江紫妍，許憶浪，李永津，陳善創(chuàng)，劉子桃，謝亞娟，郭玉海

胸椎黃韌帶骨化以黃韌帶異位骨化為主要特征,發(fā)病率3.8%～63.9%[1-4]，臨床上通常表現(xiàn)為脊髓病的典型癥狀和體征，主要發(fā)生部位是下胸椎。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生脊髓壓迫癥狀的胸椎黃韌帶骨化，大部分脊柱外科醫(yī)師推薦胸椎減壓手術(shù)治療。減壓手術(shù)包括傳統(tǒng)的開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。傳統(tǒng)開放減壓手術(shù)會(huì)破壞脊柱的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性，并導(dǎo)致腦脊液漏過多、深部感染風(fēng)險(xiǎn)增加、手術(shù)部位血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。顯微內(nèi)鏡減壓因具有創(chuàng)傷小、出血量少、感染風(fēng)險(xiǎn)小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),現(xiàn)已得到廣泛應(yīng)用。但臨床對(duì)經(jīng)皮脊柱大通道內(nèi)鏡下手術(shù)治療胸椎黃韌帶骨化的療效及安全性的報(bào)道尚不多。2017年11月～2021年6月，廣東省中醫(yī)院骨傷科采用經(jīng)皮脊柱大通道內(nèi)鏡下手術(shù)治療11例胸椎黃韌帶骨化患者，本研究探討該技術(shù)的安全性及療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn):① X線、CT、MRI影像學(xué)檢查確診為胸椎黃韌帶骨化；② 單節(jié)段的胸椎黃韌帶骨化；③ 臨床表現(xiàn)為局部胸背部痛、胸腹部束帶感、胸腹平面以下感覺或運(yùn)動(dòng)障礙、下肢病理征陽(yáng)性、肌力下降等胸椎脊髓或神經(jīng)根受壓癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn):① 非胸椎黃韌帶骨化引起的胸椎脊髓病或神經(jīng)根癥狀；② 脊柱側(cè)彎畸形；③ 合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、腫瘤、骨折；④ 胸椎二次手術(shù)。

1.2 病例資料本組11例，男4例，女7例，年齡47～75(62.64±2.74)歲。均有胸段脊髓或神經(jīng)根受壓癥狀。根據(jù)軸向CT分類：?jiǎn)蝹?cè)6例，雙側(cè)4例，橋接(融合)型1例。根據(jù)MRI T2加權(quán)矢狀位影像對(duì)黃韌帶骨化類型進(jìn)行分類：圓形10例，喙形1例。黃韌帶骨化節(jié)段：T2～31例，T5～61例，T9～101例，T10～117例，T11～121例。病程60 d～10年。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉?；颊吒┡P位，C臂機(jī)透視定位手術(shù)節(jié)段。自后背正中線責(zé)任椎間隙水平患側(cè)旁開約2 cm處做長(zhǎng)約14 mm的切口，工作套管逐級(jí)擴(kuò)張。置入工作管道及大通道內(nèi)鏡，連接光源和鏡頭。常溫生理鹽水通過工作管道持續(xù)灌注，大抓鉗先處理通道前方軟組織直至骨面。再用射頻電極行視野中軟組織止血，確認(rèn)到達(dá)椎板間隙，用鏡下動(dòng)力系統(tǒng)行椎板開窗直至黃韌帶表面，鏡下確認(rèn)黃韌帶骨化。磨除部分關(guān)節(jié)突以行椎管擴(kuò)大成形術(shù)，結(jié)合動(dòng)力系統(tǒng)逐層磨薄骨化的黃韌帶并用槍鉗移除，行單側(cè)椎板切除單側(cè)椎管減壓。若合并硬脊膜骨化，或骨化的黃韌帶與硬脊膜粘連難以分離，可于骨化帶四周潛行減壓，直至骨化帶呈骨島狀，使受壓迫的脊髓有充分的空間漂浮即可。若合并雙側(cè)黃韌帶骨化，動(dòng)力系統(tǒng)打磨棘突基底與椎板結(jié)合處，采用過頂技術(shù)潛行減壓棘突基底及對(duì)側(cè)，對(duì)側(cè)骨化較輕者直接咬除，行單側(cè)椎板切除雙側(cè)椎管減壓；對(duì)側(cè)骨化嚴(yán)重者于對(duì)側(cè)重新放置通道，行雙側(cè)椎板切除雙側(cè)椎管減壓。清除黃韌帶后，用神經(jīng)根剝離子探查脊髓旁側(cè)及后側(cè)，確認(rèn)脊髓及神經(jīng)根壓迫解除可自由搏動(dòng)后，用髓核鉗清理周邊粘連組織，最后射頻電極止血，退出內(nèi)鏡，注入流體明膠，縫合切口并以無菌敷料覆蓋。

1.4 術(shù)后處理常規(guī)給予消炎、止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。合并硬脊膜撕裂者，術(shù)后臥床休息觀察確認(rèn)無頭暈、頭痛、馬尾神經(jīng)癥狀后，即可下地活動(dòng)；無硬脊膜撕裂者，術(shù)后6 h后佩帶支具下地活動(dòng)。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用疼痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效。③ 以JOA評(píng)分計(jì)算恢復(fù)率評(píng)價(jià)脊髓功能改善率:[(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(11-術(shù)前評(píng)分)]×100%。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：優(yōu)良——恢復(fù)率≥50%，一般——10%≤恢復(fù)率<50%，不變——0≤恢復(fù)率<10%，惡化——恢復(fù)率<0。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間5～48(28.45±4.99)個(gè)月。手術(shù)時(shí)間110～295 min，術(shù)中出血量5～80 ml。單側(cè)椎板切除單側(cè)減壓7例，單側(cè)椎板切除雙側(cè)減壓3例，雙側(cè)椎板切除雙側(cè)減壓1例。術(shù)中2例發(fā)生硬脊膜撕裂，采用緊密縫合、加壓包扎、改變體位等處理后痊愈，隨訪期間未出現(xiàn)腦脊液囊腫、切口裂開等情況；另9例均未發(fā)生硬脊膜撕裂、感染、血腫、神經(jīng)功能下降等不良反應(yīng)。術(shù)前6例下肢肌力下降者中3例恢復(fù)正常；術(shù)前4例下肢麻木者中1例完全恢復(fù)；術(shù)前2例步態(tài)異常者均未恢復(fù)；術(shù)前1例膀胱功能障礙者已痊愈，術(shù)后無排尿困難；術(shù)前2例下肢病理征陽(yáng)性者術(shù)后均轉(zhuǎn)陰。JOA評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分：術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪與術(shù)后3個(gè)月比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪明顯優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表1。末次隨訪時(shí)采用JOA評(píng)分計(jì)算的恢復(fù)率為11%～83%，其中優(yōu)良7例，一般4例，優(yōu)良率7/11。采用Pearson法對(duì)恢復(fù)率與病程、術(shù)前JOA評(píng)分、術(shù)前疼痛VAS評(píng)分的相關(guān)性進(jìn)行分析：恢復(fù)率與術(shù)前JOA評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.815，P<0.05)；與病程、術(shù)前疼痛VAS評(píng)分均無明顯相關(guān)性(P>0.05)。

表1 患者手術(shù)前后JOA評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分比較[n=11,分，M(P25，P75)]

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 胸椎黃韌帶骨化的發(fā)病機(jī)制及預(yù)后影響因素胸椎黃韌帶骨化常發(fā)生在下胸段，以T10～11和T11～12最為常見[3,6]，本研究也驗(yàn)證了這一結(jié)論。Kang et al(2011年)認(rèn)為，在以日韓為主的東亞國(guó)家中，胸椎黃韌帶骨化發(fā)病率較高，可能與他們習(xí)慣采用傳統(tǒng)的蹲、坐姿有關(guān)，這會(huì)增加胸椎黃韌帶的應(yīng)力。另有研究[7-8]顯示，機(jī)械應(yīng)力、炎癥介導(dǎo)、創(chuàng)傷后骨化等因素均可能導(dǎo)致胸椎黃韌帶骨化。但目前其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。胸椎黃韌帶骨化主要臨床表現(xiàn)為胸髓壓迫癥狀，但也會(huì)有上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的表現(xiàn)[6]，在疾病早期往往容易誤診[9]，臨床診斷上要結(jié)合患者癥狀、體征和影像學(xué)檢查。研究[10]表明，術(shù)前癥狀的嚴(yán)重程度和病程是非常重要的預(yù)后因素，術(shù)前JOA評(píng)分<6分提示預(yù)后不佳。本研究中，術(shù)前2例步態(tài)異常者均未恢復(fù)，考慮與其術(shù)前JOA評(píng)分較低(分別為2分和3分)有關(guān)。采用Pearson法對(duì)恢復(fù)率與病程、術(shù)前JOA評(píng)分、術(shù)前疼痛VAS評(píng)分的相關(guān)性進(jìn)行分析：恢復(fù)率與術(shù)前JOA評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.815，P<0.05)；與病程、術(shù)前疼痛VAS評(píng)分均無明顯相關(guān)性(P>0.05)。

3.2 經(jīng)皮脊柱大通道內(nèi)鏡治療胸椎黃韌帶骨化的優(yōu)勢(shì)對(duì)于已經(jīng)發(fā)生脊髓壓迫癥狀的胸椎黃韌帶骨化患者，減壓手術(shù)比非手術(shù)治療的預(yù)后更好。既往胸椎減壓術(shù)以開放手術(shù)為主，隨著脊柱內(nèi)鏡的發(fā)展，更多的脊柱外科醫(yī)師將微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)運(yùn)用在胸椎黃韌帶骨化的治療上[11]。經(jīng)皮脊柱大通道內(nèi)鏡下手術(shù)治療是椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)上的升級(jí),結(jié)合了傳統(tǒng)開放手術(shù)與孔鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn),通過單側(cè)小切口入路對(duì)椎板、增生關(guān)節(jié)突、骨化黃韌帶等進(jìn)行切除，實(shí)現(xiàn)椎管及雙側(cè)神經(jīng)管減壓[12]。經(jīng)皮脊柱大通道內(nèi)鏡較傳統(tǒng)椎間孔內(nèi)鏡通道大，優(yōu)化的大內(nèi)鏡系統(tǒng)有更好的手術(shù)視野，可減少鏡下操作時(shí)間，且更安全。文獻(xiàn)[5-6,13]顯示，經(jīng)皮全內(nèi)鏡后路減壓術(shù)治療胸椎黃韌帶骨化的優(yōu)良率達(dá)50.0%～78.3%。本研究中，末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，采用JOA評(píng)分計(jì)算的恢復(fù)優(yōu)良率為7/11。需要注意的是，治療胸椎黃韌帶骨化無論是開放手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，硬脊膜的撕裂都是常見并發(fā)癥[13-14]。相對(duì)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，經(jīng)皮脊柱大通道內(nèi)鏡因放大了視野，故能夠更加精準(zhǔn)地進(jìn)行手術(shù)操作。本研究中2例術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂，采用緊密縫合、加壓包扎、改變體位等處理后痊愈，隨訪期間未出現(xiàn)腦脊液囊腫、切口裂開等情況。

3.3 內(nèi)鏡下減壓方式的選擇本研究對(duì)11例胸椎黃韌帶骨化患者采取3種不同的減壓方法：7例單側(cè)椎板切除單側(cè)減壓，3例單側(cè)椎板切除雙側(cè)減壓，1例雙側(cè)椎板切除雙側(cè)減壓。對(duì)于合并雙側(cè)胸椎黃韌帶骨化但以一側(cè)壓迫為主的可選擇單側(cè)椎板切除雙側(cè)減壓；雙側(cè)骨化嚴(yán)重單側(cè)椎板切除無法完全減壓則退出通道后行對(duì)側(cè)椎板切開及減壓。嚴(yán)重的胸椎黃韌帶骨化會(huì)累及硬脊膜，形成硬脊膜骨化，在橫斷位CT上可能表現(xiàn)為車軌征或逗號(hào)征，這是對(duì)內(nèi)鏡下減壓技術(shù)的挑戰(zhàn)，同時(shí)也可能提示預(yù)后不良，部分醫(yī)師在做內(nèi)鏡下切除胸椎黃韌帶骨化時(shí)會(huì)排除該類患者[5]。胸椎黃韌帶骨化患者在MRI影像T2WI矢狀位上表現(xiàn)為喙形黃韌帶骨化、髓內(nèi)信號(hào)增強(qiáng)，同樣提示預(yù)后較差[15]。因此，術(shù)者術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者胸椎CT、MRI影像學(xué)資料，了解胸椎黃韌帶骨化的CT、MRI分型及位置、大小、范圍，再選擇適當(dāng)術(shù)式。對(duì)于嚴(yán)重胸椎黃韌帶骨化者和術(shù)前有脊髓病變者，選擇開放內(nèi)固定手術(shù)可能更加合適[16]。

綜上所述，經(jīng)皮脊柱大通道內(nèi)鏡下手術(shù)治療胸椎黃韌帶骨化具有損傷小、手術(shù)并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)能有效改善疼痛及恢復(fù)神經(jīng)功能。本研究不足：樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，后期將進(jìn)行更大樣本、更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪為臨床提供更高質(zhì)量的證據(jù)支持。