盧博，楊波，霍樂樂

（河南省洛陽正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院 骨與關節(jié)感染科，河南 鄭州 450000）

橈骨遠端骨折約占全身骨折的20%，是臨床常見的骨折類型，既往多采取手法復位后外固定治療，但需長時間固定骨折部位，影響腕關節(jié)功能恢復，影響患者正常生活[1]。外固定架聯(lián)合克氏針固定術是近年新發(fā)展的橈骨遠端骨折微創(chuàng)療法，可有效恢復骨折部位外周組織血液供給，最大限度提升患者腕關節(jié)功能，促進腕關節(jié)恢復[2]。但臨床研究指出，盡管外固定架聯(lián)合克氏針固定術在治療橈骨遠端骨折患者中優(yōu)勢眾多，但仍存在部分患者術后腕關節(jié)恢復不理想，影響手術預后[3-5]。因此，及早明確橈骨遠端骨折術后腕關節(jié)功能恢復不佳的相關危險因素，并針對性采取干預措施，對其恢復具有指導作用。本研究著重分析橈骨遠端骨折術后腕關節(jié)功能恢復不佳的高危因素，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2021年10月醫(yī)院收治的橈骨遠端骨折62例作為研究對象。納入標準：⑴經體格檢查、X線檢查確定為橈骨下端關節(jié)面3 cm以內骨折；⑵所有患者均為初發(fā)性橈骨遠端骨折；⑶符合手術指征，可接受外固定架聯(lián)合克氏針固定術治療；⑷術前基礎疾病控制較好；⑸均于本院建卡，定期至本院復檢；⑹患者依從性良好，可配合完成術后為期6個月的隨訪。排除標準：⑴既往存在手術創(chuàng)傷史、手術史；⑵合并肌鞘炎、腱鞘囊腫等手部疾??；⑶合并手部神經、血管損傷；⑷合并心力衰竭、冠心病等心血管疾??；⑸語言表達功能障礙，無法自主表述手腕部異感；⑹于外院接受治療后轉至本院；⑺符合入選標準，但因個人原因無法完成者。

1.2 腕關節(jié)功能恢復不佳判定標準

所有患者于術后6個月采用Gartland Werley腕關節(jié)評分評估腕關節(jié)恢復情況。該評分主要包含殘余畸形（0～6分）、主觀評價（0～6分）、客觀評價（0～10分）以及并發(fā)癥（1～3分）四個維度。將≥21分的患者判定為術后腕關節(jié)功能恢復不佳，納入恢復不佳組，反之納入恢復良好組 。

1.3 基線資料收集

在國內相關研究基礎上自行設計基線資料調查表，并結合專家意見反復修改形成最終的調查表。詢問并記錄患者的臨床資料：年齡、性別、高血壓（參照《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[6]中標準，非同日的靜息狀態(tài)下，至少兩次測得的收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg）、糖尿?。▍⒄铡吨袊?2型糖尿病防治指南（2017年版）》[7]診斷標準，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L）、優(yōu)勢手、骨折類型、受傷至手術時間、外固定架固定時間、骨質疏松（參照《原發(fā)性骨質疏松癥診療指南（2017）》[8]中診斷標準）、伴月骨凹塌陷。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗；百分比表示計數(shù)資料，用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析橈骨遠端骨折術后腕關節(jié)功能恢復不佳的高危因素，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組術后6個月隨訪結果顯示，62例腕關節(jié)功能恢復不佳13例，占比20.97%。

2.1 橈骨遠端骨折術后患者基線資料比較

恢復不佳組骨折類型、骨質疏松、伴月骨凹塌陷與恢復良好組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；恢復不佳組外固定架固定時間長于恢復良好組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間其他不同特征比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表 1）。

表1 橈骨遠端骨折術后腕關節(jié)功能恢復不佳的單因素Logistic回歸分析（±s，n，%）

表1 橈骨遠端骨折術后腕關節(jié)功能恢復不佳的單因素Logistic回歸分析（±s，n，%）

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2.2 腕關節(jié)功能恢復不佳的Logistic回歸分析

將表1中比較有差異的變量作為自變量（骨折類型、外固定架固定時間、骨質疏松以及伴月骨凹塌陷）并賦值（賦值說明見表2）；將橈骨遠端骨折術后腕關節(jié)功能恢復情況作為因變量，恢復不佳賦值為“1”，恢復良好賦值為“0”。建立Logistic回歸分析模型。開放性骨折、外固定架固定時間長、骨質疏松以及伴月骨凹塌陷是橈骨遠端骨折術后腕關節(jié)功能恢復不佳的影響因素（OR＞1，P＜0.05，表 3）。

表2 自變量賦值情況

表3 橈骨遠端骨折術后腕關節(jié)功能恢復不佳的Logistic回歸分析

3 討論

外固定架聯(lián)合克氏針固定術是治療橈骨遠端骨折的一種微創(chuàng)治療方法，適用于包括關節(jié)面嚴重粉碎、鋼板無法維持有效固定的C3型骨折在內的大多數(shù)橈骨遠端骨折，但在臨床應用中發(fā)現(xiàn)部分患者術后腕關節(jié)功能恢復不理想，未達理想治療效果[9-10]。相關研究指出，腕關節(jié)是人體最靈活、活動范圍最廣泛的關節(jié)之一，生活中大量的精細化操作需要腕關節(jié)配合才可以完成，腕關節(jié)受損患者其正常生活受到嚴重影響[11]。本研究結果顯示，術后6個月隨訪62例中腕關節(jié)功能恢復不佳13例，占比20.97%。提示橈骨遠端骨折患者術后腕關節(jié)功能恢復情況不甚滿意，及早明確腕關節(jié)功能恢復不佳的高危因素十分必要。

根據(jù)上述研究結果可以得出，開放性骨折、外固定架固定時間長、骨質疏松以及伴月骨凹塌陷是橈骨遠端骨折患者術后腕關節(jié)功能恢復不佳的高危因素。分析原因：⑴開放性骨折：一般而言，開放性骨折患者所承受的創(chuàng)傷相對更大，對腕部神經組織以及腕骨的正常排列影響更嚴重，不僅延長術后功能恢復時間，還具有較高的關節(jié)不穩(wěn)發(fā)生風險，從而導致術后腕關節(jié)功能恢復不佳[12]。建議臨床可于術前先做好保守治療，穩(wěn)定患者臨床癥狀，并于術后加強骨營養(yǎng)以及綜合康復訓練，促進腕關節(jié)功能的恢復；⑵外固定架固定時間長：外固定架雖可有效維持患者腕骨正常排列，但若固定時間過長則可能引發(fā)應力遮擋，導致患者骨量下降。并且外固定時間越長采取腕關節(jié)功能訓練的時間也相應延長，不利于腕關節(jié)恢復[13-14]。對此，建議臨床可結合患者實際情況，盡可能縮短術后外固定架固定時間，并指導患者及時做好機體骨代謝相關指標的檢測，利于腕關節(jié)功能恢復；⑶骨質疏松：骨折疏松的患者骨量相對較低，不能維持原來骨骼剛度，并且橈骨遠端骨皮質質量較差，易造成術后復位丟失，從而延長患者恢復時間，導致術后恢復不佳[15-16]。對此，針對骨質疏松除了采取必要的手術治療措施，還需在術中強化內固定的牢固性，并在術后加強骨營養(yǎng)，控制骨質疏松的發(fā)展；⑷伴月骨凹塌陷：月骨凹占到整個橈骨遠端關節(jié)面的50%以上，是腕關節(jié)載荷的中軸，而伴月骨凹塌陷的患者不僅會嚴重影響腕關節(jié)的正常活動，還具有較高的術后復位丟失風險，不利于腕關節(jié)恢復[17]。建議臨床對于此類復雜性骨折，可于術前制定針對性手術方案，并交由經驗豐富的資深醫(yī)師處理，盡量降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，開放性骨折、外固定架固定時間長、骨質疏松以及伴月骨凹塌陷是橈骨遠端骨折患者術后腕關節(jié)功能恢復不佳的高危因素。因此，術前做好保守治療，穩(wěn)定患者臨床癥狀，并制定針對性手術方案，術后縮短外固定架固定時間，加強骨營養(yǎng)，控制骨質疏松的發(fā)展，可有效促進腕關節(jié)功能的恢復。