys C可能參與心力衰竭患者PI的發(fā)生、進展。李小倩[10]研究顯示，Cys C水平變化與心力衰竭患者病情預后有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，Cys C>2.95 mg·L-1時，其預測抗感染無效的AUC值為0.816，敏感度為81.48%，特異度為88.41%。隨心力衰竭患者心排出量降低，其器官組織缺乏灌注，心肌缺血造成氧自由基大量生成，影響機體代謝功能，進而激發(fā)半胱氨酸蛋白酶活性，Cys C排出減少故水平升高。

miR-21為微小RNA，參與心肌細胞生長、凋亡、纖維化及血管平滑肌異常增殖過程，不易受外在因素干擾，其在既往感染性疾病中已有報道[11]。馬銀龍等[12]研究發(fā)現(xiàn)，血清miR-21水平升高是影響肺癌患者圍手術(shù)期感染的危險因素。但其未進行ROC分析，不能為臨床提供量化的數(shù)據(jù)參考。本研究進一步分析顯示miR-21>1.78預測心力衰竭合并PI抗感染無效的AUC值達0.907，提示miR-21可指導心力衰竭合并PI臨床治療。鮑利改等[13]指出，miR-21與心力衰竭患者心肌功能、肺部病原菌類型有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，miR-21與CPIS、SOFA評分呈正相關(guān)。在心力衰竭合并PI病情進展過程中，miR-21不僅可調(diào)控纖維性間質(zhì)，破壞心肌基質(zhì)膠原網(wǎng)，而且趨化整合素，增強細胞黏附分子、中性粒細胞的相互作用，激活嗜酸性粒細胞等多種炎癥細胞活性，促使炎癥因子大量表達，隨病情加重，miR-21水平逐漸升高[14]。本研究結(jié)果顯示，治療1個療程后血清MIP-2、Cys C、miR-21聯(lián)合預測抗感染無效的AUC值為0.919，敏感度為92.59%，特異度為91.30%，表現(xiàn)出更高預測價值，有利于指導臨床調(diào)整治療方案，提高療效。

綜上所述，血清MIP-2、Cys C、miR-21與心力衰竭合并PI患者感染程度、器官功能狀態(tài)相關(guān)，在血清中水平呈高表達狀態(tài)，三者聯(lián)合可作為心力衰竭合并PI患者抗感染療效的預測指標，預測價值較高。