李忠達(dá)，韓成龍，溫洪鵬，黃玉寶，黃科，李康森

（廉江市人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，廣東 湛江 524400）

脛骨遠(yuǎn)端骨不連是由于暴力的作用致開(kāi)放性骨折破壞了局部組織血供，加之術(shù)中廣泛剝離等原因從而引起骨不連[1]。臨床通常行體外沖擊波聯(lián)合自體骨移植治療，雖然治愈率較高，但需要恢復(fù)的時(shí)間周期較長(zhǎng)，給患者生活帶來(lái)極大的不便[2]。富血小板血漿為人體新鮮全血經(jīng)過(guò)離心后提取的血小板濃縮物，血小板通過(guò)脫顆粒作用釋放大量具有生物活性的生長(zhǎng)因子促進(jìn)組織修復(fù)[3]，廣泛應(yīng)用在骨再生、骨關(guān)節(jié)炎等臨床骨科疾病中，但對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端骨不連的研究較少?；诖耍狙芯繉⑵鋺?yīng)用于脛骨遠(yuǎn)端骨不連患者的治療中，旨在探究臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年2月-2020年2月收治的脛骨遠(yuǎn)端骨不連患者50例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=25）和觀(guān)察組（n=25）。對(duì)照組：男10例，女15例；年齡 45～55歲，平均（50.01±4.12）歲；病程 6～9個(gè)月，平均（7.57±0.52）個(gè)月；閉合性骨折21例，開(kāi)放性骨折4例；骨不連類(lèi)型：肥大型骨不連5例，萎縮型骨不連20例。觀(guān)察組：男15例，女10例；年齡 45～55歲，平均（55.41±4.01）歲；病程 6～9個(gè)月，平均（7.53±0.58）個(gè)月；閉合性骨折20例，開(kāi)放性骨折5例；骨不連類(lèi)型：肥大型骨不連2例，萎縮型骨不連23例。上述兩組的基線(xiàn)資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)患者家屬簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)X線(xiàn)片診斷為脛骨遠(yuǎn)端骨不連，骨折經(jīng)過(guò)9個(gè)月以上治療仍無(wú)愈合跡象[4]；⑵病程＞6個(gè)月；⑶病灶處無(wú)活動(dòng)性感染。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病及凝血機(jī)制異常者；⑵正在接受其他方法治療者；⑶感覺(jué)功能障礙者。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組：予自體骨移植治療。充分暴露脛骨遠(yuǎn)端骨折不連部位，清除骨折斷端間影響骨折愈合的肉芽組織，同時(shí)去除骨折端硬化的骨痂，對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端骨不連部位內(nèi)固定失效的患者，手術(shù)的同時(shí)需去除松動(dòng)的固定物，避免對(duì)骨膜的破壞，清理完成后對(duì)骨折斷端進(jìn)行復(fù)位，以自體髂骨（其中包括皮質(zhì)骨和小顆粒松質(zhì)骨）植入后行鋼板內(nèi)固定。在無(wú)菌環(huán)境下制備小顆粒松質(zhì)骨，骨粒直徑大約為0.3 cm，將小顆粒骨填充在骨折斷端附近，最后植入皮質(zhì)骨再行鋼板內(nèi)固定，縫合切口，隔日更換敷料，術(shù)后觀(guān)察15個(gè)月。

觀(guān)察組：予自體骨移植與富血小板血漿治療，自體骨移植的方法與對(duì)照組相同。常規(guī)患肢消毒，2%的利多卡因（廣東嘉博制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20133178 10 mL∶10 mg）局部麻醉，在X線(xiàn)的監(jiān)測(cè)下，使用穿刺針刺入骨折不連端，注射5 mL的富血小板血漿，穿刺后進(jìn)行常規(guī)處理，觀(guān)察骨折愈合狀況，每3周注射一次，3次為一個(gè)療程，共治療3個(gè)療程，術(shù)后觀(guān)察15個(gè)月。

兩組患者術(shù)后均予體外沖擊波治療（體外沖擊波治療儀：蘇州好博醫(yī)療器械有限公司HB102），首先通過(guò)X線(xiàn)確定骨折的具體位置，并標(biāo)記，需要避開(kāi)內(nèi)固定物的位置，同時(shí)需遠(yuǎn)離肢體血管神經(jīng)較多的一側(cè)，每次選擇2～4點(diǎn)，壓力調(diào)節(jié)20～30 bar，800～1 000下/次，每次治療間隔5 d，3次為一個(gè)療程，共治療3個(gè)療程，治療后觀(guān)察15個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀(guān)察兩組治療效果、愈合時(shí)間、骨痂X線(xiàn)評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

治療效果：顯效：骨折端無(wú)疼痛，無(wú)假關(guān)節(jié)活動(dòng)，通過(guò)影像學(xué)檢查骨缺損間隙有連續(xù)性的骨痂形成；有效：骨折端無(wú)疼痛，無(wú)假關(guān)節(jié)活動(dòng)，通過(guò)影像學(xué)檢查骨缺損間隙有少量的骨痂形成；無(wú)效：骨折端疼痛未緩解，影像學(xué)檢查未出現(xiàn)骨痂[5]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/×100%。

治療后愈合時(shí)間：比較兩組臨床愈合時(shí)間及骨性愈合時(shí)間。臨床愈合時(shí)間判斷：骨折處可完全恢復(fù)原狀，髓腔重新暢通。骨性愈合時(shí)間判斷：局部無(wú)壓痛、縱向叩擊痛及異?；顒?dòng)，同時(shí)X線(xiàn)片顯示骨折線(xiàn)模糊，有連續(xù)性骨痂的形成、通過(guò)骨折線(xiàn)等。

骨痂X線(xiàn)評(píng)分：比較治療前及治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月Fe-mandezesesteve放射評(píng)分?？偡譃?分，其中骨折端未見(jiàn)骨痂形成為0分，骨折端生成絮狀骨痂為1分，骨折端一側(cè)出現(xiàn)骨痂為2分，骨折端兩側(cè)均出現(xiàn)骨痂為3分，骨折端連續(xù)骨痂的形成為4分，分?jǐn)?shù)越高，恢復(fù)越好。

不良反應(yīng)：比較兩組在恢復(fù)階段發(fā)生血管損傷、畸形愈合的情況，不良反應(yīng)人數(shù)占總例數(shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果對(duì)比

觀(guān)察組總有效率為92.00%（23/25），明顯高于對(duì)照組 64.00%（16/25）（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組臨床治療效果對(duì)比（n,%）

2.2 兩組治療后愈合時(shí)間對(duì)比

觀(guān)察組臨床愈合時(shí)間及骨性愈合時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組愈合時(shí)間對(duì)比（±s）

表2 兩組愈合時(shí)間對(duì)比（±s）

組別 n 臨床愈合時(shí)間（月） 骨性愈合時(shí)間（月）觀(guān)察組 25 4.44±1.03 9.54±1.11對(duì)照組 25 6.31±1.01 12.54±1.53 t值 6.482 7.936 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組骨痂X線(xiàn)評(píng)分對(duì)比

治療前，兩組骨痂X線(xiàn)評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05），治療后，兩組骨痂X線(xiàn)評(píng)分均上升，觀(guān)察組高于對(duì)照組（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組骨痂X線(xiàn)評(píng)分對(duì)比 (分，±s)

表3 兩組骨痂X線(xiàn)評(píng)分對(duì)比 (分，±s)

組別 n 治療前 治療后1個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月觀(guān)察組 25 0.24±0.04 1.47±0.21 2.38±0.26 3.24±0.24對(duì)照組 25 0.23±0.03 1.23±0.11 1.98±0.14 2.71±0.13 t值 1.001 5.062 6.773 9.709 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)對(duì)比

治療期間，觀(guān)察組發(fā)生血管損傷1例，畸形愈合1例，發(fā)生率為2/25（8.00%）；對(duì)照組發(fā)生血管損傷2例，畸形愈合 3 例，發(fā)生率為 5/25（20.00%）（χ2=0.664，P＞0.05）。

典型病例：患者 男，27歲，因右脛腓骨骨折術(shù)后約1年半入院。診斷：右脛腓骨骨折術(shù)后骨不連。右脛腓骨骨折術(shù)后1年半X線(xiàn)檢查提示右脛骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后脛骨不愈合（圖1）。采用自體髂骨移植與富血小板血漿聯(lián)合體外沖擊波治療術(shù)后3個(gè)月，X線(xiàn)檢查提示：骨髓腔已鉆通，不愈合區(qū)已植入自體骨與富血小板血漿，聯(lián)合體外沖擊波治療，脛骨不愈合區(qū)開(kāi)始骨生長(zhǎng)（圖2）。

圖1 右脛腓骨骨折術(shù)后脛骨不愈合

圖2 治療術(shù)后3個(gè)月，開(kāi)始骨生長(zhǎng)

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端骨不連是因骨折術(shù)后愈合中斷導(dǎo)致的，骨折端未能達(dá)到骨性連接，是骨折術(shù)后晚期較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床上通常選擇體外沖擊波聯(lián)合自體骨移植治療，往往因骨痂生成較少，而延長(zhǎng)患肢恢復(fù)時(shí)間[6]。為此，探求合理的干預(yù)措施對(duì)患者的預(yù)后較為關(guān)鍵。

富血小板血漿中的血小板衍生生長(zhǎng)因子是組織愈合初期最關(guān)鍵的生長(zhǎng)因子，能促進(jìn)相關(guān)組織細(xì)胞，尤其是軟骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、干細(xì)胞的趨化和有絲分裂，而且還能趨化炎性細(xì)胞產(chǎn)生級(jí)聯(lián)生長(zhǎng)因子的釋放，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子能促進(jìn)細(xì)胞增殖、分化及基質(zhì)合成[7]。與體外沖擊波、自體骨移植治療相結(jié)合可以分化成成骨細(xì)胞并且與新形成的骨組織進(jìn)行整合，在組織修復(fù)、成熟和重塑階段都發(fā)揮重要作用。

本研究中，觀(guān)察組總有效率為92.00%（23/25），明顯高于對(duì)照組 64.00%（16/25）（P＜0.05），觀(guān)察組臨床愈合時(shí)間及骨性愈合時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），表明脛骨遠(yuǎn)端骨不連通過(guò)自體骨移植與富血小板血漿聯(lián)合體外沖擊波治療可提高臨床療效，縮短愈合時(shí)間。富血小板血漿能夠促進(jìn)骨特異細(xì)胞外基質(zhì)多肽和Ⅱ型膠原蛋白的沉淀，進(jìn)一步增強(qiáng)其生物活性，從而增強(qiáng)其遷移能力。與體外沖擊波聯(lián)合自體骨移植治療，可結(jié)合內(nèi)皮細(xì)胞表面受體，進(jìn)一步促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞遷移，從而刺激血管生成，增加血供和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)促進(jìn)骨融合，顯著提高骨愈合率[8]。

本研究中，兩組的骨痂X線(xiàn)評(píng)分均上升，觀(guān)察組高于對(duì)照組（P＜0.05），表明通過(guò)自體骨移植與富血小板血漿聯(lián)合體外沖擊波治療可促進(jìn)骨痂的生成。富血小板血漿中含有高濃度血小板，激活富血小板血漿后，活化的血小板釋放大量的活性因子，靶向激活相關(guān)細(xì)胞的增殖、遷移，調(diào)控細(xì)胞外基質(zhì)蛋白合成，從而重塑組織結(jié)構(gòu)[9-11]。與體外沖擊波、自體骨移植治療相結(jié)合可以促進(jìn)局部血管新生，為脛骨骨不連部位提供更多血供以改善微循環(huán)，且不引起排斥反應(yīng)；釋放大量促進(jìn)骨折愈合的生長(zhǎng)因子，含有大量纖維蛋白為組織修復(fù)提供支撐，其中成骨細(xì)胞主要完成骨折愈合，破骨細(xì)胞主要實(shí)現(xiàn)骨折后期的骨塑形及重建，促進(jìn)骨痂的形成，有效地提高脛骨骨不連的愈合速度。除此之外，兩組不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明通過(guò)自體骨移植與富血小板血漿聯(lián)合體外沖擊波治療不良反應(yīng)少，自體移植可避免免疫排斥反應(yīng)，容易促進(jìn)成骨作用，與富血小板血漿聯(lián)合體外沖擊波可以多次治療，患者的痛苦較少，其結(jié)果與王昕等[12]研究相符，支持本研究。

綜上所述，脛骨遠(yuǎn)端骨不連通過(guò)自體骨移植與富血小板血漿聯(lián)合體外沖擊波治療可促進(jìn)骨痂生成，提高臨床療效，縮短愈合時(shí)間，不會(huì)增加不良反應(yīng)。