杜 源，王思迪，張 沛，孫承軍

腰椎融合術(shù)是治療腰椎疾病終末期的重要方法之一[1]，術(shù)中自體骨打壓植骨需求量大時，咬除的椎板和棘突骨粒常無法滿足植骨需求，需取自體髂骨進行植骨融合[2-3]。骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(BMP-2)作為自體髂骨的替代品，具有誘導成骨作用，在誘導脊柱融合方面與自體髂骨作用相當[4]。為保證融合率一般需要大劑量使用BMP-2，但有促發(fā)積液、血腫和神經(jīng)根炎的風險。理論上將自體髂骨粒與BMP-2混合時可延緩BMP-2釋放速度，能促進骨愈合和減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，增加安全性和植骨融合。本研究分析2013年1月～2018年9月武漢科技大學附屬華潤武鋼總醫(yī)院采用微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)(MIS-TLIF)治療的169例腰椎退行性病變患者資料，比較自體髂骨?；旌现亟M人BMP-2和單純自體髂骨粒2種植骨材料的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 確診為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、退行性腰椎不穩(wěn)等腰椎退行性病變。② 影像學檢查證實病變節(jié)段與相應疾病癥狀相符。③ 腰部疼痛不適或伴下肢放射痛、感覺異?；蜷g歇性跛行，嚴重影響患者生活質(zhì)量。④ 非手術(shù)治療3個月以上療效不佳，患者要求行MIS-TLIF治療。本研究納入169例，按照使用植骨材料不同將患者分為BMP組(采用局部自體髂骨?；旌螧MP-2椎間植骨，83例)和LABG組(采用局部單純自體髂骨粒椎間植骨，86例)。① BMP組：男46例，女37例，年齡35～83(65.7±12.9)歲。腰椎退行性病變：腰椎間盤突出癥42例，腰椎管狹窄29例，退行性腰椎不穩(wěn)12例。損傷節(jié)段131個：L1～21個，L2～36個，L3～421個，L4～549個，L5～S154個。病程4～55(36.7±14.6)個月。② LABG組：男50例，女36例，年齡41～84(63.1±14.3)歲。腰椎退行性病變：腰椎間盤突出癥43例，腰椎管狹窄34例，退行性腰椎不穩(wěn)9例。損傷節(jié)段134個：L1～22個，L2～36個，L3～426個，L4～552個，L5～S148個。病程4～59(38.9±15.3)個月。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或其家屬均簽署知情同意書。BMP-2由杭州九源基因工程有限公司生產(chǎn)。椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)和椎間融合器(cage)由天津正天醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉。患者俯臥位，雙髂骨墊高懸空腹部。C臂機側(cè)位透視定位手術(shù)節(jié)段，并在體表相應處標記切口。C臂機透視下在非減壓側(cè)經(jīng)皮置入椎弓根螺釘,在減壓側(cè)于脊柱正中旁開3～4 cm處做縱向切口，依次切開皮膚、皮下組織，探查最長肌和多裂肌肌間隙并鈍性分離。經(jīng)肌間隙沿椎間孔下緣準確置入定位導針并安裝工作通道。顯露并切除減壓節(jié)段的上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及部分椎板棘突，然后小心擴大椎間孔中下部，切除下方部分黃韌帶以及部分硬膜外脂肪，顯露硬膜囊和相應節(jié)段行走根，將行走根自肩部牽向中央以顯露突出的椎間盤。將1枚克氏針擰入椎間隙后，采用纖維環(huán)開口器順克氏針方向切除部分纖維環(huán)，用髓核鉗和環(huán)形刮勺分次逐層切除髓核及上、下終板軟骨組織，直至暴露上、下終板軟骨下骨。試模后確定椎間隙高度，選擇大小合適的cage并將自體髂骨粒剪碎成黃豆大小置入或與4 mg/每節(jié)段BMP-2混合后置入。將含有植骨材料的cage裝入椎間隙后撤出工作通道，沿肌間隙在減壓側(cè)安裝椎弓根螺釘，并安裝長度適宜的雙側(cè)連接棒，雙側(cè)依次縱向加壓后固定。兩組均經(jīng)C臂機透視確認螺釘長度和cage位置良好后，放置1根引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理兩組均給予二代頭孢菌素類抗生素3 d預防切口感染，術(shù)后1 d引流量<50 ml或最遲術(shù)后2 d拔除引流管，術(shù)后14 d拆線。術(shù)后兩組患者均在可耐受疼痛下開始雙下肢肌等長收縮鍛煉、踝泵鍛煉和腰背肌功能鍛煉，拔除引流管后在腰背部支具保護下逐漸下床活動。

1.4 觀察指標及療效評價① 手術(shù)時間，切口總長度，術(shù)中透視次數(shù)，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，住院時間,手術(shù)并發(fā)癥及MIS-TLIF相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用疼痛VAS評分、ODI評分、椎間隙高度評價臨床療效。③ 骨性融合情況：a) 骨性融合：腰椎動力位X線片顯示椎體活動度<4°，腰椎正、側(cè)位X線片或矢狀位CT三維重建可見上、下終板間有連續(xù)性骨小梁；b) 可能融合：腰椎動力位X線片顯示椎體活動度<4°，但終板間未見連續(xù)性骨小梁；c) 未融合：腰椎動力位X線片顯示椎體活動度≥4°，且終板間未見連續(xù)性骨小梁。骨性融合率=(骨性融合節(jié)段+可能融合節(jié)段)/總節(jié)段。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間24～75(42.6±15.8)個月。

2.1 兩組手術(shù)情況、疼痛VAS評分和ODI評分比較見表1。① 手術(shù)情況：手術(shù)時間、切口總長度、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。② 疼痛VAS評分和ODI評分：兩組術(shù)后各時間點均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，且隨時間延長逐步降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后各時間點兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組觀察指標比較

2.2 兩組影像學結(jié)果比較① 椎間隙高度：見表1。兩組術(shù)后各時間點均較術(shù)前明顯增加(P<0.05)，且隨時間延長逐步降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后各時間點兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。② 骨性融合情況：BMP組121個節(jié)段(92.4%)獲得骨性融合，LABG組106個節(jié)段(79.1%)獲得骨性融合；BMP組10個節(jié)段(7.6%)可能融合，LABG組18個節(jié)段(13.4%)可能融合；BMP組無節(jié)段未融合，LABG組10個節(jié)段(7.5%)未融合。骨性融合率BMP組明顯高于LABG組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較① 手術(shù)并發(fā)癥：BMP組發(fā)生9例(10.8%)，其中肺栓塞1例、新發(fā)神經(jīng)癥狀2例、新發(fā)癌癥2例、深部感染1例、血腫3例；LABG組發(fā)生11例(12.8%)，其中鄰近節(jié)段骨折3例、心腦疾病2例、新發(fā)神經(jīng)癥狀2例、新發(fā)癌癥1例、深部感染2例、血腫1例。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。② MIS-TLIF相關(guān)并發(fā)癥：BMP組發(fā)生9例(10.8%)，其中脊神經(jīng)根炎7例、血清腫2例，未發(fā)現(xiàn)骨溶解、異位骨化及cage下沉；LABG組發(fā)生2例(2.3%)，均為脊神經(jīng)根炎，未發(fā)現(xiàn)血清腫、骨溶解、異位骨化及cage下沉。MIS-TLIF相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率BMP組明顯高于LABG組,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.025)。

2.4 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者，男，65歲，L4～S1椎間盤突出，采用MIS-TLIF行局部自體髂骨?；旌螧MP-2椎間植骨治療 A～C.術(shù)前X線片、CT及MRI，顯示L4～S1椎間盤向后突出致椎管狹窄并壓迫椎管神經(jīng)根，部分突出組織鈣化；D.術(shù)后3個月X線片，顯示L4～S1椎間隙高度恢復，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后2年X線片,顯示椎間隙高度未見明顯丟失，內(nèi)固定位置良好 圖2 患者，女，66歲，L4～5椎間盤突出，采用MIS-TLIF行局部自體髂骨粒混合BMP-2椎間植骨治療 A～C.術(shù)前X線片、CT及MRI，顯示腰椎L4～5和L5～S1椎間盤退變伴L4～5 Ⅰ度不穩(wěn)，L4～5椎間盤向后突出致椎管狹窄并壓迫神經(jīng)根；D.術(shù)后3個月X線片，顯示L4～5椎間盤融合術(shù)后改變，椎間隙高度恢復，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后2年X線片,顯示椎間隙高度未見明顯丟失，內(nèi)固定位置良好 圖3 患者，男，77歲，L4～5椎間盤突出，采用MIS-TLIF行局部自體髂骨?；旌螧MP-2椎間植骨治療 A～C.術(shù)前X線片、CT及MRI，顯示L4～5椎間盤退變伴Ⅰ度不穩(wěn)，椎間盤向后突出壓迫椎管；D.術(shù)后3個月X線片，顯示L4～5椎間盤融合術(shù)后改變，椎間隙高度恢復，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后2年X線片,顯示椎間隙高度未見明顯丟失，內(nèi)固定位置良好

圖4 患者，男，71歲，L4～5椎間盤突出，采用MIS-TLIF行局部單純自體髂骨粒椎間植骨治療 A～C.術(shù)前X線片、CT及MRI，顯示L4～5椎間盤退變，并向后突出壓迫椎管，部分突出組織鈣化；D.術(shù)后3個月X線片，顯示L4～5椎間盤融合術(shù)后改變，椎間隙高度恢復，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后2年X線片,顯示L4～5椎間盤融合術(shù)后改變，椎間隙高度未見明顯丟失，內(nèi)固定位置良好 圖5 患者，男，56歲，L4～5椎間盤突出，采用MIS-TLIF行局部單純自體髂骨粒椎間植骨治療 A～C.術(shù)前X線片、CT及MRI，顯示L4～5椎間盤退變，并向后突出壓迫椎管，致椎管狹窄并壓迫神經(jīng)根；D.術(shù)后3個月X線片，顯示L4～5椎間盤融合術(shù)后改變，椎間隙高度恢復，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后2年X線片,顯示椎間隙高度未見明顯丟失，內(nèi)固定位置良好 圖6 患者，女，58歲，L3～5椎間盤突出，采用MIS-TLIF行局部單純自體髂骨粒椎間植骨治療 A～C.術(shù)前X線片、CT及MRI，顯示L3～5椎間盤退變，脊柱側(cè)彎，椎體不穩(wěn)，L3～4椎間盤向后突出壓迫椎管；D.術(shù)后3個月X線片，顯示L3～5椎間盤融合術(shù)后改變，椎間隙高度恢復，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后2年X線片,顯示椎間隙高度未見明顯丟失，內(nèi)固定位置良好

3 討論

3.1 MIS-TLIF入路優(yōu)勢開放腰椎融合術(shù)需廣泛銳性剝離腰部肌肉，會直接破壞肌肉組織及其血供，術(shù)后常出現(xiàn)不同程度肌萎縮和瘢痕化。而且腰部肌肉由單節(jié)段單一神經(jīng)分支支配，術(shù)中一旦損傷分支，勢必會造成該神經(jīng)支配腰部肌肉失神經(jīng)性肌萎縮，腰肌力量減弱，腰部穩(wěn)定性變差，這為術(shù)后腰背部慢性疼痛埋下了隱患[5-6]。MIS-TLIF通過工作套管直達椎間孔，術(shù)中無需廣泛銳性剝離軟組織，也無需拉鉤長時間過度牽拉造成局部軟組織壓力增高，減少了椎旁肌破壞及其支配神經(jīng)血管損傷[2，7-9]。同時，經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定能減少腰部肌肉損傷，進一步降低術(shù)后慢性腰背痛的發(fā)生風險。

3.2 BMP-2的特性及優(yōu)勢BMP-2具有獨立誘導成骨的作用，可誘導成骨細胞分化、血管周圍未分化間充質(zhì)細胞和骨髓基質(zhì)細胞分化為成軟骨細胞和成骨細胞，此外，還可促進骨細胞的增殖和具有合成膠原、鈣鹽沉積形成鈣化的骨組織和原位或異位成骨作用[10-11]。BMP-2在后路脊柱融合術(shù)中的應用效果已被證明相似于或優(yōu)于自體髂骨移植，具有減輕供體部位疼痛和降低感染風險的優(yōu)點[7-8]。Meta分析[4]發(fā)現(xiàn)，單獨使用BMP-2較自體髂骨移植能顯著降低骨融合失敗風險。自體骨移植混合BMP-2進行MIS-TLIF，自體骨移植可限制和控制BMP-2向外滲透，從而減少使用BMP-2而引起的脊神經(jīng)根炎和血清腫等風險。Parajón et al[12]分析40項研究中1 533例接受MIS-TLIF治療的患者資料后發(fā)現(xiàn)，融合率BMP組(96.6%)較非BMP組(92.5%)高。本研究中，骨性融合率BMP組明顯高于LABG組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.3 BMP-2使用的潛在并發(fā)癥BMP-2的使用存在一系列潛在并發(fā)癥的風險，例如脊神經(jīng)根炎、血清腫、異位骨化、新發(fā)神經(jīng)根損傷、傷口積液、感染、骨溶解等，這可能與BMP炎癥機制相關(guān)[13]。最初，BMP-2主要在前路腰椎間融合術(shù)(ALIF)中使用，經(jīng)多年的安全性評估后逐步用于TLIF[8]。本研究中，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；MIS-TLIF相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率BMP組明顯高于LABG組(P=0.025)。但使用BMP-2會導致TLIF相關(guān)并發(fā)癥風險的增加結(jié)論仍存在爭議。Crandall et al[13]研究認為，BMP-2是一種可用于TLIF的安全生物制劑，并不會增加并發(fā)癥。Khan et al[14]發(fā)現(xiàn),能夠促進融合并預防并發(fā)癥的BMP安全劑量為每節(jié)段4～6 mg，劑量若超過10 mg并發(fā)癥發(fā)生率會明顯上升。本研究中使用BMP-2劑量為每節(jié)段4 mg，其中發(fā)生脊神經(jīng)根炎7例、血清腫2例，未發(fā)現(xiàn)骨溶解、異位骨化及cage下沉，其可能原因是BMP-2聯(lián)合自體骨移植進行MIS-TLIF，自體骨移植可限制和控制BMP-2向外滲透，從而減少使用BMP-2引起的并發(fā)癥風險，也可能由于在隨訪期間缺乏常規(guī)CT檢查，僅憑X線片很難評估cage下陷或骨溶解情況。

綜上所述，BMP-2聯(lián)合自體髂骨移植進行MIS-TLIF治療腰椎退行性病變與局部單純自體髂骨粒椎間植骨相比，自體髂骨移植可限制和控制BMP-2向外滲透，從而能降低使用BMP-2引起的并發(fā)癥風險，且能相對有效地實現(xiàn)骨性融合，并能明顯緩解疼痛、恢復椎體高度、改善患者生活質(zhì)量，但需注意有可能增加脊神經(jīng)根炎和血清腫發(fā)生的風險。