職歡歡，劉娟芳，王賈楠，韓新巍

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放射介入科，河南 鄭州 450052)

骶尾區(qū)是一個(gè)復(fù)雜的解剖學(xué)區(qū)域，盆腔為腫瘤的生長提供了巨大空間，當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀時(shí)，腫瘤往往已經(jīng)累及腰骶神經(jīng)根、血管或直腸等。因此，骨盆和骶尾部腫瘤就診時(shí)往往瘤體較大，切除時(shí)容易導(dǎo)致術(shù)中大出血，而術(shù)中大出血常導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域不清晰，同時(shí)可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥[1]。因此，對于這些巨大腫瘤，控制術(shù)中出血是一個(gè)非常棘手的問題，但其具有重要意義。選擇性腫瘤供養(yǎng)動脈栓塞和腹主動脈腔內(nèi)球囊阻斷(endovascular balloon occlusion，EBO)技術(shù)是臨床上目前較常用于輔助控制骨盆及骶骨腫瘤切除術(shù)中出血的兩種方法。選擇性動脈栓塞是指術(shù)前通過介入技術(shù)栓塞腫瘤的營養(yǎng)血管，從而達(dá)到減少術(shù)中出血量的目的[2]。腹主動脈EBO是一種安全可靠的方法，阻斷腹主動脈血流后同時(shí)阻斷了腫瘤的直接血供和間接血供及側(cè)支循環(huán)，從而減少術(shù)中的出血量[3]。本研究擬在探討選擇性動脈栓塞和腹主動脈EBO兩種止血方式在外科手術(shù)切除時(shí)的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2021年8月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷為骨盆或骶尾骨腫瘤的患者作為研究對象，見表1。共有50患者被確定為潛在候選人，其中44例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，包括EBO組(32例)和動脈栓塞組(12例)。所有骶骨腫瘤均侵及S3及近端。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 手術(shù)方案

1.2.1動脈栓塞組 術(shù)前行影像學(xué)檢查確認(rèn)骨盆占位(圖1A)。股動脈入路置管，腎動脈平面造影證實(shí)患者存在骨盆占位，由雙側(cè)或單側(cè)髂內(nèi)動脈發(fā)出分支供血(圖1B)。交換引入5F(1 F=0.33 mm)單彎導(dǎo)管或眼鏡蛇導(dǎo)管，于髂內(nèi)動脈開口處選擇性插管，或必要時(shí)使用微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲輔助下超選擇插入腫瘤側(cè)分支血管(圖1C)，成功后注射血管栓塞劑，栓塞腫瘤供血血管。若存在雙側(cè)髂內(nèi)動脈供血，同法處理對側(cè)供血血管。造影證實(shí)腫瘤血供較栓塞前明顯減少，直至消失(圖1D)。栓塞1 d內(nèi)應(yīng)行外科手術(shù)切除腫瘤。

A為術(shù)前MRI，箭頭指示骶尾部占位；B為術(shù)前數(shù)字減影血管造影腹主動脈造影示腫瘤由雙側(cè)髂內(nèi)動脈分支供血；C為右側(cè)髂內(nèi)動脈造影；D為栓塞后右側(cè)髂內(nèi)動脈造影，C、D示右側(cè)腫瘤營養(yǎng)動脈完全栓塞。圖1 1例36歲女性患者的骶骨脊索瘤

1.2.2EBO組 術(shù)前需先行影像學(xué)檢查確認(rèn)骨盆占位(圖2A)。股動脈入路置入8F動脈鞘管，經(jīng)動脈鞘管引入球囊導(dǎo)管，根據(jù)術(shù)前所測腹主動脈直徑(術(shù)前CT或MRI)選擇合適直徑球囊，在數(shù)字減影血管造影下造影，顯示兩側(cè)腎動脈及髂動脈開口位置(圖2B)，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將球囊遠(yuǎn)端標(biāo)記點(diǎn)送入腎動脈遠(yuǎn)端和腹主動脈中下段水平(L3、L4水平)(圖2C)，緩慢注入對比劑充盈球囊，直至腹主動脈血流被完全阻斷，經(jīng)球囊導(dǎo)管造影雙腎動脈顯影良好(圖2D)，記錄球囊對比劑的充盈量(通常為6～10 mL)。體外固定球囊，連接三通。將患者轉(zhuǎn)交至外科手術(shù)組，開始手術(shù)腫瘤切除。阻斷后若未觸及雙側(cè)足背動脈搏動，開始切除手術(shù)。若外科手術(shù)切除時(shí)間過長，腹主動脈EBO時(shí)間超過20～30 min，可壓迫手術(shù)創(chuàng)面、回抽球囊對比劑、恢復(fù)腹主動脈血流3～5 min，再逐漸向球囊導(dǎo)管內(nèi)充入等量的對比劑阻斷腹主動脈血流，開始腫瘤切除手術(shù)，直至腫瘤完全切除。

A為術(shù)前MRI，箭頭指示盆腔內(nèi)骶骨占位性病變；B為腹主動脈造影；C為緩慢充盈球囊；D示球囊完全充盈，腹主動脈完全阻斷。圖2 1例67歲男性患者的骶骨脊索瘤

1.3 療效評價(jià)評估結(jié)果指標(biāo)，包括球囊阻斷時(shí)間、外科手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后并發(fā)癥、總住院時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥包括動靜脈血栓形成、假性動脈瘤、性功能障礙、大小便失禁和下肢損傷、切口感染、切口延遲愈合、關(guān)節(jié)脫位、神經(jīng)功能障礙、直腸損傷和膀胱損傷等。手術(shù)時(shí)間包括皮膚切開、腫瘤切除和皮膚縫合的時(shí)間，但不包括放置球囊導(dǎo)管和術(shù)前靶動脈栓塞的時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 療效兩組術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但住院時(shí)間、輸血量和術(shù)中輸液量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 靶血管栓塞組和球囊阻斷組的療效比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥EBO組有9例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中切口感染6例，術(shù)中因輸尿管損傷長期留置導(dǎo)尿2例，對癥處理后好轉(zhuǎn)，其中有1例患者術(shù)后出現(xiàn)股動脈血栓，后及時(shí)行數(shù)字減影血管造影下取栓術(shù)，余未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，無死亡病例。動脈栓塞組有6例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中切口感染4例，下腹部墜脹1例，雙下肢疼痛1例，經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)，無死亡病例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.013，P=0.314)。

3 討論

一直以來，骨盆及骶尾部腫瘤切除術(shù)中大量出血是骨科醫(yī)生遇到的最大難題[4]。現(xiàn)在主動脈EBO越來越被重視，其可以直接減少甚至阻斷遠(yuǎn)端主動脈的血流，并且球囊釋放后對鄰近正常結(jié)構(gòu)的動脈基本無影響。如今，主動脈EBO球囊導(dǎo)管已廣泛應(yīng)用于許多高風(fēng)險(xiǎn)的骨盆手術(shù)，如胎盤前置剖宮產(chǎn)和骨盆創(chuàng)傷[5-7]。該方法操作簡便，能夠減少術(shù)中出血，對心、肺、腦等重要器官的血液供應(yīng)及靜脈回流無影響。一項(xiàng)回顧性研究顯示，30例患者接受腹主動脈EBO外科手術(shù)切除，26例患者則接受傳統(tǒng)切除術(shù)，結(jié)果顯示傳統(tǒng)骨盆及骶尾部腫瘤單純切除術(shù)的術(shù)中失血量高達(dá)500～3 650 mL，平均2 650 mL，遠(yuǎn)高于EBO組，證明腹主動脈EBO較傳統(tǒng)外科手術(shù)切除更有效、安全[8]。

隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，選擇性腫瘤供養(yǎng)動脈栓塞在骶尾部及骨盆腫瘤切除術(shù)中被認(rèn)為是一種重要的微創(chuàng)技術(shù)，栓塞后外科術(shù)中出血量顯著減少。然而，由于腫瘤的側(cè)支血流循環(huán)十分充分，血液供應(yīng)充足[9]，動脈栓塞時(shí)無法準(zhǔn)確確定全部靶血管，因此選擇性腫瘤靶動脈栓塞的止血效果很難達(dá)到預(yù)期，動脈栓塞時(shí)無法完全栓塞全部腫瘤供血血管。而栓塞全部腫瘤和腫瘤鄰近骨骼與軟組織結(jié)構(gòu)的供血動脈，尤其是豐富的腫瘤側(cè)支循環(huán)，既耗時(shí)又昂貴，因此限制了臨床應(yīng)用，且手術(shù)后并發(fā)癥較多[10]。有研究顯示術(shù)前行腹主動脈EBO和術(shù)前行選擇性靶血管栓塞的患者術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量無顯著差異，然而腹主動脈EBO手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間均短于靶動脈栓塞組；同時(shí)，術(shù)前行腹主動脈EBO所導(dǎo)致的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥也遠(yuǎn)少于選擇性靶動脈栓塞組[11]。

球囊阻斷時(shí)間安全時(shí)限目前并無定論。有研究表明，單次主動脈內(nèi)EBO時(shí)間應(yīng)限制在60 min以內(nèi)，當(dāng)阻斷需要超過60 min時(shí)，需要提前釋放球囊15 min，否則可能會增加遠(yuǎn)端肢體缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)，甚至誘發(fā)全身多器官功能衰竭[12]。然而，在腹主動脈瘤切除和人工血管移植手術(shù)中，主動脈阻塞時(shí)間更長，通常持續(xù)約3 h，甚至超過6 h，并未發(fā)現(xiàn)由于再灌注損傷引起的肢體遠(yuǎn)端缺血性壞死或多器官衰竭[13]。本研究在外科切除骨盆及骶尾部腫瘤手術(shù)過程中每隔25 min釋放球囊1次，釋放時(shí)間10 min，既可避免腎動脈、下肢動脈、膀胱動脈缺血，又可判定有無出血點(diǎn)。本研究中有1例患者發(fā)生了股動脈血栓，當(dāng)外科手術(shù)結(jié)束5 h后，患者腳背部脈搏微弱，血壓下降。術(shù)后CT示導(dǎo)管側(cè)股動脈內(nèi)部有血栓形成，后緊急行數(shù)字減影血管造影下血栓取出術(shù)。血栓取出后肢體并未出現(xiàn)缺血性壞死，膀胱、直腸等也未出現(xiàn)損傷。這可以得到一個(gè)結(jié)論，即腹主動脈EBO后，由于重要器官的血液供應(yīng)并不受影響，側(cè)支循環(huán)可以充分代償，因此，可根據(jù)患者情況適當(dāng)延長球囊阻斷時(shí)間，從而最大限度地利用這項(xiàng)技術(shù)[13]。

對于阻斷腹主動脈EBO而言，其球囊放置的位置與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有一定的聯(lián)系。一般而言，球囊導(dǎo)管必須放置于腎動脈遠(yuǎn)端，預(yù)防因阻斷腎動脈血液供應(yīng)導(dǎo)致的急性缺血性腎衰竭。然而另有研究認(rèn)為，球囊可置入腎動脈開口或以上，以阻斷女性卵巢動脈、男性精索動脈使其術(shù)中止血更徹底[14]。不可否認(rèn)的是，理論上高位EBO會導(dǎo)致雙腎、腸道及盆腔器官缺血。為了減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，高位EBO需要更頻繁釋放球囊。有報(bào)道顯示在產(chǎn)科手術(shù)過程中每隔5 min釋放球囊1次，釋放時(shí)間1 min，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥的出現(xiàn)，而這也不可避免延長了手術(shù)時(shí)間[14]。目前尚無高位(T12～L1)腹主動脈EBO后行骶尾部或骨盆腫瘤切除的報(bào)道。

為了減少腹主動脈EBO的術(shù)后并發(fā)癥帶來的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT血管成像或超聲檢查，以確定患者雙側(cè)股動脈、髂內(nèi)外動脈和腹主動脈的基本狀況，尤其是患有高脂血癥和糖尿病的老年人，則更應(yīng)該提前進(jìn)行評估，注意有無血管損傷及動脈硬化斑塊，以防止球囊置入、充盈擴(kuò)張后產(chǎn)生的嚴(yán)重血管損傷甚至破裂出血[15]。

綜上所述，球囊導(dǎo)管阻斷腹主動脈是控制術(shù)中出血的有效方法。外科手術(shù)中腹主動脈EBO技術(shù)較外科手術(shù)前靶動脈栓塞能減少骨盆及骶尾部腫瘤切除術(shù)中的出血量。這種方法對骨盆及骶尾部腫瘤的手術(shù)治療非常有益。然而，手術(shù)程序還需要進(jìn)一步改進(jìn)，以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)需要進(jìn)行前瞻性研究，進(jìn)一步確認(rèn)腹主動脈EBO治療骶尾部及盆腔腫瘤的有效性。