薛成龍，付華，王志紅，李路棚，耿士亮，于子云，劉雪濤

（1.中國人民解放軍陸軍第80集團軍醫(yī)院 骨科，山東 濰坊 261000；2.中國人民解放軍勤務支援第80旅）

2020年3月我院門診收治1例左手掌及環(huán)指腫物待查患者。經(jīng)手術治療、術后病理及實驗室檢查后明確診斷為腱鞘結核，術后給予全程規(guī)范抗結核藥物治療，隨訪15個月患者恢復良好，未復發(fā)。

1 病例資料

患者 女，53歲，因左手掌及環(huán)指腫物疼痛、活動受限14個月入院。患者自述14個月前無明顯誘因出現(xiàn)左環(huán)指掌側腫物，無明顯疼痛，后逐漸增大，腫物蔓延至手掌處，環(huán)指近節(jié)掌側膨隆明顯，伴有壓痛。既往于外院行彩超及X線檢查未見異常，后于我院門診就診。彩超示：左手環(huán)指近節(jié)至掌側掃描見皮下軟組織內(nèi)肌腱周圍實性團塊，邊界欠清，內(nèi)回聲不均質，長約10.0 cm，較深處約1.5 cm，內(nèi)可見片狀高回聲，另可見少許血流信號，肌腱較對側增粗，回聲略高，增粗處內(nèi)徑約0.56 cm(右側0.46 cm)，考慮為腱鞘巨細胞瘤。

病后患者精神可，納眠及二便均無異常，體重無明顯波動變化。否認肝炎、結核等傳染病史；否認家族遺傳病史。入院?？茩z查：左手環(huán)指近節(jié)掌側可見大小約2.5 cm×1.5 cm×1.5 cm的膨隆腫物，腫物可橫向移動，皮膚呈輕度青紫色，壓痛，質韌，未觸及波動感，腫物經(jīng)掌指關節(jié)向手掌處延伸至第4掌骨中段水平，手掌部輕度膨隆，壓痛不明顯，第4掌指關節(jié)屈曲活動受限，背伸活動尚可，各指血運好，張力適中。

入院完善胸片未見異常，血常規(guī)、血生化、尿便常規(guī)均未見異常。積極準備手術，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左手掌及環(huán)指腫物切除術。術中作連續(xù)Z字形切口，見手掌及環(huán)指近節(jié)中節(jié)皮下廣泛黃白色“米?！睒咏M織，邊界不清，質韌，廣泛浸潤，皮下及肌腱兩側均累及（圖1）。將腱鞘上方腫物完整切除后顯露屈肌腱，見指屈深淺肌腱之間及屈肌腱與骨質之間仍廣泛存在占位腫物，呈灰黑色水腫肉芽狀，骨質毛糙，用刮勺刮至病灶壁出現(xiàn)新鮮出血的健康骨創(chuàng)面為止。血管神經(jīng)束周圍均累及但無侵蝕斷裂，顯微鏡下給予徹底清除（圖2）。A2滑車部分侵蝕變性，給予顯微鏡下部分切除，并修復剩余A2滑車。過氧化氫及生理鹽水沖洗切口后縫合，留置引流條2枚。術后標本送病理檢查，術后應用活血消腫藥物治療并在康復師指導下行功能康復訓練。術后切口除有少許滲出及疼痛外無特殊異常癥狀。術后第2日病理考慮腱鞘結核可能性大，進一步進行抗酸染色試驗，建議完善結核血液及分子學檢查。查結核特異性細胞免疫反應檢測為（+），血沉增高，病理切片抗酸染色（+）（圖 3），TB-DNA（結核桿菌）：8.561E+03 copies/mL。腱鞘結核診斷明確，切口無異常后出院（圖4）。于結核病醫(yī)院?？埔?guī)范抗結核治療1年，隨診復查未復發(fā)，全身狀況無異常，手部功能較前明顯好轉。

圖1 術中見廣泛“米?！睒咏M織浸潤

圖2 徹底切除腱鞘結核

圖3 術后病理切片抗酸染色（+）

圖4 術后無明顯滲出

2 討論

腱鞘結核臨床少見，癥狀無特異性，常誤診為手部腫物。其發(fā)病機制主要有以下兩種[1]：⑴血源性播散?；颊叨嘤熊|體其他部位結核病灶存在，多繼發(fā)于骨或關節(jié)結核；⑵直接感染所致。發(fā)病部位常有明確外傷史。該病例無明確外傷史，雖胸片正常，但血液結核特異性細胞免疫反應檢測為（+），血沉升高，因此可以考慮為血行播散至腱鞘引起腱鞘感染。

腱鞘結核的病理過程分三個階段[2]：第一階段(漿液性滲出期)：受累的腱鞘和滑膜充血水腫，炎性細胞浸潤和滲出增多，腱鞘被結核肉芽組織所取代并增厚；第二階段(纖維蛋白形成期)：腱鞘內(nèi)液體量增加，膿液稀薄，粘度降低，分泌物中的纖維素凝結成團，在腱滑動的塑形作用下變成“瓜子仁”樣米粒體；第三階段(干酪樣壞死期)：以增生或壞死為主，伴有肉芽或“干酪”樣壞死，病變始于腱鞘滑膜，后期可侵犯并破壞肌腱組織和腱鞘，膿液甚至可能破壞腱鞘，在皮膚下形成冷膿腫。

診斷方面腱鞘結核雖臨床少見，癥狀不典型，但并非無跡可尋，當臨床見中老年慢性或直接外傷導致的主力手出現(xiàn)腫物，腫物無法沿肌腱方向移動，觸診分葉不圓潤，或出現(xiàn)不明原因血沉增高、PDD（+），竇道創(chuàng)口經(jīng)一般抗生素治療始終不愈合等癥狀時，應考慮腱鞘結核。

腱鞘結核需全身應用抗結核藥物并聯(lián)合手術徹底切除治療。早期、足量、聯(lián)合、全程、規(guī)律用藥是肺外結核治療成功的關鍵[3-4]，術前至少2周及術后12個月以上需規(guī)律抗結核藥物治療[5]。外科手術是不可替代的治療手段，術中徹底清除感染侵蝕的腱鞘、滑膜、肌腱、滑車、骨膜和周圍的病變組織是減少復發(fā)的重要手段。若術中發(fā)現(xiàn)骨結核病灶應刮除后予抗結核藥物骨水泥填充，二次手術修復肌腱組織及植骨固定。還需注意的是重要滑車應予以保留，若侵蝕嚴重無法保留需重建滑車。該病常因病變組織廣泛浸潤，界限不清，甚至與血管神經(jīng)粘連緊密難以完全清創(chuàng)徹底而導致復發(fā)，因此顯微鏡下徹底清創(chuàng)十分必要。術中加用抗結核藥物沖洗浸泡15 min以上[3]，術后放置引流。