黃少輝，楊遠(yuǎn)艦，梁超凡，孫雅，趙一蘭，王文強(qiáng)，徐志偉，張曉菊

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院/河南大學(xué)人民醫(yī)院/河南省人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450003)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見(jiàn)的慢性、進(jìn)行性、可以預(yù)防和治療的呼吸系統(tǒng)疾病，以持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限為主要特點(diǎn)。據(jù)估計(jì)，2010年COPD全球患病率約為11.7%，死亡人數(shù)約占全球死亡人數(shù)的6%[1-2]，而隨著社會(huì)的發(fā)展、人口老齡化問(wèn)題和空氣環(huán)境污染問(wèn)題逐漸的惡化，COPD在全世界范圍內(nèi)的患病率也將逐年增長(zhǎng)。近年來(lái)，越來(lái)越多研究表明COPD和肺癌存在許多聯(lián)系，COPD是肺癌發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，而COPD的存在增加了肺癌的發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。在疾病的發(fā)生過(guò)程中，二者具有許多共同影響因素，如吸煙、職業(yè)暴露和空氣污染等[5-6]。而COPD的存在也嚴(yán)重影響了肺癌患者的生存預(yù)后[7]。COPD易掩蓋早期肺癌臨床癥狀，患者容易忽視對(duì)肺癌的篩查，臨床確診肺癌時(shí)往往已是晚期，并且COPD患者心肺功能差，因此對(duì)COPD合并肺癌的治療非常困難[8]。本文旨在通過(guò)對(duì)COPD合并肺癌患者和單純COPD患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，以期提高臨床對(duì)COPD合并肺癌患者的認(rèn)知，并盡早做到對(duì)COPD可能進(jìn)展為肺癌風(fēng)險(xiǎn)的二級(jí)預(yù)防，達(dá)到降低COPD合并肺癌患者的發(fā)病率和病死率的目的。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2021年3月至2022年7月在河南省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的4 728例患者，依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合本項(xiàng)目要求的且有明確病理學(xué)證據(jù)支持的70例COPD合并肺癌患者為觀察組，在同期住院的COPD患者中隨機(jī)選取72例為對(duì)照組。搜集整理歸納觀察組和對(duì)照組患者的臨床資料，包括患者的性別、年齡、吸煙史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查、首次確診肺癌的方式、病理學(xué)檢查、肺癌位置、TNM分期、轉(zhuǎn)移情況等，進(jìn)一步進(jìn)行描述和分析。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往有明確COPD病史，COPD診斷符合2022版《Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease：2022 Report》[9]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有明確的病理學(xué)證據(jù)，病理需按照WHO胸部腫瘤分類(第5版)[10]肺部腫瘤組織分類復(fù)閱證實(shí)為肺癌；③肺癌TNM分期采用美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)2016年第8版分期標(biāo)準(zhǔn)[11]。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有結(jié)核、間質(zhì)性肺病、支氣管擴(kuò)張、塵肺病等其他呼吸系統(tǒng)疾?。虎诤喜⑵渌鞴倩蛳到y(tǒng)惡性腫瘤；③合并有心臟病、嚴(yán)重肝腎功能損害等疾病。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組年齡、性別、是否吸煙、吸煙指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組一般資料比較

2.2 臨床表現(xiàn)兩組咯血、消瘦、胸痛、肺不張、胸腔積液比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組咳嗽、咳痰、胸悶、發(fā)熱比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 觀察組與對(duì)照組臨床表現(xiàn)比較[n(%)]

2.3 實(shí)驗(yàn)室輔助檢查結(jié)果觀察組外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平高于對(duì)照組(P<0.05)；對(duì)照組血紅蛋白水平高于觀察組(P<0.05)；兩組外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 觀察組與對(duì)照組實(shí)驗(yàn)室輔助檢查結(jié)果的對(duì)比情況

2.4 觀察組的肺癌確診方式、病理類型、解剖學(xué)位置、分期分級(jí)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況本研究中，觀察組確診肺癌的方式有4種，其中經(jīng)氣管鏡活檢確診的有45例(64.29%)，經(jīng)皮肺穿刺活檢確診的有11例(15.71%)，經(jīng)手術(shù)切除確診的有6例(8.57%)，經(jīng)胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查確診的有7例(10.00%)，經(jīng)氣管鏡活檢在所有確診方式中最為常用。70例肺癌患者中，重要病灶分布為左肺上葉25例(35.71%)，左肺下葉7例(10.00%)，右肺上葉20例(28.57%)，右肺中葉6例(8.57%)，右肺下葉11例(15.71%)，縱隔1例(1.43%)，以右肺肺癌最多見(jiàn)。肺癌類型主要分為4種，分別為鱗癌30例(42.86%)，腺癌30例(42.86%)，小細(xì)胞癌8例(11.43%)，其他類型2例(2.86%)，以鱗癌和腺癌為主。TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期共11例(15.71%)，Ⅲ～Ⅳ期共59例(84.29%)，Ⅲ、Ⅳ期患者最多。確診時(shí)60例患者已發(fā)生淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(85.71%)，10例患者未轉(zhuǎn)移(14.29%)。

3 討論

COPD和肺癌在全世界具有較高的發(fā)病率和病死率[12]。隨著研究深入，COPD越來(lái)越被認(rèn)為是一種具有多種肺部和肺外表現(xiàn)的疾病，有研究表明，COPD可增加肺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)[13]，而50%～80%的肺癌患者亦患有COPD[14]，而肺癌是全球癌癥相關(guān)死亡最主要的原因。根據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示，2020年全球新發(fā)肺癌人數(shù)220萬(wàn)，肺癌死亡人數(shù)180.0萬(wàn)，是全球第二大常見(jiàn)癌癥，也是癌癥死亡的主要原因[15]。2015年我國(guó)肺癌新發(fā)人數(shù)為78.7萬(wàn)，死亡人數(shù)為63.1萬(wàn)，病死率居首位，與以往數(shù)據(jù)相比，發(fā)病率和病死率均呈持續(xù)上升趨勢(shì)[16]。

因此肺癌和COPD的危害均不容忽視，長(zhǎng)期以來(lái)，許多研究者對(duì)這兩種疾病進(jìn)行了大范圍的臨床研究和探索。有研究顯示肺癌在COPD人群中的發(fā)病率是正常人群的2～4倍[17-19]，而伴有COPD的肺癌患者3 a存活率僅是單純肺癌患者的15%～26%[3]。二者具有相同的病因(吸煙)，通常在日常臨床實(shí)踐中共存，但其臨床癥狀具有一定的相似性，難以鑒別，大多肺癌確診時(shí)已達(dá)晚期，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間，預(yù)后較差。

目前，COPD與肺癌在日常臨床診療過(guò)程中已相當(dāng)常見(jiàn)，研究表明，年齡是COPD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增大，COPD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸增大[20]。本研究中，142例患者中84.5%均大于60歲，這提示在≥60歲的人群中篩查COPD具有重要臨床意義。除了年齡以外，性別也是影響COPD發(fā)生的因素。有研究表明，COPD男性發(fā)病率是女性的2倍[20]。但一項(xiàng)對(duì)近50 000例COPD加重住院患者的研究發(fā)現(xiàn)，只有1 833例患者(4%)是女性[21]。我國(guó)一項(xiàng)多中心橫斷面調(diào)查顯示，429例COPD急性加重患者中，只有101例女性患者[22]。結(jié)合本研究結(jié)果，女性患者只占有14.1%，性別比例與其他研究結(jié)果相似，這可能與男性COPD患者更容易受到危險(xiǎn)因素暴露導(dǎo)致住院有關(guān)。COPD急性加重導(dǎo)致住院可由多種因素引起，最常見(jiàn)的原因是上呼吸道感染及支氣管感染[23]。因此，在COPD患者的日常管理中，要注意個(gè)人防護(hù)，避免危險(xiǎn)因素暴露，減少急性加重導(dǎo)致的住院頻率。

本研究通過(guò)分析142例患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，COPD合并肺癌患者出現(xiàn)咯血、消瘦、胸痛、肺不張、胸腔積液等臨床癥狀的發(fā)生率高于對(duì)照組，而咳嗽、咳痰、胸悶、發(fā)熱等癥狀的發(fā)生率未見(jiàn)明顯差異，這與國(guó)內(nèi)許多研究結(jié)果一致[24-26]。有研究發(fā)現(xiàn)，COPD合并肺癌患者比單純肺癌患者的預(yù)后更差[27-28]。本研究中84.29%的肺癌患者確診時(shí)處于Ⅲ期或Ⅳ期，已喪失了手術(shù)治療機(jī)會(huì)，通常預(yù)后不佳，由此表明一旦COPD患者出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的咯血、消瘦、胸痛、肺不張、胸腔積液等情況時(shí)，需高度警惕是否有肺癌的發(fā)生。

COPD合并肺癌患者血液指標(biāo)的異常機(jī)制目前尚不明確，可能與肺癌的副腫瘤效應(yīng)有關(guān)[26]。目前有研究表明，慢性炎癥在肺癌和COPD這兩種疾病中都起著重要作用。然而，肺癌患者的炎癥更明顯[29]。本研究結(jié)果提示，兩組中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板及C反應(yīng)蛋白有差異。目前認(rèn)為，炎癥與腫瘤微環(huán)境的形成密不可分。由于長(zhǎng)期吸煙、持續(xù)粉塵或污染物等的影響，COPD患者肺部常存在持續(xù)的慢性炎癥反應(yīng)，且與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[30]。COPD患者肺部持續(xù)存在的慢性炎癥營(yíng)造了特殊的細(xì)胞毒性環(huán)境，這種毒性環(huán)境能抑制癌癥的生長(zhǎng)，但利于腫瘤的發(fā)生。但一旦腫瘤形成，其可釋放細(xì)胞因子和趨化因子來(lái)改變周圍微環(huán)境，從而導(dǎo)致周圍免疫細(xì)胞組成的改變[31]。結(jié)合本研究結(jié)果，兩組間中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的差異可能是肺腫瘤改變了周圍免疫細(xì)胞所造成的。癌癥可引起血液高凝狀態(tài)，可促進(jìn)血小板的產(chǎn)生，增加肺腫瘤周圍環(huán)境中血小板的浸潤(rùn)，進(jìn)一步改變腫瘤微環(huán)境，促進(jìn)了肺腺癌的發(fā)生[32]。C反應(yīng)蛋白作為一種慢性炎癥標(biāo)志物，其升高增加了肺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[33]。這提示在COPD患者肺癌篩查過(guò)程中，需要重點(diǎn)關(guān)注血液指標(biāo)變化，尤其是血小板和C反應(yīng)蛋白的變化趨勢(shì)。

綜上所述，一旦COPD患者出現(xiàn)咯血、消瘦、胸痛、肺不張、胸腔積液等癥狀，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平，尤其血小板計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白等出現(xiàn)異常改變時(shí)，需高度警惕肺癌的發(fā)生，建議及早進(jìn)行肺癌篩查，做到肺癌的早期診斷。