于嘉安，楊 雪，丁瑩瑩，廉洪宇

股骨轉子間骨折一般多見于骨質疏松的老年人[1]，但隨著車禍、高處墜落傷的發(fā)生率增加，青壯年股骨轉子間骨折近年的發(fā)生率明顯升高[2]。髓內固定是股骨轉子間骨折的主流治療方式，因青壯年患者骨質較好，對骨折愈合后的功能要求較高，故采用InterTan髓內釘固定更為適合[3]。2017年9月～2020年9月，我科采用InterTan髓內釘治療30例青壯年股骨轉子間骨折患者，效果滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組30例，男24例，女6例，年齡37～60歲。均為單側新鮮閉合骨折。致傷原因：車禍傷12例，高處墜落傷18例。骨折AO/OTA分型：A1型2 例，A2型26例,A3型2例。X線片顯示股骨轉子間伴或不伴外側壁的骨質連續(xù)性中斷?；颊呔胁煌潭鹊幕贾炭s外旋畸形，患處骨擦感陽性、疼痛劇烈。傷后至手術時間6～48 h。手術均由同一術者主刀完成。

1.2 手術方法腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全身麻醉?；颊甙虢厥挥诠强茽恳采希紓韧螇|高，患肢內收5°～10°、內旋10°～20°，行牽引閉合復位，C 臂機透視復位情況。經髂前上棘與水平面的垂線與患肢大腿外側皮膚股骨干中軸線投影的交點為起點，向遠端沿股骨軸線方向做長約3 cm的切口，依次切開至股骨大轉子頂點。透視下自大轉子頂點徒手或用電鉆將1 枚導針插入股骨近端。透視導針位于髓腔軸線上，插入軟組織保護套筒，用16 mm開口鉆沿導針鉆入，將InterTan主釘插入髓腔。將保護套筒放入螺釘導向器手柄內，并緊貼股骨干外側(此時助手應在近端扶著瞄準器，以免在放置保護套筒時主釘向近端移位)，將拉力螺釘定位導針鉆入股骨頭頸部，側位透視調整定位導針前傾角度，正位透視調整導向器保證其位于股骨頭頸線第3個1/4內，控制導針進入深度為股骨頸軟骨下5～10 mm，為防止置入拉力螺釘時頭頸部產生旋轉，可在下位螺釘孔插入抗旋桿。測量導針的長度，置入合適長度的拉力螺釘，確認尖頂距控制在20～25 mm，退出抗旋桿，置入比拉力螺釘直徑小5 mm的加壓螺釘，根據骨折移位情況在透視下決定骨折塊間加壓程度。擰緊內置防退出螺釘及尾帽，使拉力螺釘、加壓螺釘及主釘成為一整體，股骨遠端均選靜力鎖定。透視見骨折復位后，沖洗、縫合切口。

1.3 術后處理監(jiān)測生命體征8 h后行抗感染、鎮(zhèn)痛治療，并應用利伐沙班10 mg/d×14 d預防深靜脈血栓形成。術后第2 天鼓勵患者進行床上股四頭肌等長收縮訓練及踝泵運動。術后第3天鼓勵患者扶雙拐下地患肢不負重站立。術后1周行髖、膝關節(jié)主動屈伸鍛煉，配合髖外展、高抬腿訓練?；贾g后2周內避免負重，2周后開始逐漸部分負重行走。X線片顯示有連續(xù)骨痂生長、骨折線模糊時，可在家屬保護下棄拐完全負重行走，并逐漸完成獨立完全負重行走。

1.4觀察指標及療效評價① 手術時間，術中出血量，住院時間，骨折愈合情況，術后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 根據髖關節(jié)Harris功能評分標準評價療效。

2 結果

手術時間33～60 min，術中出血量45～100 ml，住院時間7～10 d?；颊呔@得隨訪，時間7～22個月。術后X線片顯示頸干角和前傾角恢復良好，內翻糾正，后側皮質接觸良好，股骨頸無短縮。切口均一期愈合。骨痂形成時間6～12周，骨折愈合時間3～4個月。術后未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、肢體短縮、頭頸切出或短縮、髖內翻、骨折再移位及內固定松動、失效等并發(fā)癥。末次隨訪時根據髖關節(jié)Harris功能評分標準評價療效：總分75～95(86.37±5.66)分，其中優(yōu)12例，良14例，可4例，優(yōu)良率26/30。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，45歲，左股骨轉子間骨折，AO 分型A2型，采用InterTan髓內釘治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折; B.術后第3天X線片，顯示骨折對位對線良好; C.術后1年X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合良好，骨痂形成；D.術后22個月X線片，顯示骨折愈合良好，骨痂形成 圖2 患者，男，51歲，左股骨轉子間骨折，AO 分型A2型,采用InterTan髓內釘治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折;B.術后第3天X線片，顯示骨折對位對線良好；C.術后2個月X線片，顯示骨折對位對線良好，有骨痂形成；D.術后7個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖3 患者，女，60歲，右股骨轉子間骨折，AO 分型A2型,采用InterTan髓內釘治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折; B.術后第3天X線片，顯示骨折對位對線良好；C.術后7個月X線片，顯示骨折愈合良好，骨痂形成，骨折線消失 圖4 患者，男，48 歲，右股骨轉子間骨折，AO 分型A2 型,采用InterTan髓內釘治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折; B.術后第3天X線片，顯示骨折固定對位對線尚可；C.術后1年X線片，顯示骨折愈合良好，骨痂形成，骨折線消失

3 討論

青壯年股骨轉子間骨折大部分是高能量損傷，且多為不穩(wěn)定骨折，同時青壯年患者對患側髖關節(jié)功能的要求比老年人高，故青壯年股骨轉子間骨折多數采用手術內固定治療[4]。手術內固定能使患者早期離床活動，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率與病死率，避免非手術治療出現(xiàn)的髖內翻和外旋畸形的發(fā)生[5]。但青壯年股骨轉子間骨折采用何種內固定方式仍存在爭議。臨床證明在不穩(wěn)定骨折治療中髓內釘比動力髖螺釘更有優(yōu)勢，但其仍存在抗旋轉能力及把持力差的缺點，使得肢體在負重活動時導致內固定松動、髖內翻畸形、螺釘切出，也可能出現(xiàn)術后滑動加壓導致頭頸短縮及髖部外側不適[6-7]。

股骨近端髓內固定依據股骨頭頭釘分為螺旋刀片系統(tǒng)及拉力螺釘系統(tǒng)。由于青壯年患者骨質密度高，股骨頭內骨質硬，直接錘擊打入螺旋刀片非常困難，需將螺紋鉆頭鉆到相應深度后才能將螺旋刀片打入，因螺旋刀片和螺紋鉆頭容積不匹配，固定效果欠佳。但在骨密度正?；蜉^高的股骨頭內鉆入拉力螺釘系統(tǒng)，可起到拉力加壓的作用，獲得更好的固定效果，從而減少頸干角丟失[8]。InterTan髓內釘屬于拉力螺釘系統(tǒng)，其優(yōu)點有：① 近端采用梯形截面設計符合髓腔的解剖形態(tài)，可加強其在髓腔內的旋轉穩(wěn)定性，有效提高在固定大轉子外側壁骨折時的支持作用，加壓螺釘和拉力螺釘交鎖設計可加強頭頸的抗旋轉穩(wěn)定性。② 可對骨折塊進行齒輪樣的線性加壓，同時加壓螺釘和拉力螺釘的聯(lián)合交鎖設計可減少拉力釘的切出和Z字效應。③ 遠端發(fā)夾樣設計可緩沖遠端對骨的杠桿應力，降低髓內釘遠端應力性骨折和術后大腿疼痛發(fā)生率。④ 近端4°外翻角可于大轉子微創(chuàng)進針，減少對外展肌的損傷，利于患者術后較好地恢復功能。⑤ 通過穩(wěn)定螺釘使加壓螺釘、拉力螺釘和主釘成為一個整體，可有效避免拉力螺釘退釘、股骨頸短縮[9-11]。本研究結果顯示，末次隨訪時髖關節(jié)功能優(yōu)良率為26/30，未發(fā)生相關并發(fā)癥。

綜上所述，InterTan髓內釘治療青壯年股骨轉子間骨折能夠提供堅強的內固定，且骨折愈合率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者術后功能恢復良好，效果滿意。