高琳

莆田學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，莆田，351100)

高血壓腦出血是臨床中常見的一種急危重癥，具有病情進展迅速、病死率高的特點[1]。臨床中常采用手術方式治療，但患者術后容易出現(xiàn)昏迷。因此需要采取有效的措施恢復患者意識。研究人員指出，積極、有效、恰當?shù)淖o理干預對高血壓腦出血術后昏迷患者的康復具有重要意義，通過對患者進行一定形式的刺激可以喚醒以及加快神經(jīng)元再生，促進患者腦軸突生長，幫助修復或重建中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而縮短昏迷時間，增加腦血流量，改善腦損傷的預后。綜合感知行為干預是通過多種干預方式對患者進行刺激，從而恢復患者意識的護理方法。本研究選取我院收治的高血壓腦出血昏迷患者65例作為研究對象，分析綜合感知行為干預應用于高血壓腦出血后昏迷患者的效果及對睡眠質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年7月莆田學院附屬醫(yī)院收治的高血壓腦出血昏迷患者65例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組32例。對照組中男17例，女15例；年齡36～76歲，平均年齡(46.24±4.69)歲；出血部位：基底核內(nèi)側(cè)區(qū)14例，基底核外側(cè)區(qū)13例，腦葉出血5例。觀察組中男16例，女17例，年齡35～75歲，平均年齡(46.71±4.26)歲；出血部位：基底核內(nèi)側(cè)區(qū)13例，基底核外側(cè)區(qū)14例，腦葉出血6例。一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準并經(jīng)患者及其家屬知情同意。

1.2 納入標準 1)符合高血壓腦出血后繼發(fā)昏迷診斷標準；2)家屬自愿參與研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 1)合并腫瘤、外傷等影響結(jié)果判定的并發(fā)癥；2)合并原發(fā)性精神疾病或心理應激障礙等并發(fā)癥。

1.4 干預方法

1.4.1 對照組給予常規(guī)護理干預 包括監(jiān)測生命體征、抬高床頭30°、營養(yǎng)支持、按需吸痰、吸氧、口腔護理、肢體被動活動、電動氣墊床、翻身護理等。干預4周時間。

1.4.2 觀察組給予綜合感知行為干預 1)音樂刺激：根據(jù)生物鐘為患者播放音樂，早間(6:00—7:00)播放柔和的大自然界生物鳴叫聲，午間(13:00—13:30)播放舒緩樂曲，晚間(21:00—21:30)播放小夜曲。2)呼喚刺激：護理人員在患者耳部呼喚患者姓名，說一些鼓勵的話語并告知一些操作事項。指導患者家屬每隔5 min呼喚患者姓名，給予患者支持鼓勵，并講述一些患者記憶深刻、難忘的事件。3)嗅覺、味覺刺激：于每日6點、12點、18點使用風油精涂抹患者人中，并使用0.9%生理鹽水棉簽對患者舌尖部反復擦拭。在患者鼻孔下放患者喜歡的食物。4)光照刺激：于每日6點、12點、20點使用紅、黃、藍3種光感的手電筒在距離患者上眼瞼5～10 cm部位照射患者眼瞼部，每個顏色照射時間超過2 min。5)觸覺刺激：揉搓患者雙耳，棉簽輕觸患者眼睫毛，疼痛刺激，手部按摩操等，時間超過2 min。舌部的腦樞、腦中、腦明等穴位采用速刺疾出法針刺，頭部四神聰、百會等穴位采用施捻轉(zhuǎn)瀉法針刺，2次/d?；顒硬茨颊咧w關節(jié)，用溫熱的生理鹽水擦洗眼、額、頰、鼻、耳后、下頜及頸部，2次/d。6)冷熱感知刺激：使用40 ℃溫水毛巾與冰箱冷藏室內(nèi)的冰塊交替對患者腳心和手心進行擦拭，每次3～5 min。7)將患者呼喚制成音頻，每日6點及20點在患者耳邊播放。干預4周時間。

1.5 觀察指標 1)患者意識狀態(tài)采用格拉斯哥昏迷評分法(Glasgow Coma Score，GCS)評估：分值0～15分，分值越高表明患者意識狀態(tài)越好[2]。2)患者腦電活動和大腦清醒程度采用腦電雙頻指數(shù)評分(Bifrequency Index Score，BIS)評估，分值0～100分，分值越高表明患者越清醒[3]。3)患者生理狀態(tài)采用腦功能障礙評分(Brain Dysfunction Score，DRS)評估，分值0～30分，分值越高表明患者生理狀態(tài)越好[4]。4)去甲腎上腺素(Noradrenaline，NE)、多巴胺(Dopamine，DA)、五羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、乙酰膽堿(Acetylcholine，ACh)水平采用放射免疫法進行測定[5]。5)采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)比較2組患者睡眠質(zhì)量，總分分值范圍0～21分，分值越低表明睡眠質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 2組患者GCS、BIS、DRS評分比較 護理后，觀察組GCS、BIS評分顯著高于對照組，DRS評分顯著低于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2組患者GCS、BIS、DRS評分比較分)

2.2 2組患者腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 干預后，觀察組ACh、NE、DA水平高于對照組，5-TH水平低于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 2組患者腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)水平比較

2.3 2組患者干預前后PSQI評分比較 護理干預后，觀察組PSQI評分顯著低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預前后PSQI評分比較分)

3 討論

高血壓腦出血常采用手術治療，但手術治療結(jié)束后患者容易出現(xiàn)昏迷情況，不利于術后神經(jīng)功能的恢復。人腦的工作機制非常復雜。即使一個人處于昏迷狀態(tài)，外部刺激和環(huán)境變化也會在患者的潛意識中形成波動，這是激活患者大腦神經(jīng)和意識的有效因素。康復醫(yī)學認為，受損的中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有可塑性，其機制包括激活新的神經(jīng)元突觸連接和新的神經(jīng)傳遞途徑，以促進神經(jīng)功能的恢復。研究表明，刺激高血壓腦出血患者可以幫助恢復大腦邊緣系統(tǒng)功能，修復受損腦細胞，促進意識恢復[6-7]。但常規(guī)干預內(nèi)容單一，效果不理想。綜合感知行為干預以患者神經(jīng)系統(tǒng)功能和結(jié)構(gòu)的可塑性為基礎，它可以通過多種全面的感知行為干預，促進患者潛意識的波動，激活患者的腦神經(jīng)，改善患者的意識狀態(tài)[8]。

在本研究中，觀察組接受了綜合感知行為干預。結(jié)果觀察組GCS、BIS評分高于對照組，DRS評分低于對照組(P<0.05)，提示綜合感知行為干預能有效改善高血壓腦出血昏迷患者的意識狀態(tài)。原因是綜合感知行為干預中的音樂刺激可以用聲波刺激患者，加速乙酰膽堿的分泌，誘發(fā)神經(jīng)沖動，促進腦組織的血液和氧氣供應，增強大腦皮質(zhì)的興奮性，加速側(cè)支循環(huán)的重建，有助于恢復意識。呼喚療法可以給患者感知和聽覺刺激，引起強烈的事件相關電位變化，增加大腦皮質(zhì)血液灌注，并誘導大腦皮質(zhì)活動。光照療法可以刺激患者的視網(wǎng)膜，增加大腦皮質(zhì)的興奮焦點，降低喚醒閾值。觸覺、嗅覺、味覺、冷熱覺可以向大腦皮質(zhì)投射各種刺激，增強腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的喚醒反應，促進新的神經(jīng)回路的形成，加速大腦功能的重組，加速意識的恢復。觸摸刺激能對患者腦干系統(tǒng)產(chǎn)生有效的刺激，促進患者腦部神經(jīng)閉環(huán)形成，實現(xiàn)大腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)重組。

研究表明，當身體遭受腦損傷時，5-TH水平顯著升高，其水平與意識狀態(tài)或覺醒密切相關[9]。DA和ACh是一對重要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，可以有效調(diào)節(jié)身體的覺醒、睡眠和意識維持，其水平可以反映身體意識和認知功能的紊亂[10]。它的水平與大腦皮質(zhì)活動的調(diào)節(jié)和維持密切相關[11]。在本研究中，觀察組的ACh、NE、DA水平高于對照組，而5-TH水平低于對照組(P<0.05)。由此可見，對高血壓腦出血后昏迷患者進行綜合感知行為干預，可以促進患者意識的覺醒，從而增加腦脊液中神經(jīng)遞質(zhì)的水平。原因是通過聽覺喚醒積極與患者交談對患者聽覺神經(jīng)沖動產(chǎn)生刺激，增加大腦皮質(zhì)的活動，促進腦部神經(jīng)元恢復和再生，加速功能恢復。給患者播放音樂，音樂可刺激大腦皮質(zhì)，使患者愉悅，有利于患者在清醒狀態(tài)下形成腦電波；給予患者觸覺喚醒可以對患者腦干系統(tǒng)刺激，有利于恢復受損的軸突鞘，重建神經(jīng)回路，促進大腦皮質(zhì)重組。對患者肢體進行按摩，可促進肢體血液流動，預防靜脈血栓及肢體痙攣發(fā)生。視覺喚醒可對大腦皮質(zhì)產(chǎn)生刺激作用，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)的緊張程度，有效降低患者的喚醒閾值。從各個方向刺激患者的感官可以促進患者意識覺醒，從而增加腦脊液中神經(jīng)遞質(zhì)的水平。

觀察組的睡眠質(zhì)量得分低于對照組(P<0.05)，可以看出，對高血壓腦出血昏迷患者應用綜合感知行為干預患者有較高的睡眠質(zhì)量。原因是聽覺刺激可以刺激患者的聽覺神經(jīng)系統(tǒng)，增加患者大腦皮質(zhì)的活動，幫助恢復中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，并在清醒狀態(tài)下形成腦電波。視覺喚醒可以降低患者的喚醒閾值。針灸具有祛瘀通絡的作用，通過中醫(yī)針灸，增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，起到補虛、開竅、醒腦的作用，從而達到醒腦的目的[12]。觸覺喚醒可促進大腦皮質(zhì)重組，重建代償傳導通路，加快意識的恢復[13]。嗅覺喚醒可以增強腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的喚醒反應，激活受損的腦組織，恢復中樞系統(tǒng)。通過全面刺激患者的感官，可以有效縮短昏迷時間，促進覺醒[14]，讓患者更好地康復并改善癥狀，這樣患者可以睡得更好。

綜上所述，綜合感知行為干預應用于高血壓腦出血后昏迷患者中可有效改善患者意識狀態(tài)以及腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)水平，有效縮短昏迷時間，患者具有較高的睡眠質(zhì)量。