姚要兵，李東瑞，楊璇，景黎君，賈延劼

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

腦出血占腦卒中的10%～15%，發(fā)病率高，且致殘率、致死率居高不下[1]。腦出血后血腫周邊產(chǎn)生級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)，包括白細(xì)胞浸潤(rùn)、小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞激活，會(huì)在幾個(gè)小時(shí)到幾周內(nèi)持續(xù)進(jìn)展，是誘發(fā)繼發(fā)性腦損傷的重要原因[2]。YKL-40即殼多糖酶3樣蛋白1(chitinase-3-like protein 1，CHI3L1)，是40 kDa的人糖蛋白，其氨基酸序列與幾丁質(zhì)酶蛋白家族相關(guān)，但無幾丁質(zhì)酶活性[3]。YKL-40由包括星形膠質(zhì)細(xì)胞在內(nèi)的多種細(xì)胞分泌和表達(dá)，參與機(jī)體多個(gè)生理和病理機(jī)制[4]。研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液或血清中YKL-40水平與多種疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，并認(rèn)為其可能是一種類似于C-反應(yīng)蛋白的炎癥蛋白[5-8]。越來越多的研究表明YKL-40可能參與急性神經(jīng)炎癥反應(yīng)[9-11]。機(jī)械性腦損傷及動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦脊液和血清中YKL-40水平升高[11-13]。血清YKL-40水平與缺血性卒中患者梗死面積、病情程度及預(yù)后相關(guān)[14]。目前，血清YKL-40水平和腦出血的嚴(yán)重程度之間的關(guān)系尚缺乏多中心、大規(guī)模、前瞻性的研究。本研究旨在分析血漿YKL-40水平與腦出血患者神經(jīng)功能損害程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2021年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的發(fā)病3 d內(nèi)腦出血患者，根據(jù)預(yù)先設(shè)定的選取標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象，于藥物治療前采集患者空腹靜脈血。本項(xiàng)目參考臨床數(shù)據(jù)與樣本資源庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和國(guó)際生物和環(huán)境知識(shí)庫(kù)學(xué)會(huì)最佳實(shí)踐，制定樣本收集、儲(chǔ)存的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)范。共對(duì)426例有完整臨床數(shù)據(jù)的第1次發(fā)病的腦出血患者進(jìn)行了初步的研究。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(2019-KY-123)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②發(fā)病3 d內(nèi)被診斷為腦出血；③患者本人或合法委托人同意參與研究并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差；②非自發(fā)性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死后出血；③無腦出血相關(guān)癥狀及體征；④合并可能影響YKL-40水平的疾病。

1.3 數(shù)據(jù)收集和分組經(jīng)培訓(xùn)合格且獲得證書的神經(jīng)病學(xué)專業(yè)研究生通過住院病歷或直接訪談方式獲得每個(gè)病例的研究數(shù)據(jù)。研究數(shù)據(jù)主要包括患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、既往史、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評(píng)分等，其中NIHSS評(píng)分<8分為輕型患者，NIHSS評(píng)分≥8分為重型患者[15]。

1.4 YKL-40檢測(cè)和分組入組患者血液標(biāo)本的取樣時(shí)間為腦出血發(fā)病后42(6，70)h。采集、提取、記錄血漿樣本后，通過冷鏈轉(zhuǎn)運(yùn)保存在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生物樣本庫(kù)。所有獲得的合格血液樣本都被一直保存在-80 ℃冰箱內(nèi)，最后統(tǒng)一從樣本庫(kù)出庫(kù)。出庫(kù)后利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒(英國(guó)Abcam公司)盲法測(cè)定血漿YKL-40水平。根據(jù)血漿YKL-40水平分為低濃度組(0～153.0 mg·L-1)、中濃度組(153.1～287.0 mg·L-1)和高濃度組(287.1～692.8 mg·L-1)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。YKL-40水平和年齡為偏態(tài)分布，以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，使用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)比較。女性、吸煙史、飲酒史、既往史等計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)(n)和百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic回歸分析NIHSS和YKL-40的關(guān)系。模型1調(diào)整年齡、性別變量，模型2在模型1的基礎(chǔ)上，增加調(diào)整吸煙、飲酒及高血壓變量。雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 低、中及高濃度組患者的臨床資料對(duì)426例有完整數(shù)據(jù)的第1次發(fā)病的腦出血患者的臨床資料進(jìn)行分析。根據(jù)患者血漿YKL-40水平分為低、中及高濃度組。3組年齡、性別、吸煙史、飲酒史、血壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者的一般資料比較

2.2 低、中及高濃度組間NIHSS評(píng)分低、中、高濃度組之間NIHSS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.189，P=0.015)，見表2。低、中及高濃度組患者入院時(shí)NIHSS 評(píng)分≥8分的患者分別為13、26、37例，對(duì)應(yīng)占比分別為9.15%、18.31%、26.06%。采用模型2校正混雜因素后中、高濃度組患者入院時(shí)NIHSS≥8分的占比仍高于低濃度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 低、中和高濃度組的NIHSS評(píng)分分布[n(%)]

表3 采用logistic回歸分析NHISS評(píng)分與血漿YKL-40的關(guān)系

2.3 分層分析將低、中及高濃度組腦出血患者進(jìn)行年齡和性別分層分析，結(jié)果顯示：年齡在60歲以下、60歲及以上的患者中，與低濃度組患者相比，高濃度組患者入院時(shí)NIHSS 評(píng)分≥8分的占比增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044，P=0.034)；男性高濃度組入院時(shí)NIHSS評(píng)分≥8分的占比雖然有所升高，但與低濃度組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.128)；高濃度組女性患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分≥8分的占比也有所升高，但與低濃度組女性患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.160)。見圖 1。

OR為比值比；*為調(diào)整年齡、性別、吸煙、飲酒及高血壓。圖1 發(fā)病初期患者NHISS評(píng)分與YKL-40水平在年齡、性別方面的分析

3 討論

腦出血具有起病急、病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，在發(fā)病早期能夠識(shí)別出重癥患者，并給予及時(shí)有效的治療措施對(duì)患者的預(yù)后非常重要。臨床常通過評(píng)估缺血性腦卒中患者的癥狀嚴(yán)重程度來預(yù)測(cè)臨床結(jié)局。相較于后循環(huán)缺血患者，NIHSS更適用于前循環(huán)缺血患者[16-18]。研究表明，NIHSS同樣可以應(yīng)用在腦出血疾病評(píng)估中，早期NIHSS評(píng)分與初始腦出血血腫量密切相關(guān)，并且腦出血與缺血性卒中一樣，左半球病變體積的增加比右半球?qū)IHSS評(píng)分影響更大，說明NIHSS對(duì)左半球功能更敏感[19-20]。

在臨床實(shí)踐過程中部分患者的病情嚴(yán)重程度和臨床表現(xiàn)不一致，所以單獨(dú)通過NIHSS評(píng)分來判斷病情有局限性。如果在使用NIHSS的基礎(chǔ)上結(jié)合有效的可以預(yù)測(cè)腦出血嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物，可以更加客觀準(zhǔn)確地判斷患者的病情。大部分腦出血生物標(biāo)志物(外周血堿性磷酸酶、瘦素、白介素-18、核苷酸結(jié)合寡聚結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3、C反應(yīng)蛋白、乙酰肝素酶等)水平的變化是基于腦出血引起的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，但標(biāo)志物大多是肝臟、血液、脂肪等組織的細(xì)胞分泌的，受到全身其他炎癥反應(yīng)的影響，缺乏特異性[21-24]。因此，尋找腦細(xì)胞分泌的可以直接反映腦組織神經(jīng)炎癥水平的生物標(biāo)志物顯得十分重要。早期動(dòng)脈粥樣硬化以及腦出血后腦組織壞死均可引起多種神經(jīng)炎癥反應(yīng)[25]。YKL-40作為分泌型糖蛋白，神經(jīng)炎癥反應(yīng)發(fā)生時(shí)由激活的星形膠質(zhì)細(xì)胞合成并釋放出來[26]。腦出血后細(xì)胞的死亡可引起局部神經(jīng)炎癥反應(yīng)，使小膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞合成的腫瘤壞死因子-α、白介素-1b等增加，進(jìn)而誘導(dǎo)星形膠質(zhì)細(xì)胞合成分泌YKL-40[27]。雖然基于上述基礎(chǔ)研究已經(jīng)證明了YKL-40可以快速直接地反映腦組織內(nèi)的神經(jīng)炎癥水平，但是YKL-40水平能否作為生物標(biāo)志物在臨床中評(píng)估腦出血的病情嚴(yán)重程度還未可知。

腦出血的發(fā)生與高血壓密切相關(guān)。臨床研究發(fā)現(xiàn)血YKL-40水平和原發(fā)性高血壓患者血管內(nèi)皮損傷和動(dòng)脈硬化程度呈正相關(guān)[28-29]。我國(guó)人群YKL-40基因變異與血YKL-40水平和高血壓風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[30]?；谏鲜鯵KL-40水平和高血壓的密切關(guān)系，有研究者探究了YKL-40水平和腦卒中的關(guān)系。我國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)血清YKL-40水平是預(yù)測(cè)大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者臨床轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立生物標(biāo)志物[31]。臨床研究還發(fā)現(xiàn)血清YKL-40水平升高是腦出血患者3個(gè)月內(nèi)死亡和不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[27]。根據(jù)以上臨床研究成果，推測(cè)血漿YKL-40可能為一種新的評(píng)價(jià)腦出血嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物。本研究基于河南省大規(guī)模、多中心腦出血患者的臨床資料，對(duì)426例腦出血患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，血漿YKL-40水平升高的腦出血患者，NHISS評(píng)分較高，說明患者的臨床癥狀更嚴(yán)重。臨床可通過YKL-40水平識(shí)別輕型和重型腦出血。

本研究也有一定的局限性。首先，未對(duì)患者YKL-40的編碼基因進(jìn)行分析，無法進(jìn)一步揭示其與神經(jīng)功能損害程度的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。其次，本研究只是在入院時(shí)檢測(cè)了YKL-40水平，未跟蹤觀察其在腦出血整個(gè)過程中的變化，未進(jìn)一步追蹤患者腦出血預(yù)后情況。本研究檢驗(yàn)的指標(biāo)單一，未與其他神經(jīng)炎癥因子進(jìn)行相互驗(yàn)證和對(duì)比分析。本研究初步分析了腦出血患者血漿YKL-40水平和入院時(shí)NIHSS嚴(yán)重程度的關(guān)系，為未來深入探索該指標(biāo)的臨床應(yīng)用價(jià)值和對(duì)疾病的治療提供了依據(jù)。總之，腦出血患者YKL-40水平與其入院時(shí)神經(jīng)功能損害程度呈正相關(guān)，檢測(cè)血漿YKL-40有助于識(shí)別重型腦出血患者。