徐河山 胡玉清 許春

廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院，廈門，361000)

維持性血液透析(Hemodialysis，HD)作為終末期腎病首選治療方案，主要針對常規(guī)藥物治療無效、伴有不同程度腎功能衰竭的患者，采用腎臟替代療法，借助透析儀器代謝血液廢物，延長患者生命周期[1]?，F(xiàn)階段，維持性血液透析作為終身性治療，以延長患者預(yù)計(jì)生命周期為主要目標(biāo)，因治療為有創(chuàng)性操作，且治療周期較長，治療過程中易出現(xiàn)透析相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響透析治療效果；同時(shí)對患者心理健康具有一定影響。據(jù)臨床研究數(shù)據(jù)顯示，終末期腎病在血液透析治療期間伴有睡眠障礙的概率高達(dá)80%以上，若患者長期睡眠質(zhì)量不佳，會導(dǎo)致患者活動能力降低，生理節(jié)律紊亂，進(jìn)而降低患者的生命質(zhì)量。影響失眠的因素較多，與原發(fā)病痛、長期透析治療折磨及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素息息相關(guān)，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、緊張等負(fù)面情緒，是疾病惡化的重要因素，選取安全、高效的血液透析治療方案尤為重要。血液透析濾過(Hemodialysis Filtration，HDF)是結(jié)合血液透析與血液濾過技術(shù)為一體的綜合治療方案，可有效清除機(jī)體內(nèi)小分子及中分子毒素，相比傳統(tǒng)血液透析濾過的效果更佳。本研究選取我院收治的接受動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的血液透析治療患者作為研究對象，探討對終末期腎病患者進(jìn)行血液透析濾過治療對其睡眠質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月1日至2022年5月31日廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院心腎內(nèi)科收治的接受動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)進(jìn)行血液透析治療的終末期腎病患者20例作為研究對象，按照透析方式的不同分為觀察組和對照組，每組10例。對照組中男6例，女4例；年齡30～74歲，平均年齡(52.05±21.95)歲；透析時(shí)間1年3個月～16年4個月；原發(fā)疾病包括：慢性腎小球腎炎患者3例、高血壓腎損害1例、糖尿病腎病3例、其他3例。觀察組中男4例，女6例；年齡35～76歲，平均年齡(53.20±18.20)歲；透析時(shí)間6個月～6年11個月；原發(fā)疾病包括：慢性腎小球腎炎患者4例、高血壓腎損害1例、糖尿病腎病1例、其他4例。一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)并經(jīng)患者及其家屬知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)滿足《腎內(nèi)科診療標(biāo)準(zhǔn)》《老年人慢性腎臟病診治中國專家共識(2018)》中針對終末期腎病的診斷依據(jù)，自愿接受維持性血液透析治療，符合維持性血液透析開展指征，入組時(shí)伴有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、水潴留等，內(nèi)生肌酐清除率5～10 mL/min，經(jīng)影像學(xué)檢查提示軟組織鈣化，持續(xù)透析時(shí)間超3個月；2)具有良好認(rèn)知功能，自愿接受HD、HDF治療，且耐受性佳；3)患者入組前授權(quán)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)比對，可獨(dú)立配合問卷填寫。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并其他器質(zhì)性功能病變；2)伴有精神類疾病、血液傳染性疾病、免疫缺陷性疾病；3)預(yù)計(jì)生命時(shí)長不滿足支持本研究；4)研究觀察過程中，因不可抗因素中途脫落；5)入組時(shí)已知嚴(yán)重睡眠障礙。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 觀察組給予透析濾過的方式干預(yù) 所選患者均遵醫(yī)囑接受動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，根據(jù)不同部位采取不同手術(shù)方式；HDF治療患者10例，治療儀器取HI PS18德國B.Brau高通量透析器，超濾系數(shù)(kuf)=55 mL/(h·mm Hg)(1 mm Hg=0.133 kPa)，設(shè)定膜面積1.8 m2，血流速度設(shè)定為250～300 mL/min，采用AB透析液，低分子肝素抗凝；單次透析時(shí)間4 h，每周透析治療3次，持續(xù)透析治療6個月。

1.4.2 對照組患者給予傳統(tǒng)透析方式干預(yù) HD治療患者10例，治療儀器取OCI-HD16L低通量透析器，超濾系數(shù)(kuf)=5.5 mL/(h·mm Hg)，設(shè)定膜面積1.6 m2，血流速度設(shè)定為200～250 mL/min，應(yīng)用方式及治療時(shí)間同HDF組。所選患者均輔以相同透析護(hù)理，開展醫(yī)學(xué)隨訪，了解患者6個月治療期間睡眠情況。

2組患者維持性血液透析治療期間均輔以對癥治療，依據(jù)患者臨床癥狀予以糾正水電解質(zhì)、降壓、降糖、降脂、調(diào)節(jié)骨代謝異常、礦物質(zhì)、營養(yǎng)支持等，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，監(jiān)測患者治療后睡眠情況。

1.5 觀察指標(biāo) 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)比較2組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量的改善效果，主要包括7個維度，包括入睡時(shí)間、睡眠障礙、睡眠效率、睡眠時(shí)間、日間功能障礙、催眠藥物、睡眠質(zhì)量等，分?jǐn)?shù)越高則表示睡眠障礙越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2組患者PSQI評分比較，干預(yù)后，2組患者PSQI評分均有所降低，且HDF組患者的PSQI評分顯著低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者PSQI評分比較分)

3 討論

近年來，腎臟疾病患病率逐年升高，患病年齡呈年輕態(tài)勢的改變，因腎病早期臨床表現(xiàn)不具有特異性，易被患者所忽視，持續(xù)進(jìn)展易導(dǎo)致腎臟功能減弱，導(dǎo)致終末期腎病。經(jīng)衛(wèi)生組織發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，近10年我國患有終末期腎病比重呈上升趨勢，以血液透析治療為主，發(fā)揮腎臟替代療法，減緩疾病進(jìn)展，延長患者預(yù)計(jì)生命時(shí)長[2]。臨床大量樣本分析顯示，終末期腎病患者在長期血液透析治療過程中，易伴有睡眠障礙，是導(dǎo)致終末期腎病患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒的主要因素。據(jù)臨床研究數(shù)據(jù)顯示，睡眠障礙作為血液透析治療常見并發(fā)癥，臨床潛在危害較大，嚴(yán)重影響患者治療依從性，血液透析治療過程中，患者睡眠質(zhì)量降低，影響患者對血液透析預(yù)后治療的信心，不利于長期工作的開展，嚴(yán)重者甚至誘發(fā)心血管事件，增加臨床治療難度[3]。

臨床研究已證實(shí)血液透析治療過程中會導(dǎo)致終末期腎病患者出現(xiàn)不同程度睡眠障礙，發(fā)生因素較多；經(jīng)Logistic非線性回歸因素分析顯示，終末期腎病患者年齡、透析時(shí)間、經(jīng)濟(jì)狀況等因素與睡眠障礙具有一定關(guān)聯(lián)性[4]，血液透析治療中，老年患者出現(xiàn)睡眠障礙概率顯著高于其他患者。睡眠障礙的發(fā)生概率與年齡正相關(guān)。因老年人生理功能減退，普遍伴有睡眠時(shí)間縮短現(xiàn)象，加之疾病干擾，老年患者在長期血液透析治療過程中，因認(rèn)知水平有限，加之對疾病具有盲目恐懼情緒，長期情緒積累會增加血液透析的不良反應(yīng)。常見血液透析不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、頭暈?zāi)垦５?，對患者機(jī)體健康造成較大影響，會導(dǎo)致老年患者消極治療，質(zhì)疑治療效果，增加睡眠障礙的發(fā)生概率。同時(shí)因老年患者伴有多種基礎(chǔ)疾病，例如高血壓、高血糖、高血脂等，為多重用藥患者，受多種藥物因素影響，藥物聯(lián)合應(yīng)用增加藥物不良反應(yīng)，影響患者正常生活，降低患者生命質(zhì)量。老年患者血液透析治療耐受性較差，在長期血液透析治療下不良反應(yīng)發(fā)生概率顯著高于其他年齡，是導(dǎo)致睡眠障礙發(fā)生概率居高不下的重要因素。

據(jù)臨床不完全統(tǒng)計(jì)顯示，維持血液透析患者出現(xiàn)睡眠障礙概率高達(dá)80%以上，多數(shù)患者健康重視度較低，再出現(xiàn)睡眠狀況不佳時(shí)，未及時(shí)給予針對性治療，直接影響血液透析治療效果。同時(shí)長期血液透析會導(dǎo)致肌體疼痛、麻木等癥狀，患者自覺肢體受累，上述不良反應(yīng)會增加患者治療疼痛，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、緊張等負(fù)面情緒，進(jìn)而影響患者睡眠質(zhì)量。除上述因素外，治療費(fèi)用同樣是導(dǎo)致血液透析患者睡眠障礙發(fā)生的主要因素。

HD作為傳統(tǒng)血液透析方案，在終末期腎病治療中充分發(fā)揮腎臟替代療法，延長患者生命時(shí)間。HD治療后患者出現(xiàn)睡眠障礙，主要是因多種異常情緒導(dǎo)致患者出現(xiàn)持續(xù)性情緒低落、悲傷、緊張、焦慮、生活興趣低下等，與機(jī)體營養(yǎng)不良、微炎癥狀態(tài)、透析時(shí)間等因素具有密切關(guān)聯(lián)。同時(shí)與尿毒癥毒素密切相關(guān)，尿毒癥毒素可分為小分子水溶性毒素、中大分子類毒素及蛋白質(zhì)結(jié)合毒素，其中大分子毒素會導(dǎo)致骨礦物質(zhì)代謝異常、感染、營養(yǎng)不良等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生存在遲發(fā)性。常規(guī)血液透析治療對機(jī)體內(nèi)中大分子毒素清除率較低，反而會刺激毒素的合成、釋放，增加骨礦物質(zhì)代謝異常、感染、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生概率，對于患者遠(yuǎn)期睡眠質(zhì)量具有較大影響。

HDF治療集血液透析與血液濾過2種手段于一體，利用彌散高效清除血液中小分子物質(zhì)，并借助對流機(jī)制清除中分子物質(zhì)，可提高毒素清除率，在HD治療基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化，HDF不僅可清除血液中的小分子毒素，可有效清除β2-微球蛋白、甲狀旁腺素等中大分子毒素，血液透析更加充足，透析效果顯著。與HD治療原理相同，HDF長期應(yīng)用安全系數(shù)與HD治療比較更高，HDF可提高患者機(jī)體耐受性，有效減少長期血液透析并發(fā)癥，可穩(wěn)定患者血流動力學(xué)指標(biāo)，在透析治療過程中可有效緩解惡心、嘔吐、頭痛、低血壓等不耐受情況[5]。

本研究經(jīng)2組患者睡眠質(zhì)量評估可知，HDF組終末期腎病患者入睡時(shí)間、睡眠障礙、睡眠效率、日間功能障礙、催眠藥物、睡眠質(zhì)量等維度PSQI評分較比治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；HD組終末期腎病患者入睡時(shí)間、睡眠障礙、睡眠效率、睡眠時(shí)間、日間功能障礙、催眠藥物、睡眠質(zhì)量等維度PSQI評分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HDF在終末期腎病治療中安全系數(shù)較高，可有效避免傳統(tǒng)HD治療導(dǎo)致的并發(fā)癥，提高患者治療耐受度，可避免透析不適感受誘發(fā)的心理負(fù)擔(dān)。因HDF毒素清除更加徹底，可有效改善機(jī)體微炎癥狀態(tài)，減少機(jī)體內(nèi)中小分子毒素的蓄積，可有效避免不寧腿綜合征的發(fā)生，減少終末期腎病并發(fā)癥。經(jīng)研究數(shù)據(jù)可知，經(jīng)由HD、HDF治療患者生命質(zhì)量水平不同程度提高，與病情控制相關(guān)，因規(guī)律性血液透析，可有效發(fā)揮腎臟替代作用，及時(shí)代謝機(jī)體毒素，避免疾病進(jìn)展，延長患者生命時(shí)間；HDF治療下患者生命質(zhì)量水平改善顯著，與其睡眠狀況具有密切相關(guān)性，因HDF治療下機(jī)體耐受度佳，透析療效顯著，患者身心狀況處于較好水平，生命質(zhì)量顯著提高，有助于疾病預(yù)后。

現(xiàn)階段，HDF作為慢性腎臟疾病常用替代療法，有效彌補(bǔ)HD傳統(tǒng)透析治療的不足，增加維持性血液透析中、大分子的清除能力，可有效改善患者腎功能指標(biāo)。但于HDF治療過程中仍發(fā)現(xiàn)其不足之處，HDF濾過對小分子物質(zhì)清除率較低，與傳統(tǒng)HD治療方案比較，小分子毒素清除略差；同時(shí)血液濾過過程中需及時(shí)補(bǔ)充大量置換液，以滿足臨床治療所需。

綜上所述，HDF、HD治療終末期腎病，可不同程度改善患者睡眠質(zhì)量，HDF因透析治療效果優(yōu)異，不良反應(yīng)較少，有利于提高患者睡眠質(zhì)量，應(yīng)用療效顯著。在終末期腎病維持血液透析治療過程中，需有效明確患者睡眠質(zhì)量影響因素，開展早期應(yīng)對措施，通過開展全面護(hù)理干預(yù)對策，針對年齡較大、透析時(shí)間長、經(jīng)濟(jì)狀況不佳人員，重點(diǎn)開展睡眠管理，監(jiān)測患者治療期間睡眠質(zhì)量，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)睡眠障礙情況；并通過加強(qiáng)認(rèn)知行為宣教，幫助患者提高治療轉(zhuǎn)歸信心，改善因負(fù)面情緒導(dǎo)致的睡眠障礙，提高患者治療依從性。普及推廣HDF治療方案，可以讓更多患者受益。