楊艷潔，孔坤坤，羅媛媛

(焦作市人民醫(yī)院 腫瘤外科，河南 焦作 454150)

食管癌(esophageal carcinoma，EC)多發(fā)于中老年男性人群，主要表現(xiàn)為吞咽食物時異物感、胸骨后疼痛等，若腫瘤侵犯鄰近器官或發(fā)生轉(zhuǎn)移，可誘發(fā)持續(xù)性疼痛，影響患者日常工作及生活，降低生活質(zhì)量。該病發(fā)病率和病死率高均較高，嚴(yán)重危害患者的生命健康[1-2]。當(dāng)前，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是EC患者的首選治療方式，可有效清除病灶組織，改善患者吞咽困難癥狀，提高生存率。但EC患者ESD后容易發(fā)生難治性狹窄，常常表現(xiàn)為吞咽固體食物時哽噎感，狹窄嚴(yán)重時患者只能進(jìn)食流質(zhì)食物，預(yù)后較差[3]。因此，盡早評估EC患者術(shù)后難治性狹窄發(fā)生風(fēng)險尤為重要?；诖?，本研究選取2017年7月至2021年7月在焦作市人民醫(yī)院腫瘤外科治療的135例EC患者作為研究對象，統(tǒng)計患者術(shù)后難治性狹窄發(fā)生情況，并尋找患者術(shù)后發(fā)生難治性狹窄的高危因素，以期為臨床防治難治性狹窄提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年7月至2021年7月在焦作市人民醫(yī)院行ESD治療的135例EC患者，其中男82例，女53例；年齡45～75歲，平均(62.85±5.42)歲；腫瘤分期[4]Ⅰ期59例，Ⅱ期76例；病理分型鱗狀細(xì)胞癌、腺癌分別為78例、57例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合EC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)內(nèi)鏡檢查與病理檢查確診；(2)行ESD治療；(3)腫瘤分期為Ⅰ～Ⅱ期；(4)認(rèn)知狀況良好，具備基本溝通與交流能力；(5)患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因良性腫瘤造成的食管狹窄或吞咽困難；(2)EC復(fù)發(fā)；(3)合并其他部位惡性腫瘤；(4)術(shù)前合并食管狹窄；(5)合并其他疾病導(dǎo)致的難治性狹窄，如食管外壓、神經(jīng)性吞咽障礙等。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1手術(shù)方法 所有患者均接受ESD治療。術(shù)前指導(dǎo)患者禁食10 h，禁水4 h；入室后，給予患者心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)測。對患者施行氣管插管全麻，手術(shù)體位為側(cè)臥位，術(shù)區(qū)消毒、鋪設(shè)一次性無菌鋪巾；對患者進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，確定病灶位置和范圍，于病灶邊緣5～8 mm處進(jìn)行電凝標(biāo)記；將甘油果糖注射于病灶周圍黏膜處，使黏膜隆起；用針刀切開黏膜，再使用IT刀深入切開黏膜下層，剝離病灶，剝離過程中用透明帽將黏膜下層結(jié)締組織推開，使視野區(qū)充分暴露，沿病變基底切線方向用旋鏡徹底剝離病灶；病變剝離后，對創(chuàng)面小血管進(jìn)行電凝止血，若出血較多使用止血鉗充分止血；術(shù)后指導(dǎo)患者禁食1～2 d，給予患者營養(yǎng)支持、抗生素等進(jìn)行對癥治療。

1.2.2難治性狹窄判定方法及分組 術(shù)后對患者進(jìn)行為期3個月的跟蹤隨訪，術(shù)后1個月，患者出現(xiàn)吞咽困難或因食管腔變窄導(dǎo)致普通內(nèi)鏡(外徑9.8 mm)無法通過即認(rèn)為出現(xiàn)食管狹窄，食管狹窄者接受內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)治療，若治療次數(shù)≥6次即可診斷為難治性狹窄[6]。根據(jù)ESD術(shù)后難治性狹窄發(fā)生情況將EC患者分別納入狹窄組和非狹窄組。

1.2.3一般資料收集方法 設(shè)計調(diào)查表，記錄患者一般資料，內(nèi)容包括性別(男、女)、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、合并糖尿病[7](是、否)、合并高血壓[8](是、否)、腫瘤類型(鱗狀細(xì)胞癌、腺癌)、腫瘤分期(Ⅰ期、Ⅱ期)、浸潤程度[9](M1和M2、M3和SM1)、術(shù)中固有肌層損傷(是、否)。浸潤程度M1，病變局限于上皮，未突破基底膜；M2，病變已突破基底膜，向固有肌層浸潤；M3，病變向黏膜肌層浸潤；SM1，黏膜下層上1/3處已被病變浸潤。

1.2.4實驗室指標(biāo)檢測方法 術(shù)前抽取EC患者清晨空腹外周肘靜脈血6 mL，加入肝素抗凝，采用桂林市貝叢醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的HA-5000型號全自動血細(xì)胞分析儀測定血小板、白細(xì)胞水平。

2 結(jié)果

2.1 難治性狹窄發(fā)生狀況術(shù)后隨訪3個月，135例EC患者中，發(fā)生難治性狹窄40例，占比為29.63%(40/135)。

2.2 單因素分析EC患者術(shù)后發(fā)生難治性狹窄的高危因素單因素分析顯示，狹窄組合并糖尿病、浸潤程度為M3和SM1、術(shù)中固有肌層損傷占比高于非狹窄組，病灶縱向長徑大于非狹窄組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組合并高血壓、腫瘤類型、腫瘤分期等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 EC患者術(shù)后發(fā)生難治性狹窄的單因素分析結(jié)果

2.3 EC患者術(shù)后發(fā)生難治性狹窄的多因素分析將EC患者術(shù)后難治性狹窄發(fā)生情況作為因變量(難治性狹窄賦值為1，非難治性狹窄賦值為0)，將2.2中合并糖尿病、病灶縱向長徑、腫瘤浸潤程度、術(shù)中固有肌層損傷作為自變量(變量賦值與說明見表2)，經(jīng)多因素logistic回歸分析顯示，合并糖尿病、病灶縱向長徑大、腫瘤浸潤程度為M3和SM1、術(shù)中固有肌層損傷是EC患者術(shù)后發(fā)生難治性狹窄的高危因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值與說明

表3 EC患者術(shù)后發(fā)生難治性狹窄的多因素分析結(jié)果

3 討論

ESD是EC患者的重要治療手段，但部分患者術(shù)后可能會發(fā)生難治性狹窄，需要頻繁接受內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療，不僅增加出血、穿孔等不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險，還可加重患者心理負(fù)擔(dān)，不利于術(shù)后康復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示，135例EC患者中，發(fā)生難治性狹窄40例，占比為29.63%，由此可見EC患者術(shù)后難治性狹窄發(fā)生風(fēng)險較高。因此，探討EC患者術(shù)后難治性狹窄的高危因素尤為必要。

本研究經(jīng)單因素與多因素分析顯示，EC患者術(shù)后發(fā)生難治性狹窄的高危因素為合并糖尿病、病灶縱向長徑過大、腫瘤浸潤程度為M3和SM1、術(shù)中固有肌層損傷。分析原因如下。(1)合并糖尿病：ESD會對食管黏膜造成一定損傷，而合并糖尿病會導(dǎo)致局部組織中成纖維細(xì)胞水平降低，創(chuàng)面中肉芽組織和膠原纖維合成量減少，造成黏膜愈合速度減慢，從而影響食管正常蠕動功能，增加患者術(shù)后難治性狹窄發(fā)生風(fēng)險。張瑞利等[11]通過分析EC患者術(shù)后并發(fā)難治性狹窄的影響因素，發(fā)現(xiàn)糖尿病史是EC患者術(shù)后發(fā)生難治性狹窄的重要因素，本研究與上述結(jié)論相吻合。對此，建議臨床應(yīng)完善對ESD患者的術(shù)前檢查，并在術(shù)前、術(shù)后通過使用降糖藥物、飲食控制等方式將合并糖尿病的ESD患者血糖水平維持在正常范圍內(nèi)，以預(yù)防患者術(shù)后發(fā)生難治性狹窄。(2)病灶縱向長徑大：病灶縱向長徑大說明患者病變范圍較廣，術(shù)中常常需要大面積剝離病灶，而該操作容易增加人工潰瘍面和瘢痕面，誘發(fā)難治性狹窄；大面積剝離病灶還容易加劇患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥消退時間延長，食管壁順應(yīng)性恢復(fù)速度減慢，故患者術(shù)后難治性狹窄發(fā)生風(fēng)險較高[12]。對此，建議臨床術(shù)前應(yīng)對EC患者腫瘤形態(tài)、大小、縱向長徑等進(jìn)行詳細(xì)評估，并根據(jù)評估結(jié)果制定針對性手術(shù)方案，同時醫(yī)生術(shù)中應(yīng)盡量縮小病灶黏膜剝離范圍，以預(yù)防患者術(shù)后發(fā)生難治性狹窄。(3)腫瘤浸潤程度為M3和SM1：腫瘤浸潤程度為M3和SM1提示腫瘤已破壞固有肌層，向黏膜肌層入侵，由于腫瘤浸潤程度較深，患者術(shù)后極易出現(xiàn)固有肌層萎縮和纖維化現(xiàn)象，發(fā)生難治性狹窄；腫瘤浸潤程度較高的患者手術(shù)難度較大，醫(yī)生在剝離腫瘤時容易損傷深層組織，造成深層組織壞死并形成瘢痕，對創(chuàng)面愈合造成不利影響，增加難治性狹窄發(fā)生風(fēng)險[13]。對此，建議臨床術(shù)前應(yīng)盡早明確EC患者腫瘤浸潤程度，若發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤程度較深，可通過使用支架植入、黏膜移植等方式恢復(fù)食管通道，預(yù)防患者術(shù)后發(fā)生難治性狹窄。(4)術(shù)中固有肌層損傷：固有肌層是消化道黏膜層的一部分，術(shù)中固有肌層損傷后，患者會相繼出現(xiàn)肌層萎縮現(xiàn)象，肌層萎縮再向肌層纖維化發(fā)展，進(jìn)而誘發(fā)難治性狹窄[14-15]。這與唐健等[16]研究中術(shù)中固有肌層損傷可能誘發(fā)加劇固有肌層纖維化、誘發(fā)難治性狹窄的結(jié)論相一致。對此建議，醫(yī)生在為EC患者施行手術(shù)時，應(yīng)加強術(shù)中的精細(xì)化操作，保持動作輕柔、緩和，盡量避免損傷固有肌層，以免造成固有肌層萎縮誘發(fā)難治性狹窄。

綜上所述，合并糖尿病、病灶縱向長徑大、腫瘤浸潤程度為M3和SM1、術(shù)中固有肌層損傷是EC患者術(shù)后發(fā)生難治性狹窄的高危因素，臨床應(yīng)對上述因素給予高度重視，并盡早制定針對性干預(yù)方案，降低患者術(shù)后難治性狹窄發(fā)生風(fēng)險。