李斌

塵肺病是我國最主要的職業(yè)病，能對患者身體健康造成嚴(yán)重影響［1］，其檢查和診斷分期有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)?！堵殬I(yè)性塵肺病的診斷》中規(guī)定診斷主要依據(jù)X線高仟伏或數(shù)字化攝影（digital radiography，DR）后前位胸片表現(xiàn)，而Ⅲ期塵肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有≥2 cm×1 cm的大陰影；②有總體密集度3級的小陰影，分布范圍＞4個肺區(qū)并有小陰影聚集或大陰影。由此可見小陰影聚集或大陰影是診斷Ⅲ期塵肺的必備條件。然而，在實(shí)際工作中單獨(dú)用胸片來確定小陰影聚集或大陰影比較困難，易引起漏診、誤診［2］，通常需要結(jié)合CT來作進(jìn)一步判斷。目前，高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）在塵肺病診斷中應(yīng)用越來越廣泛［3］。為進(jìn)一步探討HRCT在塵肺病小陰影聚集和大陰影診斷中的應(yīng)用價值，本文對123例職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診的Ⅱ～Ⅲ期塵肺的胸片及HRCT影像資料進(jìn)行對比分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月至2020年12月本院存檔的具有完整X線胸片和HRCT影像資料的Ⅱ～Ⅲ期塵肺患者123例，其中矽肺42例，煤工塵肺80例，石墨塵肺1例，均為男性，年齡37～85（64.1±7.2）歲。所有患者均有明確的職業(yè)性粉塵接觸史，均經(jīng)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診。臨床主要癥狀為咳嗽、胸悶、氣喘等。

1.2 方法 （1）設(shè)備及參數(shù)：胸片采用島津RAD SPEED M攝影機(jī)，投照參數(shù)為管電流100 mA，管電壓115～130 kV，曝光時間24～36 ms。HRCT采用飛利浦Ingenuity Flex16 CT機(jī)，掃描參數(shù)為層厚5 mm，層間距5 mm，管電流200 mA，管電壓120 kV，螺旋掃描，矩陣512×512，后期行橫斷位、冠狀位、矢狀位重建，層厚1 mm，層間距1 mm，骨算法［4］。（2）讀片方法：兩組影像均由本院具有塵肺病診斷資質(zhì)的3位醫(yī)師集體閱片，按照GBZ 70-2015《職業(yè)性塵肺病的診斷》，分別對胸片和HRCT兩組影像作出相應(yīng)的結(jié)果。對于出現(xiàn)不同結(jié)果時需要進(jìn)行討論，意見仍不統(tǒng)一時采取少數(shù)服從多數(shù)的原則。胸片上小陰影聚集的判定標(biāo)準(zhǔn)為肺野內(nèi)出現(xiàn)局部小陰影明顯增多聚集成簇的狀態(tài)，但短徑尚未＞10 mm。當(dāng)短徑＞10 mm時則判定為大陰影。HRCT上小陰影聚集的判定標(biāo)準(zhǔn)為橫斷位、冠狀位、矢狀位任一圖像上見局部小陰影的明顯增多聚攏，或伴部分增大，相互間或有淡薄影相連，但小陰影輪廓仍可辨認(rèn)。當(dāng)小陰影相互融合、輪廓無法辨認(rèn)且整體病灶最短徑＞10 mm時則判定為大陰影。因＜2 cm×1 cm的大陰影與小陰影聚集在塵肺病診斷分期中結(jié)果相同，故計數(shù)時歸納為一類，≥2 cm×1 cm的大陰影能直接診斷為Ⅲ期的另分一類。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用n（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。對兩種檢查方法的一致性進(jìn)行Kappa檢驗(yàn)，Kappa值≥0.75一致性好，Kappa值＜0.4一致性差，Kappa值0.4～0.75則一致性中等。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸片與HRCT小陰影聚集和大陰影檢出率比較 兩種檢查方法小陰影聚集和大陰影檢出相同有105例，占85.4%，HRCT高于胸片15例，占12.2%，低于胸片3例，占2.4 %。對兩種檢查結(jié)果進(jìn)行一致性分析，Kappa值為0.779，一致性好。見表1。

表1 胸片與HRCT小陰影聚集和大陰影檢出率比較［n（%）］

2.2 胸片與HRCT小陰影總體密集度比較 兩種檢查方法小陰影總體密集度相同有111例，占90.2%，HRCT高于胸片7例，占5.7%，HRCT低于胸片5例，占4.1%。對兩種檢查結(jié)果進(jìn)行一致性分析，Kappa值=0.812，一致性好。見表2。

表2 胸片與HRCT小陰影總體密集度比較［n（%）］

2.3 胸片與HRCT塵肺病診斷結(jié)果比較 123例經(jīng)胸片診斷為Ⅱ期塵肺64例，Ⅲ期塵肺59例；經(jīng)HRCT診斷Ⅱ期塵肺57例，Ⅲ期塵肺66例。兩種檢查方法診斷期別相同114例，占92.7%，HRCT高于胸片8例，占6.5%，低于胸片1例，占0.8%。對兩種診斷結(jié)果進(jìn)行一致性分析，Kappa值=0.854，一致性好，兩種診斷方法差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 胸片與HRCT診斷塵肺病結(jié)果比較［n（%）］

3 討論

塵肺病是我國最常見的職業(yè)病，塵肺病診斷是一項(xiàng)政策性強(qiáng)、技術(shù)性高的工作。國家歷次修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)始終以后前位胸片表現(xiàn)作為主要依據(jù)，并未引入CT標(biāo)準(zhǔn)片。塵肺病的診斷分期中，小陰影總體密集度和分布范圍、有無小陰影聚集和大陰影以及大陰影的大小是塵肺分期的重要依據(jù)［5］，而塵肺病的期別不僅與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，還與勞動者的職業(yè)病致殘等級和工傷待遇有關(guān)。

塵肺小陰影聚集和大陰影的進(jìn)展變化在HRCT上通常表現(xiàn)為局部肺野的小陰影增多、增大、互相聚攏，小陰影間逐漸出現(xiàn)淡薄影相連，此時其內(nèi)的小陰影仍可辨認(rèn)，稱之為小陰影聚集［6］。進(jìn)一步發(fā)展，小陰影相互融合，輪廓漸消失，相連淡薄影的密度逐漸增高，形成直徑或?qū)拸剑?0 mm長徑＜20 mm的斑片影，即早期大陰影［7］。此后周邊小陰影進(jìn)一步聚攏，大陰影緩慢增大，密度增高，邊界逐漸清晰，這時在胸片上容易識別。

本研究顯示，HRCT在小陰影聚集和大陰影的檢出率比高仟伏DR胸片略高，究其原因，作者認(rèn)為：①CT密度分辨率較胸片高，而HRCT通過薄層掃描和骨算法又顯著提高空間分辨率，易于顯示肺內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)。②CT斷層圖像各向無重疊，去除了鎖骨、肋骨、心影等結(jié)構(gòu)對病灶的掩蓋。③胸片的圖像質(zhì)量影響大，很多結(jié)構(gòu)顯示不清晰，易造成閱片者的誤判。另顯示胸片上有3例小陰影聚集或大陰影比HRCT的判斷結(jié)果增高，仔細(xì)觀察是由于多量密集的小陰影在胸片前后徑線上重疊投影所致，這也反映HRCT能客觀清晰顯示病變的真實(shí)情況。本研究還發(fā)現(xiàn)HRCT能清晰顯示胸片上邊界模糊的大陰影，因此在測量大陰影的大小上更為精確，有助于診斷分期。

綜上所述，與高仟伏DR胸片相比，HRCT能更有效顯示塵肺病密集小陰影中的微小融合灶，對早期大陰影具有更高的診斷價值，而且可以檢出易被骨骼、心影、橫膈等掩蓋的病灶，臨床中可以結(jié)合HRCT明確有無小陰影聚集和大陰影，為塵肺病分期提供參考依據(jù)。