吳長坤，楊 波，姜 鑫，陳秀麗

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)因術(shù)中廣泛截骨和軟組織松解，往往造成大量出血，術(shù)前未糾正的貧血以及圍手術(shù)期出血導(dǎo)致TKA術(shù)后貧血發(fā)生率高達(dá)51%[1]。圍手術(shù)期貧血會(huì)增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，延長住院時(shí)間，影響術(shù)后功能恢復(fù)，20%～40%的TKA患者術(shù)后需輸血治療[2]，而輸血存在疾病傳播、過敏反應(yīng)、心律失常、病死率增加等風(fēng)險(xiǎn)，并且會(huì)增加醫(yī)療支出。減少圍手術(shù)期出血是降低TKA術(shù)后急性貧血發(fā)生率及輸血率的直接有效措施。研究[3-4]證實(shí)，圍手術(shù)期使用氨甲環(huán)酸、術(shù)中控制性降壓等措施可有效減少圍手術(shù)期出血，但TKA術(shù)中止血帶的使用對圍手術(shù)期出血的影響仍存在較大爭議。2018年2～10月，我科行TKA治療240例重度膝骨關(guān)節(jié)炎患者，本研究比較TKA術(shù)中不同止血帶使用時(shí)間對圍手術(shù)期出血的影響，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究240例，患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀較重，經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療半年以上無效，為初次行TKA，且術(shù)前無貧血、凝血功能異常等手術(shù)禁忌證。根據(jù)使用止血帶時(shí)間分為全程組(切皮前止血帶充氣至關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸后放氣，止血帶使用時(shí)間30～40 min)和半程組(截骨完畢后止血帶充氣至關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸后放氣，止血帶使用時(shí)間12～20 min)，每組120例。① 全程組:男44例，女76例，年齡49～79(64.9±6.8)歲；體重指數(shù)(BMI)20.8～29.3(25.4±3.8)kg/m2；Kellgren-Lawrence分級(jí)4級(jí)。② 半程組: 男37例，女83例，年齡 52～76(65.1±6.3)歲；BMI 19.5～29.0(25.0±2.3)kg/m2；Kellgren-Lawrence分級(jí)4級(jí)。兩組術(shù)前基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。手術(shù)均由同一高年資醫(yī)師主刀完成。均使用同一品牌后交叉韌帶替代型固定平臺(tái)骨水泥假體。術(shù)前30 min完成預(yù)防性抗生素靜脈滴注，術(shù)前20 min靜脈滴注氨甲環(huán)酸1 g(溶入100 ml生理鹽水)。

1.2 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉。控制性降壓，將平均動(dòng)脈壓降至13.3～14.7 kPa，患者仰臥位。① 全程組：切皮前大腿中上1/3處捆扎氣囊止血帶并充氣，止血帶與大腿之間加襯墊保護(hù)，充氣前肢體抬高60°，無需驅(qū)血，止血帶壓力設(shè)置為40.0 kPa。取膝前正中切口，髕骨旁內(nèi)側(cè)入路，按照TKA標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)技術(shù)實(shí)施手術(shù)，髕骨不置換。關(guān)節(jié)囊閉合后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸 2 g(溶入40 ml生理鹽水)，止血帶放氣。關(guān)節(jié)腔內(nèi)不放置引流管，足背至大腿中上段使用彈力繃帶加壓包扎。② 半程組：截骨完畢后止血帶充氣，其余操作同全程組。

1.3 術(shù)后處理所有患者按照統(tǒng)一方案進(jìn)行術(shù)后處理。術(shù)后即刻采用自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛的同時(shí)，給予非甾體抗感染藥以及弱阿片類藥物鎮(zhèn)痛;指導(dǎo)患者主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，進(jìn)行踝泵練習(xí)以及股四頭肌等長收縮練習(xí)，并給予下肢靜脈泵物理預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后3 h給予氨甲環(huán)酸 1 g靜脈滴注。術(shù)后10 h開始皮下注射低分子肝素4 100 U抗凝治療，qd×5 d；出院后改為口服利伐沙班 10 mg，qd×14 d。術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。術(shù)后間斷冰敷48 h。術(shù)后1 d患者開始在助行器輔助下正常負(fù)重行走。術(shù)后12～14 d門診復(fù)查，切口拆線。

1.4 觀察指標(biāo)記錄兩組術(shù)后2、4 d 血紅蛋白(Hb)值、術(shù)后貧血例數(shù)，貧血分為輕度貧血(90 g/L≤Hb<120 g/L)、中度貧血(60 g/L≤Hb<90 g/L)、重度貧血(30 g/L≤Hb<60 g/L)和極重度貧血(Hb<30 g/L)。

2 結(jié)果

Hb：兩組術(shù)后2、4 d均低于術(shù)前，術(shù)后4 d均低于術(shù)后2 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后2、4 d全程組均高于半程組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；見表1。術(shù)后貧血發(fā)生率：全程組為65/120(54.2%)，低于半程組的98/120(81.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)后貧血程度：全程組(輕度64例，中度1例)低于半程組(輕度75例，中度23例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。兩組均無血壓持續(xù)下降、心率較快等嚴(yán)重貧血癥狀，均未接受輸血治療。

表1 兩組手術(shù)前后Hb比較

典型病例見圖1～6。

圖1 患者，女，70歲，右側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎，采用全程止血帶下TKA治療 A.術(shù)前X線片，顯示雙膝關(guān)節(jié)退行性變，右側(cè)為著；B.術(shù)后3 d X線片，顯示右側(cè)TKA術(shù)后表現(xiàn) 圖2 患者，男，66歲，右側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎，采用全程止血帶下TKA治療 A.術(shù)前X線片，顯示雙膝關(guān)節(jié)退行性變，右側(cè)為著；B.術(shù)后3 d X線片，顯示右側(cè)TKA術(shù)后表現(xiàn) 圖3 患者，女，63歲，右側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎，采用全程止血帶下TKA治療 A.術(shù)前X線片，顯示雙膝關(guān)節(jié)退行性變，右側(cè)為著；B.術(shù)后3 d X線片，顯示右側(cè)TKA術(shù)后表現(xiàn)

圖4 患者，女，67歲，右側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎，采用半程止血帶下TKA治療 A.術(shù)前X線片，顯示雙膝關(guān)節(jié)退行性變，右側(cè)為著；B.術(shù)后3 d X線片，顯示右側(cè)TKA術(shù)后表現(xiàn) 圖5 患者，男，69歲，左側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎，采用半程止血帶下TKA治療 A.術(shù)前X線片，顯示雙膝關(guān)節(jié)退行性變，左側(cè)為著；B.術(shù)后3 d X線片，顯示左側(cè)TKA術(shù)后表現(xiàn) 圖6 患者，女，63歲，左側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎，采用半程止血帶下TKA治療 A.術(shù)前X線片，顯示雙膝關(guān)節(jié)退行性變，左側(cè)為著；B.術(shù)后3 d X線片，顯示左側(cè)TKA術(shù)后表現(xiàn)

3 討論

TKA術(shù)中出血量較大易導(dǎo)致術(shù)后貧血，會(huì)增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，延長住院時(shí)間，增加術(shù)后病死率，影響患者術(shù)后功能恢復(fù)，降低患者生活質(zhì)量。減少術(shù)中出血、降低貧血發(fā)生率及輸血率、提高手術(shù)安全性和增加患者滿意度是TKA手術(shù)的重要目標(biāo)[5]。TKA術(shù)中應(yīng)用止血帶可減少截骨面血液滲出，有利于截骨面與假體骨水泥的黏合，也可以提供清晰的視野清除截骨面的骨屑及假體周圍殘留的骨水泥，為骨水泥與松質(zhì)骨的結(jié)合提供了良好的條件，效果可靠，被廣泛應(yīng)用[4，6-7]。

目前關(guān)于TKA術(shù)中止血帶使用方法的研究主要為3種：全程使用止血帶、半程使用止血帶、不使用止血帶[8]。TKA術(shù)中出血的主要原因之一是切割松質(zhì)骨引起的，故截骨前使用止血帶可以在一定程度上控制這種骨質(zhì)出血[8-9]。研究[10]證明，半程使用止血帶的術(shù)中出血量顯著多于全程使用止血帶。另有研究[11-12]發(fā)現(xiàn)，TKA的顯性失血量占總失血量的50%左右，但存在無法準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)的因素，使得統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在一定偏差，術(shù)后的隱性失血量也不應(yīng)該被忽視，可通過術(shù)后復(fù)查血常規(guī)中Hb等客觀指標(biāo)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2、4 d Hb全程組高于半程組，全程組術(shù)后貧血發(fā)生率、貧血程度均低于半程組，說明全程使用止血帶可以有效降低TKA圍手術(shù)期的出血，改善術(shù)后貧血程度。

綜上所述，與半程使用止血帶相比，TKA術(shù)中全程使用止血帶可減少圍手術(shù)期出血，提高術(shù)后Hb,改善術(shù)后貧血發(fā)生率及貧血程度。本研究不足：僅將全程使用止血帶和半程使用止血帶作比較，未與全程不使用止血帶作比較；未將術(shù)后疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分以及康復(fù)進(jìn)程等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。