潘莉萍

(漯河市郾城區(qū)第二人民醫(yī)院 內(nèi)一科，河南 漯河 462000)

急性腦梗死起病急，病情發(fā)展迅速，不及時(shí)治療會(huì)嚴(yán)重危及患者生命安全[1]。目前，靜脈溶栓是治療急性腦梗死的有效手段，可恢復(fù)腦組織的血液供應(yīng)，減輕患者臨床癥狀[2]。但溶栓后仍有部分患者預(yù)后不良，不僅增加患者痛苦，嚴(yán)重者甚至需要接受手術(shù)治療。相關(guān)研究指出，急性腦梗死患者靜脈溶栓后血壓管理可對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生較大影響，溶栓后一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度越大，患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)越高，預(yù)后越差[3]。因此，積極探究急性腦梗死患者靜脈溶栓后血壓變化的相關(guān)參數(shù)在患者預(yù)后中的影響，對(duì)及時(shí)開展針對(duì)性的干預(yù)措施十分必要。鑒于此，本研究將觀察急性腦梗死患者靜脈溶栓后血壓變化情況，并探究其對(duì)患者臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析，選取2019年4月至2022年3月漯河市郾城區(qū)第二人民醫(yī)院收治的150例接受靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者的臨床資料。150例患者中男83例，67例；年齡56～70歲，平均(63.28±2.48)歲；合并高血壓142例。簡化版改良Rankin量表(simplified modified Rankin scale，smRSq)評(píng)估患者預(yù)后情況，將其中51例預(yù)后不良(smRSq評(píng)分>2分或死亡)患者的臨床資料納入預(yù)后不良組，將99例預(yù)后良好(smRSq評(píng)分≤2分)患者的臨床資料納入預(yù)后良好組。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性腦梗死符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)體格、血常規(guī)、影像學(xué)檢查證實(shí)；②發(fā)病至治療時(shí)間<4.5 h，并使用重組組織型纖溶酶原激活劑行靜脈溶栓治療；③年齡≥18歲，溶栓后完成3個(gè)月隨訪；④臨床資料保存完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和急性胰腺炎；②嚴(yán)重意識(shí)障礙或精神疾病；③合并難治性高血壓、低血糖；④伴有嚴(yán)重內(nèi)出血或有急性出血傾向。

1.3 調(diào)查方法

1.3.1急性腦梗死患者靜脈溶栓后預(yù)后不良判定方法 于患者完成靜脈溶栓治療后3個(gè)月，使用smRSq[5]評(píng)估患者預(yù)后情況，該量表Cronbach’sα為0.812，包括神經(jīng)功能水平、日常生活自理能力，總分范圍0～5分。其中將smRSq評(píng)分>2分或死亡判定為預(yù)后不良，將smRSq評(píng)分≤2分判定為預(yù)后良好。

1.3.2一般資料收集方法 查閱患者一般資料，包括年齡、性別(男、女)、體質(zhì)量指數(shù)[(body mass index，BMI)，根據(jù)中國成人體質(zhì)量指數(shù)的分類建議劃分[5]：BMI≥18.5 kg·m-2且<24.0 kg·m-2為正常，24.0 kg·m-2≤BMI<28.0 kg·m-2為超重，BMI≥28.0 kg·m-2為肥胖，超重、肥胖皆為BMI過高[6])]、合并2型糖尿病(diabetes mellitus type 2，T2DM)[是、否，參考《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[7]中內(nèi)容：檢查出其空腹血糖>7.0 mmol·L-1，或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol·L-1則確診為T2DM]、有酗酒史(是、否)、伴高脂血癥[是、否，參考《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[8]中內(nèi)容：血清總膽固醇>6.2 mmol·L-1，低密度脂蛋白膽固醇>4.1 mmol·L-1、高密度脂蛋白膽固醇<1.0 mmol·L-1時(shí)可確診為高脂血癥]、并發(fā)血管源性腦水腫(是、否，腦部白質(zhì)的細(xì)胞間隙有大量液體積聚細(xì)胞外間隙擴(kuò)大且富含蛋白質(zhì)，核磁共振檢測出T2WI呈高信號(hào)，T1WI呈低信號(hào))、溶栓前美國國立衛(wèi)生院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[9]評(píng)分(內(nèi)容包括視野、上下肢運(yùn)動(dòng)、意識(shí)水平等11項(xiàng)內(nèi)容，分?jǐn)?shù)為0～42分)、溶栓前格拉斯哥昏迷(Glasgow coma score，GCS)[10]評(píng)分[內(nèi)容包括睜眼反應(yīng)(4分)、語言反應(yīng)(5分)和肢體運(yùn)動(dòng)(6分)3個(gè)方面，總分3～15分]。

1.3.3溶栓后24 h血壓變化情況參數(shù)檢測 于患者溶栓靜脈溶栓結(jié)束后，使用動(dòng)態(tài)血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行溶栓后24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，包括24 h最大收縮壓、24 h最大舒張壓、24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓。將數(shù)據(jù)上傳至計(jì)算機(jī)并計(jì)算出所有患者舒張壓連續(xù)變異度(diastolic blood pressure successive variation，DBPSV)、收縮壓連續(xù)變異度(systolic blood pressure successive variation，SBPSV)。溶栓后24 h DBPSV、SBPSV水平越高提示患者溶栓后血壓變化程度越大。

2 結(jié)果

2.1 急性腦梗死患者靜脈溶栓后24 h DBPSV、SBPSV水平預(yù)后不良組患者溶栓后24 h DBPSV、SBPSV水平均高于預(yù)后良好組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者溶栓后24 h血壓變化情況參數(shù)比較

2.2 一般資料兩組并發(fā)血管源性腦水腫、溶栓前NIHSS評(píng)分、溶栓前GCS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間其他一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.3 急性腦梗死患者靜脈溶栓后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素的回歸分析將初步一般資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，并發(fā)血管源性腦水腫賦值為1，否則賦值為0，余指標(biāo)按實(shí)際值代入。將急性腦梗死患者靜脈溶栓后預(yù)后不良發(fā)生情況作為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)。經(jīng)logistic回歸分析，結(jié)果顯示，溶栓后24 h DBPSV、SBPSV水平高、并發(fā)血管源性腦水腫、溶栓前NIHSS評(píng)分高、溶栓前GCS評(píng)分低是急性腦梗死患者靜脈溶栓后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 急性腦梗死患者靜脈溶栓后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

目前靜脈溶栓治療和動(dòng)脈取栓是治療急性腦梗死的有效方法，但因患者個(gè)體因素、溶栓藥物以及血管再通后的腦再灌注損傷的影響，溶栓后仍有部分患者預(yù)后不佳，出現(xiàn)二次損傷，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[11]。

現(xiàn)代研究表明，靜脈溶栓后的血壓管理可對(duì)急性腦梗死患者預(yù)后產(chǎn)生較大影響，溶栓后血壓驟然升高可增大患者出血風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)顱內(nèi)出血，而對(duì)急性腦梗死靜脈溶栓患者實(shí)施強(qiáng)化降壓并不能提高患者遠(yuǎn)期預(yù)后，甚至?xí)又啬X缺血半暗帶低灌注，損害靜脈溶栓治療獲益，致使腦梗死病情加重[12]。血壓變異性是反映人體一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度或者是一定時(shí)間內(nèi)血壓整體變化程度的生物學(xué)指標(biāo)，其中24 h DBPSV、SBPSV是評(píng)估患者血壓變異性的重要參數(shù)，對(duì)急性腦梗死患者溶栓后神經(jīng)功能的轉(zhuǎn)歸及出血性轉(zhuǎn)化有較好的預(yù)測價(jià)值。故有必要探究DBPSV、SBPSV對(duì)急性腦梗死行靜脈溶栓患者預(yù)后的影響，以謀求改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者溶栓后24 h DBPSV、SBPSV水平均高于預(yù)后良好組，后經(jīng)logistic回歸分析結(jié)果顯示，溶栓后24 h DBPSV、SBPSV水平高是急性腦梗死患者靜脈溶栓后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。分析其原因在于，相較于同齡的健康人群，急性腦梗死患者的全腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能存在損傷，此時(shí)腦灌注、外周血壓變化的關(guān)系趨向線性，患者腦灌注對(duì)外周血壓變化敏感性強(qiáng)，血壓變化情況可直接影響溶栓后患者的腦灌注?；颊呷芩ê笱獕鹤儺愋栽綇?qiáng)，溶栓后24 h DBPSV、SBPSV水平越高，表明患者血壓調(diào)節(jié)能力低下，血壓波動(dòng)的程度大[13]。而其血管舒張、收縮功能會(huì)過于頻繁調(diào)節(jié)，造成動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞及血管壁的完整性受損，機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)加重，從而增加血管壁細(xì)胞通透性，誘發(fā)腦部微循環(huán)障礙，加重腦梗死繼發(fā)性腦損害程度，更大程度地造成腦灌注惡化，增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，最終導(dǎo)致溶栓治療獲益受損，難以有效控制患者病情進(jìn)展，造成不良預(yù)后[14]。

綜上所述，急性腦梗死接受靜脈溶栓患者預(yù)后與溶栓后24 h DBPSV、SBPSV水平關(guān)系密切，患者溶栓后血壓變異性越強(qiáng)，溶栓后24 h DBPSV、SBPSV水平越高，其預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)越大。