李森

（南陽市中心醫(yī)院 骨科，河南 南陽 473000）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生因素包括間接暴力或直接暴力[1]，在患者發(fā)生跌倒時，過度外展或內(nèi)收位著地，大轉(zhuǎn)子發(fā)生撞擊可導(dǎo)致骨折。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一般臨床癥狀：轉(zhuǎn)子區(qū)域出現(xiàn)疼痛、腫脹，瘀血癍以及下肢活動受限、外旋畸形明顯，有軸向叩擊痛[2]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）和鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定治療均為骨科常用的治療方法。其中鋼板內(nèi)固定治療是較為傳統(tǒng)的方法，其不足之處在于，屬髓外偏心固定，機(jī)體負(fù)重時易造成鋼板承受力下降，導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形[3]。PFNA作為一種新型的股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)，相當(dāng)于經(jīng)過改進(jìn)后的股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）。該方案在繼承了PFN優(yōu)點的同時，在設(shè)計上展開創(chuàng)新，在實現(xiàn)更加牢固固定效果同時，簡化了具體設(shè)計[4]，具有較高的臨床應(yīng)用價值。本研究主要探討上述兩種治療方案應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年3月-2021年9月我院收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者共76例，根據(jù)治療方案的不同分為PFNA組（n=31）以及鋼板內(nèi)固定組（n=45）。PFNA組：男17例，女14例；年齡47～68歲，平均（56.37±8.24）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（21.39±1.78）kg/m2；其中順行轉(zhuǎn)子間骨折14例，反斜形轉(zhuǎn)子間骨折12例，無移位的轉(zhuǎn)子間骨折4例，其他1例。鋼板內(nèi)固定組：男23例，女22例；年齡49～71歲；平均（59.66±9.15）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（21.88±1.96）kg/m2；其中順行轉(zhuǎn)子間骨折18例，反斜形轉(zhuǎn)子間骨折14例，無移位的轉(zhuǎn)子間骨折9例，其他4例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折[5]；⑵經(jīng)髖關(guān)節(jié)X線檢查，確定為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；⑶臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在其他部位骨折；⑵合并免疫功能障礙、嚴(yán)重代謝紊亂；⑶精神狀態(tài)異常。

1.3 手術(shù)方法

鋼板內(nèi)固定組接受鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。首先，選用高頻移動式X線機(jī)，對股骨轉(zhuǎn)子間的骨折類型予以檢查確定?；颊咴卺t(yī)師的指導(dǎo)下，取合適的仰臥位于可透視的X線牽引床上，進(jìn)行閉合復(fù)位。復(fù)位效果不理想者進(jìn)行有限的切開復(fù)位。切開闊筋膜、股外側(cè)肌，暴露股骨轉(zhuǎn)子，將股外側(cè)肌牽引至前下方，對骨折斷端進(jìn)行復(fù)位，同時恢復(fù)頸干角以及前傾角，選擇長度合適的解剖鎖定鋼板，貼股骨外表面處置入，確保鋼板與股骨近端接觸良好。隨后，采用C型臂X線機(jī)透視，確定鋼板位置以及復(fù)位滿意度，利用向?qū)直?，分別于骨折的遠(yuǎn)端、近端各打入4～6枚鎖定螺釘，再次透視檢查骨折復(fù)位情況以及內(nèi)固定位置。最后沖洗手術(shù)視野，放置引流管，逐層縫合切口。

PFNA組接受PFNA手術(shù)治療?；颊咂脚P位，于牽引床上牽引復(fù)位，隨后用三枚克氏針體外透視定位大轉(zhuǎn)子頂點以確定切口位置、定位股骨干側(cè)方走行及股骨距位置，并進(jìn)行標(biāo)記。取標(biāo)記后的大轉(zhuǎn)子向近端做長約3 cm的縱形切口，逐層切開、分離并暴露大轉(zhuǎn)子頂點，使用克氏針定位，隨后用開口器開口，沿側(cè)方標(biāo)記插入導(dǎo)針。確認(rèn)導(dǎo)針在髓腔內(nèi)并通過骨折遠(yuǎn)端后，擴(kuò)髓并置入髓內(nèi)釘，取出導(dǎo)針后近端安裝瞄準(zhǔn)器，確定近端鎖釘位置后，在相應(yīng)部位行長約2 cm的切口，分離組織，沿股骨頸縱軸鉆孔，置入螺旋刀片，置入遠(yuǎn)端鎖釘并固定。確認(rèn)骨折復(fù)位情況確保內(nèi)固定在位后，沖洗手術(shù)視野，放置引流管，逐層縫合切口（圖 1，2）。

圖1 股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)前

圖2 股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)后

1.4 觀察指標(biāo)

對兩組患者功能恢復(fù)的優(yōu)良率、手術(shù)時間、出血量、臥床時間、愈合時間、術(shù)后關(guān)節(jié)狀態(tài)評分（疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動度、畸形情況）、SF-36生活質(zhì)量評分[6]（包含36個條目，包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛等8個維度，評分越高表示受試者生活質(zhì)量越高）、GSES自我效能評分[7]（共包括10個項目，反應(yīng)受試者面對長期治療過程中自我信念）。單項評分范圍1～4分，分值越高表示自我效能越高。

1.5 療效判定

術(shù)后采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評定髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[8]。Harris評分作為一種廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)功能評價的方法，主要評估內(nèi)容包括疼痛、功能、畸形以及關(guān)節(jié)活動度四個方面，該評分滿分100分，分值越高表示患者相應(yīng)功能恢復(fù)情況越好。Harris評分≥90分為優(yōu)；80～89分為良，骨折端愈合可；70～79分為中；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)評價為差。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組優(yōu)良率比較

兩組治療1年后隨訪，PFNA組優(yōu)良率為90.32%，顯著高于鋼板內(nèi)固定組的68.89%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組優(yōu)良率比較（n，%）

2.2 兩組手術(shù)時間、出血量、臥床以及愈合時間比較

PFNA組手術(shù)時間、平均臥床時間、骨折愈合時間顯著短于鋼板內(nèi)固定組，且術(shù)中出血量顯著少于鋼板內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組手術(shù)基本情況以及骨折愈合時間比較（±s）

表2 兩組手術(shù)基本情況以及骨折愈合時間比較（±s）

n 手術(shù)時間 手術(shù)出血量 平均臥床 骨折愈合（m i n） （m L） 時間（d） 時間（d）P F N A組 3 1 7 2.3 6±6.3 7 1 2 3.1 7±1 5.1 9 2 1.5 6±3.4 6 6 7.5 4±5.1 6鋼板內(nèi)固定組t值 1 0.8 9 7 5 4.5 4 0 2 0.1 2 7 1 6.8 1 3 P值 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 4 5 9 1.5 5±8.2 5 3 5 5.2 4±2 0.0 4 4 9.2 5±7.0 9 9 8.3 3±9.2 4

2.3 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)功能評分比較

兩組治療后，PFNA組疼痛、關(guān)節(jié)功能以及關(guān)節(jié)活動度評分顯著高于鋼板內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組治療后關(guān)節(jié)狀態(tài)評分情況比較（±s，分）

表3 兩組治療后關(guān)節(jié)狀態(tài)評分情況比較（±s，分）

n 疼痛 關(guān)節(jié)功能 關(guān)節(jié)活動度 畸形P F N A 組 3 1 1 5.1 3±2.3 7 1 4.2 8±2.7 1 1 6.3 7±2.8 7 1 9.2 3±3.5 6鋼板內(nèi)固定組t值 3.6 0 1 6.3 8 2 7.7 4 5 2.7 2 2 P值 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 4 5 1 2.4 4±3.6 6 1 1.1 6±1.5 4 1 2.5 4±1.3 9 1 7.4 4±2.1 7

2.4 兩組治療后生活質(zhì)量及自我效能評分比較

治療30 d、3個月后，PFNA組的SF-36生活質(zhì)量評分以及GSES自我效能評分均高于鋼板內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組SF-36及GSES評分的比較（±s）

表4 兩組SF-36及GSES評分的比較（±s）

注：和治療前相比，*P＜0.05

生活質(zhì)量S F-3 6評分 自我效能（G S E S）評分治療后3 0 d 治療后3個月 治療后3 0 d 治療后3個月P F N A 組 3 1 6 5.4 2±6.3 7 9 1.3 8±1 0.1 4* 2.2 4±0.3 5 2.5 7±0.3 1*鋼板內(nèi)固定組 4 5 5 6.7 7±5.8 8 8 4.2 6± 8.2 7* 2.0 8±0.2 4 2.3 5±0.2 8*t值 6.0 9 2 3.3 6 1 2.3 6 6 3.2 2 2 P值 ＜0.0 0 1 0.0 0 2 0.0 2 1 0.0 0 2 n

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折又稱為股骨粗隆間骨折。受傷后，轉(zhuǎn)子區(qū)域出現(xiàn)疼痛、腫脹以及明顯壓痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)顯著的下肢外旋，嚴(yán)重影響患者下肢活動。雖然股骨轉(zhuǎn)子處血供較為豐富，采用非手術(shù)治療也能實現(xiàn)良好的骨性愈合，但存在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[9]。手術(shù)治療主要分為髓外固定以及髓內(nèi)固定兩種方式，股骨近端解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定以及PFNA分別為上述兩種治療方案的代表。有學(xué)者[10]的研究表明，PFNA的治療方案相比傳統(tǒng)鎖定鋼板內(nèi)固定具有顯著的優(yōu)勢。PFNA屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，在設(shè)計過程中需要設(shè)計大約6°的外翻角，該設(shè)計同股骨近端的解剖架構(gòu)相符合，而螺旋刀片的鉚合力能夠有效保留骨量，對于骨質(zhì)疏松患者具有較好的效果。為了進(jìn)一步驗證上述兩種方案應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果，本研究采用回顧性分析的方法，重點對上述兩種治療方案的優(yōu)良率、手術(shù)情況以及預(yù)后生活質(zhì)量展開對比研究，以期為手術(shù)方案的選擇做一參考。

研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后，PFNA組優(yōu)良率為90.32%，顯著高于鋼板內(nèi)固定組的68.89%。究其原因，PFNA技術(shù)是一種微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)，具有手術(shù)時間較短、術(shù)中出血量少的特點。對于身體基本素質(zhì)偏差的患者而言，能夠有效減輕其機(jī)體受到的損傷，且術(shù)后恢復(fù)較快，因此該組患者平均臥床時間、骨折愈合時間均較短[11]。另外，PFNA能夠有效閉合復(fù)位，從而保護(hù)骨折部位的血運，對于患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程具有良好的效果。有分析指出，螺旋刀片和主釘鏈接處采用自鎖設(shè)計，能夠有效提高關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性[12]。綜合上述原因，PFNA治療組手術(shù)優(yōu)良率以及術(shù)后康復(fù)情況均優(yōu)于鎖定鋼板內(nèi)固定治療組。

兩組手術(shù)后，PFNA組疼痛、關(guān)節(jié)功能以及關(guān)節(jié)活動度評分顯著高于鋼板內(nèi)固定組，表明術(shù)后恢復(fù)過程中，PFNA組的疼痛情況以及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更優(yōu)。究其原因，鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)通常將應(yīng)力集中于骨折端，同時要求對骨膜實施充分的剝離，使得鋼板與骨面完全接觸，以加強(qiáng)固定效果。由于骨膜剝離的過程會在一定程度上破壞周圍血供，從而影響骨折愈合周期[13]，相比之下，PFNA內(nèi)固定術(shù)能有效避免上述情況的發(fā)生，因此患者后期康復(fù)以及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更加理想。另外，鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)對術(shù)后康復(fù)具有一定的局限性，同樣由于應(yīng)力的作用，偏心固定易造成鋼板損壞、螺絲松動，嚴(yán)重者引起畸形愈合以及深度感染[14]。而PFNA內(nèi)固定技術(shù)能夠在一定程度上減少骨面和固定材料的接觸，同時降低感染發(fā)生率，由于患者的血供得到較好的保留，因此術(shù)后關(guān)節(jié)功能相比鋼板內(nèi)固定組得到了更好地恢復(fù)。

SF-36生活質(zhì)量評分以及自我效能評分對于骨折患者出院后的生活質(zhì)量以及心理健康狀況的評估具有良好的效果。SF-36評分通過多個維度對患者術(shù)后生活質(zhì)量展開評估。該評分項目研究偏細(xì)，能夠有效反應(yīng)患者術(shù)后生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、經(jīng)歷、社會功能、情感職能、精神健康等方面狀態(tài)。自我效能評分主要評價患者術(shù)后康復(fù)期間對于健康狀況恢復(fù)的信心。本研究結(jié)果顯示，PFNA內(nèi)固定組患者的生活質(zhì)量以及效能得分更加理想。究其原因，患者術(shù)后康復(fù)階段常需經(jīng)歷一段較長時間的臥床過程，若長時間保持靜止不動的狀態(tài)，容易對患者的心理狀況造成較負(fù)面的影響。上文已經(jīng)分析得知，使用PFNA內(nèi)固定組患者術(shù)后康復(fù)時間更早，且單位時間內(nèi)愈合情況更加理想。表明患者能夠在術(shù)后更短的時間內(nèi)下床進(jìn)行力所能及的活動?？祻?fù)運動對患者的恢復(fù)具有積極的影響。PFNA組在及時進(jìn)行運動干預(yù)的過程中，關(guān)節(jié)功能得到了有效的恢復(fù)，與此同時，其心理狀態(tài)同樣優(yōu)于鎖定鋼板內(nèi)固定組。由于PFNA手術(shù)方案對患者的損傷較輕微，因此該組術(shù)后能夠在較短的時間內(nèi)恢復(fù)，及時的運動干預(yù)以及適量的戶外運動有助于改善患者的心理狀態(tài)，激發(fā)其術(shù)后康復(fù)以及戰(zhàn)勝疾病的信心[15-18]。兩者互相影響，相互促進(jìn)從而幫助患者達(dá)成某種良性循環(huán)。因此PFNA組患者的術(shù)后恢復(fù)以及生活質(zhì)量均獲得了更顯著的好轉(zhuǎn)。

本研究不足之處在于，選取的病例數(shù)偏少，且由于回顧性分析存在一定的局限性，納入患者的年齡偏低，對于高齡骨折患者接受手術(shù)后的康復(fù)情況尚難以全面反應(yīng)，因此更加確切的研究結(jié)論還有待更多實驗數(shù)據(jù)以及前瞻性研究的證實。

綜上所述，PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折相比鋼板內(nèi)固定治療優(yōu)良率更高，且術(shù)后康復(fù)開始時間更早、術(shù)中出血量更低，對于改善患者術(shù)后生活質(zhì)量、促進(jìn)關(guān)節(jié)恢復(fù)效果顯著。