孔德勝，劉宏建

(1.鄭州市中醫(yī)院 急診科，河南 鄭州 450007；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨二科，河南 鄭州 450052)

目前，外科手術(shù)仍是腰椎間盤突出癥的主要治療方式之一，如椎板開窗髓核摘除術(shù)，可有效糾正突出髓核組織，緩解脊神經(jīng)根壓迫，緩解腰部疼痛，臨床療效確切[1]。既往腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療中，主要采用尖刀片，手術(shù)刀片長且直，刀刃鋒利，可有效切除髓核組織。但臨床實踐證實，椎板開窗髓核摘除術(shù)中操作空間相對較小，使用直柄刀片切除髓核組織，操作難度較高，具有一定的誤傷風險，不利于患者恢復(fù)[2]。新型髓核刀是根據(jù)人體工程學(xué)，在現(xiàn)有刀片基礎(chǔ)上進行改良、研發(fā)的一款切除髓核的工具刀，可直接安裝在刀柄上，且使用過程中不需要變換角度，對減少術(shù)中損傷具有積極意義[3]。鑒于此，本研究著重分析新型髓核刀在腰椎間盤突出癥患者椎板開窗髓核摘除術(shù)患者中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州市中醫(yī)院2019年3月至2020年3月收治的50例腰椎間盤突出癥且接受椎板開窗髓核摘除術(shù)治療的患者作為本研究對象，采用隨機數(shù)表法將所有試驗對象分為試驗組與對照組，樣本容量為每組25例。試驗組中男12例，女13例；年齡30～60歲，平均(47.92±3.87)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg·m-2，平均(20.79±1.01)kg·m-2；術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)(the Oswestry disability index，ODI)[4]50～68分，平均(61.54±4.22)分；病變節(jié)段L4～L510例，L5～S115例。試驗組中男11例，女14例；年齡34～62歲，平均(48.32±3.91)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～25 kg·m-2，平均(20.69±1.03)kg·m-2；術(shù)前ODI評分51～69分，平均(62.62±4.40)分；病變節(jié)段L4～L513例，L5～S112例。兩組患者體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前ODI評分、病變節(jié)段、性別以及年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可對比性。(1)納入標準：①參照第9版《外科學(xué)》[5]中腰椎間盤突出癥診斷標準，且經(jīng)體格檢查、CT檢查確診；②患者接受非手術(shù)治療3個月以上，癥狀無明顯減輕；③符合手術(shù)指征，接受椎板開窗髓核摘除術(shù)治療；④患者依從性良好，可配合完成本研究調(diào)查。(2)排除標準：①曾接受過腰椎手術(shù)治療或存在腰椎損傷病史；②合并骨質(zhì)疏松、內(nèi)分泌骨代謝性等骨科疾病或?qū)χ踩氩牧线^敏；③語言表達功能障礙，無法正常交流；④存在先天性脊柱疾病；⑤合并肝癌、胃癌等惡性腫瘤；⑥于外院接受手術(shù)，后轉(zhuǎn)運至鄭州市中醫(yī)院；⑦存在完全廣泛性麻痹者或四肢有部分截癱臨床表現(xiàn)；⑧既往確診存在下肢廣泛肌肉功能的癱瘓、感覺減退等癥狀。

1.2 手術(shù)方法兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)生操作，對照組接受椎板開窗髓核摘除術(shù)治療，行常規(guī)全麻，患者取仰臥位，在體表對應(yīng)處標記腰椎間隙；后常規(guī)消毒、鋪巾；將病變椎間盤棘突作為中點，依次切開表皮、皮下組織以及筋膜層，分離豎脊肌暴露病變椎間盤一側(cè)的錐板，去除部分錐板，從錐板間隙中探查患者的病變椎間盤情況，采用11號尖刀片切掉突出髓核，用髓核鉗摘除突出的髓核，徹底松解受壓神經(jīng)根，清潔切口，常規(guī)止血、留置引流管，并逐層縫合切口，術(shù)后患者帶回病房。術(shù)后需臥床3～4 d，觀察引流液，待其引流量不足30 mL時拔出引流管；術(shù)后第5 d康復(fù)訓(xùn)練，其間常規(guī)清創(chuàng)換藥，待情況穩(wěn)定后告知患者出院；待術(shù)后2周視切口情況決定是否拆線。試驗組手術(shù)步驟與對照組一致，采用髓核刀切除突出髓核，以髓核鉗摘除突出的髓核，后續(xù)步驟與對照組一致。

1.3 觀察指標(1)臨床療效。優(yōu)，患者臨床癥狀基本消失，可進行正常生活，無任何神經(jīng)損傷癥狀；良，患者臨床癥狀顯著改善，但存在輕微神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且經(jīng)藥物治療后短時內(nèi)能緩解或癥狀消失；差，患者臨床癥狀無明顯改變，甚至加重，出現(xiàn)下肢截癱，經(jīng)長期治療后癥狀無變化。優(yōu)良率為優(yōu)、良例數(shù)占總例數(shù)的百分數(shù)。(2)手術(shù)情況：記錄并比較兩組患者手術(shù)時間以及術(shù)中出血量。(3)術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組患者出現(xiàn)下肢放射痛、神經(jīng)跟損傷等情況并比較發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效試驗組患者優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(n，%)

2.2 手術(shù)情況試驗組患者所需的手術(shù)時間相較對照組更短，術(shù)中出血量較對照組更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥對照組患者并發(fā)癥的發(fā)生率高于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(n，%)

3 討論

腰椎間盤突出癥是骨傷科常見病，好發(fā)于中年人群，多因為髓核、纖維環(huán)發(fā)生退行性病變，導(dǎo)致髓核、纖維環(huán)等組織向后突出，壓迫到神經(jīng)根，故而多數(shù)患者表現(xiàn)出腰腿異常疼痛，如若不及時治療，會累及患者出現(xiàn)大小便失禁甚至于雙下肢不完全性癱瘓等，嚴重影響患者自主生活能力，降低其生活質(zhì)量水平[6-7]。目前臨床上主要分為外科手術(shù)治療與內(nèi)科保守治療。雖然大部分患者通過保守治療即可有效緩解疼痛，但仍存在部分患者接受保守治療后失敗，不得不選擇開放手術(shù)干預(yù)才能緩解腰腿疼痛[8]。椎板開窗髓核摘除術(shù)是腰椎間盤突出癥的常用手術(shù)術(shù)式，是由椎管內(nèi)向椎間盤方向清除脫出部分，適用范圍較廣，可清除椎管內(nèi)大部分突出的髓核，臨床療效確切[9]。但臨床實踐證實，椎板開窗髓核摘除術(shù)也存在其局限性，例如清除不徹底，分析原因可能是在手術(shù)過程中髓核多采用髓核刀切除，該刀是一種直柄尖刀片，在切除髓核組織中需要不停地轉(zhuǎn)換角度，可能由于切割、牽拉等操作導(dǎo)致神經(jīng)過度損傷，延長手術(shù)時間，增加術(shù)中出血量，不利于患者恢復(fù)[10]。因此，需尋求其他髓核刀以縮短椎板開窗髓核摘除術(shù)時間，減少患者術(shù)中出血量。

截至目前，臨床針對切除髓核類工具的相關(guān)報道相對較少，而新型髓核刀是將現(xiàn)有的刀片進行改良，并參考脊柱的生理結(jié)果研發(fā)的一款安全切除髓核的新型髓核刀，便于手術(shù)醫(yī)生術(shù)中操作，利于節(jié)省手術(shù)時間[11]。本研究結(jié)果顯示新型髓核刀在腰椎間盤突出癥患者椎板開窗髓核摘除術(shù)中的應(yīng)用效果良好，可有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后出血量。分析原因可能在于：椎板開窗髓核摘除術(shù)中需確定椎間隙后切開纖維環(huán)，以取出脫出髓核及椎間隙髓核組織，既往主要采用11號直柄尖刀片，手術(shù)刀片長且直，操作半徑較大，難以一次性切除髓核組織，需多次操作，增加手術(shù)操作步驟，進而延長手術(shù)時間，并且具有較高的誤傷風險，從而增加術(shù)中出血量[12-13]。新型髓核刀的設(shè)計為一半圓形的弧形刀片，刀片上方為刀刃，而下方則與11號尖刀片一樣，可直接安裝于刀柄上，手術(shù)醫(yī)生在操作過程中不需要頻繁轉(zhuǎn)換角度，且只需在突出的髓核左右邊界上切兩刀，即可用髓核鉗咬掉突出髓核，可有效節(jié)省手術(shù)步驟，進而縮短手術(shù)時間。此外，新型髓核刀外周圓滑有弧度，可于一個方向多次操作，能有效避免因棱角及刀鋒造成的脊椎組織損傷，從而減少術(shù)中出血量[14-15]。

本研究結(jié)果還顯示，試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示新型髓核刀可有效降低腰椎間盤突出癥患者椎板開窗髓核摘除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險。分析原因可能在于：新型髓核刀的半弧形刀片可快捷徹底地切除椎間盤內(nèi)髓核、纖維環(huán)等組織，節(jié)省手術(shù)時間，還可避免切除髓核后發(fā)生血腫壓迫導(dǎo)致的馬尾神經(jīng)損傷，對患者腰椎間盤組織損傷相對較小，進而降低腰椎間盤突出癥患者椎板開窗髓核摘除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險。

雖然本研究明確了新型髓核刀在腰椎間盤突出癥患者椎板開窗髓核摘除術(shù)中的應(yīng)用效果，但仍存在諸多不足，例如本研究所擇取的樣本量僅為50，偏小，故而會影響試驗結(jié)果信度，因此可在日后擴大樣本量進行進一步深入研究。

綜上所述，新型髓核刀在腰椎間盤突出癥患者椎板開窗髓核摘除術(shù)中的應(yīng)用效果顯著，可有效縮短手術(shù)時間，減少患者術(shù)中的出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險。因此未來可考慮優(yōu)先應(yīng)用新型髓核刀利于腰椎間盤突出癥患者術(shù)后恢復(fù)。