龍海泉，翁啟文，賈賽雄，陳金仁，顏?zhàn)拷?，吳迪，利春葉

（深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院 上肢顯微外科，廣東 深圳 518000）

手部各種外傷后傷口愈合都會(huì)產(chǎn)生瘢痕組織，瘢痕組織的異常增生及攣縮會(huì)影響周圍皮膚，導(dǎo)致手部畸形、功能障礙[1-2]。手術(shù)作為主要治療手段，對(duì)瘢痕組織進(jìn)行切除、徹底松解周圍粘連軟組織，從而達(dá)到矯正手部外觀、恢復(fù)手部功能的目的。但增加副損傷，且術(shù)后再次粘連的幾率較高。筆者選擇2015年7月-2021年7月我科收治的手指瘢痕攣縮畸形患者40例，應(yīng)用瘢痕下蒂皮瓣推移修復(fù)，無(wú)創(chuàng)面增加，無(wú)需二次修整，術(shù)后皮瓣無(wú)回縮、無(wú)新瘢痕增生形成，手指功能及外觀得到矯正，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年7月-2021年7月我科收治手指瘢痕攣縮患者40例，男31例，女9例；年齡22～45歲，平均（32.5±0.5）歲，手指瘢痕部位均為近指間關(guān)節(jié)周圍。瘢痕攣縮形成時(shí)間均于外傷后6～18個(gè)月，平均（10.5±0.4）個(gè)月。瘢痕扁平、質(zhì)地柔軟，肌腱及關(guān)節(jié)完整性及動(dòng)能存在。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用臂叢神經(jīng)阻滯或指根部局部神經(jīng)阻滯麻醉，患肢予上臂充氣式止血帶止血并計(jì)時(shí)，術(shù)區(qū)消毒鋪無(wú)菌手術(shù)單。以瘢痕主要攣縮張力方向?yàn)槠ぐ甑闹休S，指間關(guān)節(jié)作為皮瓣中心，用無(wú)菌劃線筆設(shè)計(jì)畫出“舌”形瘢痕下蒂皮瓣，皮瓣的長(zhǎng)寬比例不超過2∶1。依次切開皮膚、皮下組織，深達(dá)腱性組織層表面，以皮瓣遠(yuǎn)端為蒂部，皮瓣的近端順行切取掀起皮瓣。皮瓣近端在皮膚保留組織及瘢痕組織層之間銳性分離，從近端到遠(yuǎn)端呈階梯式遞減分離，同時(shí)皮下蒂部寬度應(yīng)保持在1.0 cm左右，確保皮瓣的血運(yùn)。將皮下深層纖維包膜及剝離的瘢痕內(nèi)核組織去除，瘢痕內(nèi)核組織厚度控制在1.5～2.0 mm。松開止血帶觀察皮瓣顏色，切開指間關(guān)節(jié)掌板，通過反復(fù)被動(dòng)活動(dòng)，充分松解指間關(guān)節(jié)，將患指維持于完全伸直位。局部游離近端創(chuàng)緣皮膚，推移兩側(cè)指端皮瓣，結(jié)合皮瓣近端形成U-Y形縫合皮膚傷口，傷口內(nèi)留置引流管，無(wú)菌敷料包扎，石膏小夾板固定患指于背伸位。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗感染、解痙止痛及傷口換藥等對(duì)癥處理，術(shù)后24 h拔出引流管，1周后拆除外固定，并佩戴彈性功能恢復(fù)支具。指導(dǎo)患者積極早期功能訓(xùn)練，術(shù)后2周拆線后涂抹硅凝膠及按摩瘢痕皮瓣周圍皮膚，避免皮瓣萎縮及關(guān)節(jié)新增瘢痕組織形成。

2 結(jié)果

本組40例患指外形完全矯正，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，皮瓣無(wú)感染、壞死，切口均一期愈合。出院后隨訪3～12個(gè)月，平均（6.5±0.7）個(gè)月，皮瓣無(wú)回縮、無(wú)新增瘢痕形成，皮瓣質(zhì)地及顏色與周圍皮膚相近，患指均未出現(xiàn)攣縮畸形，指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度為0°～125°，掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度為 0°～90°。

典型病例：患者 男，30歲，因右手外傷術(shù)后環(huán)指瘢痕攣縮畸形、活動(dòng)受限半年入院。查體：環(huán)指屈曲90°畸形，環(huán)指近指間關(guān)節(jié)掌側(cè)有長(zhǎng)約3.0 cm不規(guī)則瘢痕攣縮并增生，瘢痕延展性尚可。術(shù)中以掌側(cè)瘢痕為中心，切取長(zhǎng)寬比例為2∶1“舌”形皮瓣，將環(huán)指位于伸直位，“舌”形瘢痕下蒂皮瓣向遠(yuǎn)端推移覆蓋殘余創(chuàng)面，近端蒂部Y形直接縫合。術(shù)后皮瓣及供區(qū)傷口均一期愈合，出院后3個(gè)月隨訪，皮瓣周圍無(wú)瘢痕增生，患指外觀及活動(dòng)度明顯改善（圖1-6）。

圖1，2 術(shù)前右環(huán)指掌側(cè)、橈背側(cè)

圖3 術(shù)前右環(huán)指尺側(cè)

圖4 術(shù)后右環(huán)指掌側(cè)

圖5，6 術(shù)后右環(huán)指橈背側(cè)、背側(cè)

3 討論

手指瘢痕攣縮是手外傷常見并發(fā)癥，治療方法主要通過切除攣縮瘢痕皮膚組織，以達(dá)到解除手指限制、恢復(fù)手指功能及外形目的。瘢痕切除術(shù)后殘留的創(chuàng)面一般通過皮片移植或皮瓣移植的方法覆蓋。皮片移植操作簡(jiǎn)單，成活率高，但術(shù)后手指瘢痕形成及再次粘連的復(fù)發(fā)率高。術(shù)后移植皮片萎縮，皮片質(zhì)地與周圍皮膚不符[3-6]。皮瓣移植術(shù)后瘢痕形成及粘連復(fù)發(fā)率較低，表面皮膚質(zhì)地相對(duì)較好，但皮瓣移植副損傷較大，術(shù)后不能早期功能訓(xùn)練。為保證皮瓣的血運(yùn)，移植皮瓣會(huì)保留較厚皮膚軟組織，通常需要二次手術(shù)行皮瓣削薄整形[7-8]。

如何做到在恢復(fù)手指功能和外觀的同時(shí)，既不增加副損傷，又能最大限度地恢復(fù)皮膚質(zhì)地及延展性是目前待解決的問題。瘢痕組織的形成是由于膠原沉積、成纖維細(xì)胞過度增生引起，可將瘢痕組織看做是體表腫瘤[9]。於正福等[10]提出通過瘢痕減容的方法，在保留原有的瘢痕皮膚組織基礎(chǔ)上，對(duì)瘢痕皮瓣進(jìn)行減容，實(shí)現(xiàn)保留原有皮膚質(zhì)地及恢復(fù)皮瓣延展性的目標(biāo)。如果能保留原有瘢痕皮膚組織，不僅可以減少殘余創(chuàng)面形成，避免副損傷，同時(shí)盡可能恢復(fù)原有皮膚質(zhì)地。我們通過對(duì)瘢痕皮瓣設(shè)計(jì)進(jìn)一步改良，利用瘢痕減容后皮膚軟組織延展性的恢復(fù)，將瘢痕皮瓣設(shè)計(jì)為長(zhǎng)“舌”形，可以增加瘢痕皮瓣蒂部的寬度，保持皮瓣蒂部的血運(yùn)，還可以減少對(duì)指間關(guān)節(jié)處皮膚軟組織的刺激。由于減少了對(duì)指間關(guān)節(jié)處皮膚的損傷及刺激，減少了術(shù)后關(guān)節(jié)處新增瘢痕的形成，術(shù)后的手指攣縮畸形復(fù)發(fā)率降低。因?yàn)椤吧唷毙纹ぐ甑俨垦\(yùn)充足，術(shù)后可以讓患者進(jìn)行早期功能訓(xùn)練，避免肌腱再次粘連及皮瓣回縮。

本術(shù)式有以下幾個(gè)問題要注意：⑴術(shù)前確保瘢痕充分軟化，周圍沒有炎癥、明顯隆起及竇道形成；⑵術(shù)前確保肌腱及神經(jīng)血管等軟組織的完整性，確保手指動(dòng)力性存在；⑶對(duì)于嚴(yán)重瘢痕攣縮[11-12]，手指攣縮畸形程度較大，手指延展后殘余創(chuàng)面較大，單純的皮瓣推移難以覆蓋；⑷瘢痕皮瓣設(shè)計(jì)的長(zhǎng)寬比例控制在2∶1，減少術(shù)后皮瓣邊緣部分發(fā)黑壞死。術(shù)后長(zhǎng)期的隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)中瘢痕減容的量是手術(shù)的重點(diǎn)，瘢痕皮瓣減容過薄會(huì)使皮瓣邊緣壞死，減容不足會(huì)使得瘢痕皮瓣的延展性降低。瘢痕減容及皮瓣長(zhǎng)寬比例是保證術(shù)后皮瓣血運(yùn)的關(guān)鍵問題。瘢痕下蒂皮瓣治療手指瘢痕攣縮，術(shù)后患指外觀及活動(dòng)功能明顯改善，瘢痕皮瓣與周圍皮膚質(zhì)地貼近，值得臨床進(jìn)一步推廣。