杜 源，王思迪，張 沛，孫承軍

腰椎融合術(shù)是治療腰椎疾病終末期的重要方法之一[1]，術(shù)中自體骨打壓植骨需求量大時(shí)，咬除的椎板和棘突骨粒常無(wú)法滿足植骨需求，需取自體髂骨進(jìn)行植骨融合[2-3]。骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(BMP-2)作為自體髂骨的替代品，具有誘導(dǎo)成骨作用，在誘導(dǎo)脊柱融合方面與自體髂骨作用相當(dāng)[4]。為保證融合率一般需要大劑量使用BMP-2，但有促發(fā)積液、血腫和神經(jīng)根炎的風(fēng)險(xiǎn)。理論上將自體髂骨粒與BMP-2混合時(shí)可延緩BMP-2釋放速度，能促進(jìn)骨愈合和減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，增加安全性和植骨融合。本研究分析2013年1月～2018年9月武漢科技大學(xué)附屬華潤(rùn)武鋼總醫(yī)院采用微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)(MIS-TLIF)治療的169例腰椎退行性病變患者資料，比較自體髂骨?；旌现亟M人BMP-2和單純自體髂骨粒2種植骨材料的臨床療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 確診為腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄、退行性腰椎不穩(wěn)等腰椎退行性病變。② 影像學(xué)檢查證實(shí)病變節(jié)段與相應(yīng)疾病癥狀相符。③ 腰部疼痛不適或伴下肢放射痛、感覺(jué)異?；蜷g歇性跛行，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。④ 非手術(shù)治療3個(gè)月以上療效不佳，患者要求行MIS-TLIF治療。本研究納入169例，按照使用植骨材料不同將患者分為BMP組(采用局部自體髂骨?；旌螧MP-2椎間植骨，83例)和LABG組(采用局部單純自體髂骨粒椎間植骨，86例)。① BMP組：男46例，女37例，年齡35～83(65.7±12.9)歲。腰椎退行性病變：腰椎間盤(pán)突出癥42例，腰椎管狹窄29例，退行性腰椎不穩(wěn)12例。損傷節(jié)段131個(gè)：L1～21個(gè)，L2～36個(gè)，L3～421個(gè)，L4～549個(gè)，L5～S154個(gè)。病程4～55(36.7±14.6)個(gè)月。② LABG組：男50例，女36例，年齡41～84(63.1±14.3)歲。腰椎退行性病變：腰椎間盤(pán)突出癥43例，腰椎管狹窄34例，退行性腰椎不穩(wěn)9例。損傷節(jié)段134個(gè)：L1～22個(gè)，L2～36個(gè)，L3～426個(gè)，L4～552個(gè)，L5～S148個(gè)。病程4～59(38.9±15.3)個(gè)月。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬均簽署知情同意書(shū)。BMP-2由杭州九源基因工程有限公司生產(chǎn)。椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)和椎間融合器(cage)由天津正天醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉。患者俯臥位，雙髂骨墊高懸空腹部。C臂機(jī)側(cè)位透視定位手術(shù)節(jié)段，并在體表相應(yīng)處標(biāo)記切口。C臂機(jī)透視下在非減壓側(cè)經(jīng)皮置入椎弓根螺釘,在減壓側(cè)于脊柱正中旁開(kāi)3～4 cm處做縱向切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，探查最長(zhǎng)肌和多裂肌肌間隙并鈍性分離。經(jīng)肌間隙沿椎間孔下緣準(zhǔn)確置入定位導(dǎo)針并安裝工作通道。顯露并切除減壓節(jié)段的上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及部分椎板棘突，然后小心擴(kuò)大椎間孔中下部，切除下方部分黃韌帶以及部分硬膜外脂肪，顯露硬膜囊和相應(yīng)節(jié)段行走根，將行走根自肩部牽向中央以顯露突出的椎間盤(pán)。將1枚克氏針擰入椎間隙后，采用纖維環(huán)開(kāi)口器順克氏針?lè)较蚯谐糠掷w維環(huán)，用髓核鉗和環(huán)形刮勺分次逐層切除髓核及上、下終板軟骨組織，直至暴露上、下終板軟骨下骨。試模后確定椎間隙高度，選擇大小合適的cage并將自體髂骨粒剪碎成黃豆大小置入或與4 mg/每節(jié)段BMP-2混合后置入。將含有植骨材料的cage裝入椎間隙后撤出工作通道，沿肌間隙在減壓側(cè)安裝椎弓根螺釘，并安裝長(zhǎng)度適宜的雙側(cè)連接棒，雙側(cè)依次縱向加壓后固定。兩組均經(jīng)C臂機(jī)透視確認(rèn)螺釘長(zhǎng)度和cage位置良好后，放置1根引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理兩組均給予二代頭孢菌素類抗生素3 d預(yù)防切口感染，術(shù)后1 d引流量<50 ml或最遲術(shù)后2 d拔除引流管，術(shù)后14 d拆線。術(shù)后兩組患者均在可耐受疼痛下開(kāi)始雙下肢肌等長(zhǎng)收縮鍛煉、踝泵鍛煉和腰背肌功能鍛煉，拔除引流管后在腰背部支具保護(hù)下逐漸下床活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，切口總長(zhǎng)度，術(shù)中透視次數(shù)，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，住院時(shí)間,手術(shù)并發(fā)癥及MIS-TLIF相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用疼痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、椎間隙高度評(píng)價(jià)臨床療效。③ 骨性融合情況：a) 骨性融合：腰椎動(dòng)力位X線片顯示椎體活動(dòng)度<4°，腰椎正、側(cè)位X線片或矢狀位CT三維重建可見(jiàn)上、下終板間有連續(xù)性骨小梁；b) 可能融合：腰椎動(dòng)力位X線片顯示椎體活動(dòng)度<4°，但終板間未見(jiàn)連續(xù)性骨小梁；c) 未融合：腰椎動(dòng)力位X線片顯示椎體活動(dòng)度≥4°，且終板間未見(jiàn)連續(xù)性骨小梁。骨性融合率=(骨性融合節(jié)段+可能融合節(jié)段)/總節(jié)段。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間24～75(42.6±15.8)個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況、疼痛VAS評(píng)分和ODI評(píng)分比較見(jiàn)表1。① 手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、切口總長(zhǎng)度、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。② 疼痛VAS評(píng)分和ODI評(píng)分：兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，且隨時(shí)間延長(zhǎng)逐步降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組觀察指標(biāo)比較

2.2 兩組影像學(xué)結(jié)果比較① 椎間隙高度：見(jiàn)表1。兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均較術(shù)前明顯增加(P<0.05)，且隨時(shí)間延長(zhǎng)逐步降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。② 骨性融合情況：BMP組121個(gè)節(jié)段(92.4%)獲得骨性融合，LABG組106個(gè)節(jié)段(79.1%)獲得骨性融合；BMP組10個(gè)節(jié)段(7.6%)可能融合，LABG組18個(gè)節(jié)段(13.4%)可能融合；BMP組無(wú)節(jié)段未融合，LABG組10個(gè)節(jié)段(7.5%)未融合。骨性融合率BMP組明顯高于LABG組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較① 手術(shù)并發(fā)癥：BMP組發(fā)生9例(10.8%)，其中肺栓塞1例、新發(fā)神經(jīng)癥狀2例、新發(fā)癌癥2例、深部感染1例、血腫3例；LABG組發(fā)生11例(12.8%)，其中鄰近節(jié)段骨折3例、心腦疾病2例、新發(fā)神經(jīng)癥狀2例、新發(fā)癌癥1例、深部感染2例、血腫1例。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。② MIS-TLIF相關(guān)并發(fā)癥：BMP組發(fā)生9例(10.8%)，其中脊神經(jīng)根炎7例、血清腫2例，未發(fā)現(xiàn)骨溶解、異位骨化及cage下沉；LABG組發(fā)生2例(2.3%)，均為脊神經(jīng)根炎，未發(fā)現(xiàn)血清腫、骨溶解、異位骨化及cage下沉。MIS-TLIF相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率BMP組明顯高于LABG組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025)。

2.4 兩組典型病例見(jiàn)圖1～6。

圖1 患者，男，65歲，L4～S1椎間盤(pán)突出，采用MIS-TLIF行局部自體髂骨?；旌螧MP-2椎間植骨治療 A～C.術(shù)前X線片、CT及MRI，顯示L4～S1椎間盤(pán)向后突出致椎管狹窄并壓迫椎管神經(jīng)根，部分突出組織鈣化；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示L4～S1椎間隙高度恢復(fù)，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后2年X線片,顯示椎間隙高度未見(jiàn)明顯丟失，內(nèi)固定位置良好 圖2 患者，女，66歲，L4～5椎間盤(pán)突出，采用MIS-TLIF行局部自體髂骨?；旌螧MP-2椎間植骨治療 A～C.術(shù)前X線片、CT及MRI，顯示腰椎L4～5和L5～S1椎間盤(pán)退變伴L(zhǎng)4～5 Ⅰ度不穩(wěn)，L4～5椎間盤(pán)向后突出致椎管狹窄并壓迫神經(jīng)根；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示L4～5椎間盤(pán)融合術(shù)后改變，椎間隙高度恢復(fù)，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后2年X線片,顯示椎間隙高度未見(jiàn)明顯丟失，內(nèi)固定位置良好 圖3 患者，男，77歲，L4～5椎間盤(pán)突出，采用MIS-TLIF行局部自體髂骨?；旌螧MP-2椎間植骨治療 A～C.術(shù)前X線片、CT及MRI，顯示L4～5椎間盤(pán)退變伴Ⅰ度不穩(wěn)，椎間盤(pán)向后突出壓迫椎管；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示L4～5椎間盤(pán)融合術(shù)后改變，椎間隙高度恢復(fù)，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后2年X線片,顯示椎間隙高度未見(jiàn)明顯丟失，內(nèi)固定位置良好

圖4 患者，男，71歲，L4～5椎間盤(pán)突出，采用MIS-TLIF行局部單純自體髂骨粒椎間植骨治療 A～C.術(shù)前X線片、CT及MRI，顯示L4～5椎間盤(pán)退變，并向后突出壓迫椎管，部分突出組織鈣化；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示L4～5椎間盤(pán)融合術(shù)后改變，椎間隙高度恢復(fù)，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后2年X線片,顯示L4～5椎間盤(pán)融合術(shù)后改變，椎間隙高度未見(jiàn)明顯丟失，內(nèi)固定位置良好 圖5 患者，男，56歲，L4～5椎間盤(pán)突出，采用MIS-TLIF行局部單純自體髂骨粒椎間植骨治療 A～C.術(shù)前X線片、CT及MRI，顯示L4～5椎間盤(pán)退變，并向后突出壓迫椎管，致椎管狹窄并壓迫神經(jīng)根；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示L4～5椎間盤(pán)融合術(shù)后改變，椎間隙高度恢復(fù)，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后2年X線片,顯示椎間隙高度未見(jiàn)明顯丟失，內(nèi)固定位置良好 圖6 患者，女，58歲，L3～5椎間盤(pán)突出，采用MIS-TLIF行局部單純自體髂骨粒椎間植骨治療 A～C.術(shù)前X線片、CT及MRI，顯示L3～5椎間盤(pán)退變，脊柱側(cè)彎，椎體不穩(wěn)，L3～4椎間盤(pán)向后突出壓迫椎管；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示L3～5椎間盤(pán)融合術(shù)后改變，椎間隙高度恢復(fù)，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后2年X線片,顯示椎間隙高度未見(jiàn)明顯丟失，內(nèi)固定位置良好

3 討論

3.1 MIS-TLIF入路優(yōu)勢(shì)開(kāi)放腰椎融合術(shù)需廣泛銳性剝離腰部肌肉，會(huì)直接破壞肌肉組織及其血供，術(shù)后常出現(xiàn)不同程度肌萎縮和瘢痕化。而且腰部肌肉由單節(jié)段單一神經(jīng)分支支配，術(shù)中一旦損傷分支，勢(shì)必會(huì)造成該神經(jīng)支配腰部肌肉失神經(jīng)性肌萎縮，腰肌力量減弱，腰部穩(wěn)定性變差，這為術(shù)后腰背部慢性疼痛埋下了隱患[5-6]。MIS-TLIF通過(guò)工作套管直達(dá)椎間孔，術(shù)中無(wú)需廣泛銳性剝離軟組織，也無(wú)需拉鉤長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度牽拉造成局部軟組織壓力增高，減少了椎旁肌破壞及其支配神經(jīng)血管損傷[2，7-9]。同時(shí)，經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定能減少腰部肌肉損傷，進(jìn)一步降低術(shù)后慢性腰背痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 BMP-2的特性及優(yōu)勢(shì)BMP-2具有獨(dú)立誘導(dǎo)成骨的作用，可誘導(dǎo)成骨細(xì)胞分化、血管周圍未分化間充質(zhì)細(xì)胞和骨髓基質(zhì)細(xì)胞分化為成軟骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞，此外，還可促進(jìn)骨細(xì)胞的增殖和具有合成膠原、鈣鹽沉積形成鈣化的骨組織和原位或異位成骨作用[10-11]。BMP-2在后路脊柱融合術(shù)中的應(yīng)用效果已被證明相似于或優(yōu)于自體髂骨移植，具有減輕供體部位疼痛和降低感染風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)[7-8]。Meta分析[4]發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用BMP-2較自體髂骨移植能顯著降低骨融合失敗風(fēng)險(xiǎn)。自體骨移植混合BMP-2進(jìn)行MIS-TLIF，自體骨移植可限制和控制BMP-2向外滲透，從而減少使用BMP-2而引起的脊神經(jīng)根炎和血清腫等風(fēng)險(xiǎn)。Parajón et al[12]分析40項(xiàng)研究中1 533例接受MIS-TLIF治療的患者資料后發(fā)現(xiàn)，融合率BMP組(96.6%)較非BMP組(92.5%)高。本研究中，骨性融合率BMP組明顯高于LABG組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 BMP-2使用的潛在并發(fā)癥BMP-2的使用存在一系列潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，例如脊神經(jīng)根炎、血清腫、異位骨化、新發(fā)神經(jīng)根損傷、傷口積液、感染、骨溶解等，這可能與BMP炎癥機(jī)制相關(guān)[13]。最初，BMP-2主要在前路腰椎間融合術(shù)(ALIF)中使用，經(jīng)多年的安全性評(píng)估后逐步用于TLIF[8]。本研究中，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；MIS-TLIF相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率BMP組明顯高于LABG組(P=0.025)。但使用BMP-2會(huì)導(dǎo)致TLIF相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的增加結(jié)論仍存在爭(zhēng)議。Crandall et al[13]研究認(rèn)為，BMP-2是一種可用于TLIF的安全生物制劑，并不會(huì)增加并發(fā)癥。Khan et al[14]發(fā)現(xiàn),能夠促進(jìn)融合并預(yù)防并發(fā)癥的BMP安全劑量為每節(jié)段4～6 mg，劑量若超過(guò)10 mg并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)明顯上升。本研究中使用BMP-2劑量為每節(jié)段4 mg，其中發(fā)生脊神經(jīng)根炎7例、血清腫2例，未發(fā)現(xiàn)骨溶解、異位骨化及cage下沉，其可能原因是BMP-2聯(lián)合自體骨移植進(jìn)行MIS-TLIF，自體骨移植可限制和控制BMP-2向外滲透，從而減少使用BMP-2引起的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，也可能由于在隨訪期間缺乏常規(guī)CT檢查，僅憑X線片很難評(píng)估cage下陷或骨溶解情況。

綜上所述，BMP-2聯(lián)合自體髂骨移植進(jìn)行MIS-TLIF治療腰椎退行性病變與局部單純自體髂骨粒椎間植骨相比，自體髂骨移植可限制和控制BMP-2向外滲透，從而能降低使用BMP-2引起的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且能相對(duì)有效地實(shí)現(xiàn)骨性融合，并能明顯緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度、改善患者生活質(zhì)量，但需注意有可能增加脊神經(jīng)根炎和血清腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。