董函青，劉建會(huì)，王藝曌

(開封市婦產(chǎn)醫(yī)院 感染防控科，河南 開封 475000)

子宮肌瘤為女性常見的生殖器官良性腫瘤，多發(fā)于30～50歲群體，據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率達(dá)20%～25%，影響患者生命健康[1]?，F(xiàn)階段，臨床主要采用外科手術(shù)剔除方式治療子宮肌瘤，可有效改善臨床癥狀，但因手術(shù)應(yīng)激、免疫反應(yīng)等原因，其術(shù)后感染發(fā)生率較高，影響手術(shù)治療效果，延緩術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[2]。近年，如何防治子宮肌瘤術(shù)后感染成為臨床研究重點(diǎn)，為減少術(shù)后感染發(fā)生，需綜合考慮多方面因素，明確其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；具體、針對(duì)性實(shí)施干預(yù)措施對(duì)改善子宮肌瘤患者預(yù)后具有積極意義。研究顯示，血清糖類抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)與子宮肌瘤、盆腔炎性疾病等聯(lián)系密切；白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)為炎癥免疫調(diào)節(jié)的重要因子[3-5]。本研究分析子宮肌瘤術(shù)后感染的影響因素，并探討血清CA125、IL-6、CRP水平變化對(duì)術(shù)后感染的關(guān)系。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2020年9月開封市婦產(chǎn)醫(yī)院收治的216例接受子宮肌瘤術(shù)的患者，根據(jù)其術(shù)后是否發(fā)生感染分為感染組(49例)、未感染組(167例)，其中年齡32～56歲，平均(43.58±5.31)歲，病程3～13個(gè)月，平均(7.82±2.14)個(gè)月，子宮肌瘤直徑1～5 cm，平均(3.05±0.96)cm；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合子宮肌瘤手術(shù)適應(yīng)證；(2)近期未使用免疫抑制劑藥物；(3)患者及近親屬了解本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前存在生殖道感染；(2)伴有卵巢疾?。?3)疑似伴有子宮腺肌癥；(4)伴有惡性腫瘤；(5)存在語言、精神障礙。

1.3 治療方法

1.3.1子宮肌瘤手術(shù)治療 術(shù)前禁食禁飲8 h，進(jìn)行靜脈復(fù)合全麻、氣管插管，行子宮肌瘤術(shù)，腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)采用腹腔鏡下陰式全子宮切除術(shù)式；開腹子宮肌瘤術(shù)于下腹正中切口，常規(guī)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后感染診斷：術(shù)后7 d內(nèi)，患者體溫維持在38 ℃以上，腹部切口紅腫、伴有臭味且有壓痛感。

1.3.2資料收集 以病歷收集、跟蹤檢查結(jié)果等方式進(jìn)行資料收集，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、病程、子宮肌瘤數(shù)量、子宮肌瘤直徑、肌瘤類型、既往生殖道感染、術(shù)前陰道檢查次數(shù)、手術(shù)方式(腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù))、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、是否貧血(血紅蛋白<110 g·L-1)、抗菌藥物使用、宮頸分泌物pH值、血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、糖類抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平、吸煙史、飲酒史等。

1.3.3血清CA125、IL-6、CRP水平檢測(cè) 于術(shù)后24 h采集患者4 mL空腹靜脈血，離心(2 500 r·min-1，10 min)處理，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清CA125、IL-6、CRP水平。

1.4 觀察指標(biāo)(1)單因素分析。(2)進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素分析。(3)血清CA125、IL-6、CRP水平對(duì)子宮肌瘤術(shù)后感染的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析兩組術(shù)前陰道檢查次數(shù)、手術(shù)方式、貧血、抗菌藥物使用、血清CA125、IL-6、CRP水平對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組年齡、BMI、病程、子宮肌瘤數(shù)量、肌瘤類型、子宮肌瘤直徑、既往生殖道感染、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、宮頸分泌物pH值、吸煙史、飲酒史對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 子宮肌瘤患者術(shù)后感染影響因素的單因素分析

表1(續(xù))

2.2 多因素分析以子宮肌瘤術(shù)后是否感染為因變量(未感染=0，感染=1)，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，賦值方式見表2。納入logistic回歸方程分析結(jié)果顯示，術(shù)前陰道檢查次數(shù)(>2次)、手術(shù)方式(開腹手術(shù))、貧血(是)、抗菌藥物使用(≥3 d)、血清CA125(≥8.76 U·mL-1)、IL-6(≥30.36 μg·L-1)、CRP(≥50.03 μg·L-1)水平是子宮肌瘤術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表2 賦值情況

表3 子宮肌瘤術(shù)后感染因素的多因素分析

2.3 血清CA125、IL-6、CRP水平對(duì)子宮肌瘤術(shù)后感染的預(yù)測(cè)價(jià)值分析血清CA125、IL-6、CRP聯(lián)合預(yù)測(cè)子宮肌瘤術(shù)后感染的AUC值為0.927，敏感度為91.84%，特異度為80.84%，高于血清CA125、IL-6、CRP單獨(dú)預(yù)測(cè)(P<0.05)。見表4。

表4 ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前陰道檢查次數(shù)(>2次)是子宮肌瘤術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，提示陰道檢查與術(shù)后感染有關(guān)。陰道檢查作為侵入性操作，可能破壞陰道內(nèi)環(huán)境，且檢查次數(shù)增加可加重陰道內(nèi)損傷程度；同時(shí)，檢查操作過程中若未嚴(yán)格執(zhí)行無菌標(biāo)準(zhǔn)，易使細(xì)菌等病原體進(jìn)入陰道而引發(fā)感染[6]。因此，在明確陰道內(nèi)情況的基礎(chǔ)上，應(yīng)減少陰道檢查次數(shù)，同時(shí)加強(qiáng)操作規(guī)范，避免病原菌侵入，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。相對(duì)于腹腔鏡下子宮肌瘤切除，行開腹切除術(shù)患者手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多，更易發(fā)生切口感染，且術(shù)后恢復(fù)較慢，易引發(fā)并發(fā)癥[7]。何永娜等[8]研究表明，腹腔鏡創(chuàng)傷較小，且有利于減少肌瘤殘留，避免術(shù)中對(duì)子宮肌瘤周圍正常組織的損傷，加快術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后感染發(fā)生率。本研究中腹腔鏡術(shù)后感染率低于開腹手術(shù)，因此臨床需綜合考慮多種因素，選擇合理、可靠的手術(shù)方案，提高手術(shù)效果，改善預(yù)后。據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，子宮肌瘤術(shù)圍手術(shù)期多預(yù)防性給予抗菌藥物，但基于既往抗菌藥物濫用情況，對(duì)于無特異度評(píng)價(jià)的抗菌藥物，大量非必須性用藥反而可能增加患者病原體耐藥性，進(jìn)而引發(fā)感染[9]。本研究中，抗菌藥物使用≥3 d是子宮肌瘤術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，提示抗菌藥物使用與感染發(fā)生密切相關(guān)，因此臨床應(yīng)注重抗菌藥物的合理應(yīng)用，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。此外，抗菌藥物大量使用可損傷患者肝、腎功能，增加局部應(yīng)激反應(yīng)，影響機(jī)體免疫功能，形成惡性循環(huán)，抗感染能力減弱，更易導(dǎo)致感染發(fā)生、加劇[10]。本研究結(jié)果顯示，行子宮肌瘤術(shù)伴貧血患者術(shù)后感染發(fā)生率高于無貧血狀況患者，可見貧血可增加子宮肌瘤術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤多發(fā)、體積較大或病程較長(zhǎng)子宮肌瘤患者多存在慢性貧血，此特點(diǎn)亦為部分患者子宮肌瘤確診的契機(jī)。若患者處于貧血未糾正狀態(tài)，機(jī)體代謝狀態(tài)較差，患者手術(shù)創(chuàng)傷愈合較慢，且抵抗力低下，受到病毒侵襲時(shí)耐受性較差，增加患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[11]。對(duì)于血紅蛋白<110 g·L-1患者，子宮肌瘤術(shù)前給予積極有效干預(yù)措施，調(diào)整機(jī)體貧血狀態(tài)，在提高手術(shù)療效的同時(shí)，還可避免術(shù)后感染發(fā)生，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。

本研究致力于多方面明確術(shù)后感染的影響因素，進(jìn)行綜合評(píng)估并針對(duì)性調(diào)節(jié)，及時(shí)糾正可能引發(fā)感染的危險(xiǎn)因素。因此，為減少子宮肌瘤術(shù)后感染發(fā)生，需加強(qiáng)預(yù)防措施，一方面，術(shù)前應(yīng)積極調(diào)整患者機(jī)體狀態(tài)，改善貧血，提高機(jī)體免疫力；陰道檢查中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并按照無菌標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)用品消毒；另一方面，加強(qiáng)開腹子宮肌瘤術(shù)患者切口愈合護(hù)理，重視手術(shù)方案的選擇與抗菌藥物使用的正確合理，以避免耐藥性，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而改善患者預(yù)后。

CA125是分泌于體腔上皮組織的特殊抗原，是正常細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤細(xì)胞時(shí)糖蛋白變異產(chǎn)生[12]。子宮肌瘤術(shù)后CA125水平異常升高，可反映局部組織感染發(fā)生情況及病變程度。CRP、IL-6是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)、免疫反應(yīng)的敏感指標(biāo)，術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體血清CRP、IL-6高水平表達(dá)，可反映手術(shù)損傷及創(chuàng)傷刺激程度，若發(fā)生感染其水平可急劇升高[13-14]。本研究聯(lián)合檢測(cè)子宮肌瘤術(shù)后血清CA125、IL-6、CRP水平預(yù)測(cè)術(shù)后感染的AUC值為0.927，敏感度91.84%、特異度80.84%均較高，表現(xiàn)出較高預(yù)測(cè)價(jià)值，有利于降低感染發(fā)生率，并為臨床早期干預(yù)提供參考依據(jù)，避免感染程度加重。

綜上所述，子宮肌瘤術(shù)后感染受術(shù)前陰道檢查次數(shù)、手術(shù)方式、貧血、抗菌藥物使用、血清CA125、IL-6、CRP水平等多種因素影響，以此為臨床參考對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估、針對(duì)性干預(yù)，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)具有積極意義。