陶濤濤 朱成飛

腦梗死是中國人群致殘的主要原因，會造成肢體功能缺損，影響患者日常生活活動，引起嚴(yán)重偏癱的患者如果不給予任何預(yù)防及干預(yù)措施，其發(fā)生深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的風(fēng)險達(dá)60%～75%［1］，對急性腦梗死患者行DVT的預(yù)防在國內(nèi)已成為常規(guī)，可有效降低DVT的發(fā)生率。DVT指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常發(fā)生于下肢［2］，稱下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LDVT），可引發(fā)下肢疼痛、腫脹及行走功能丟失，嚴(yán)重時血栓可經(jīng)靜脈管回流至肺部，并發(fā)肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE），后者是導(dǎo)致腦梗死急性期死亡的重要原因，是目前國內(nèi)醫(yī)院患者非預(yù)期死亡的重要原因，也是當(dāng)前醫(yī)療糾紛的主要根源之一［3］。本文探討急性腦梗死并發(fā)LDVT的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2020年1月至2021年2月本院腦梗死且行下肢靜脈B超檢查的82例患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)CT或MRI檢查明確存在急性腦梗死。

1.2 方法 將患者按是否發(fā)生LDVT分為LDVT組和無LDVT組，分析比較兩組患者在并發(fā)感染、肌力等級、脫水劑使用、頸動脈斑塊、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、心臟疾病等方面的差別。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

82例患者，其中女34例，男48例，年齡38～92歲，其中＞65歲者53例（64.6%）；在82例患者中有16例發(fā)生LDVT，其年齡（74.43±9.75）歲。伴有高血壓52例，糖尿病14例，伴有心臟疾病13例，有頸動脈斑塊者47例；吸煙19例，飲酒20例；病程中伴有感染者16例，病程中需使用脫水劑治療者5例；82例患者中肌力＜3級的14例。按有無發(fā)生LDVT分組比較，發(fā)現(xiàn)病程中伴感染、肌力＜3級、病程中使用脫水劑治療及伴有頸動脈斑塊形成，年齡、TC、TG、血小板計數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1～2。

表1 所有腦梗死患者DVT相關(guān)危險因素分析［n（%）］

表1（續(xù)）

表2 所有腦梗死患者DVT危險因素分析（±s）

表2 所有腦梗死患者DVT危險因素分析（±s）

因素 無DVT組 DVT組 P值年齡 66.77±11.80 74.43±9.75 0.019收縮壓 156.04±20.00 155.68±30.04 0.954舒張壓 86.83±14.54 80.19±10.45 0.089血紅蛋白 136.08±14.75 129.43±17.51 0.124 PT 14.32±13.36 14.00±1.86 0.926 APTT 34.20±4.31 34.16±3.90 0.972 D-Dimer 0.88±2.22 1.73±0.95 0.141纖維蛋白原 3.37±0.92 3.36±0.94 0.972血小板計數(shù) 185.69±42.63 213.15±44.78 0.029 CRP 4.08±6.30 5.62±5.94 0.390空腹血糖 5.54±1.92 5.60±1.22 0.911 HCY 11.71±9.44 12.46±4.08 0.789肌酐 73.90±32.81 75.20±34.85 0.892 TC 1.98±1.49 3.63±1.37 ＜0.001 TG 1.86±1.43 4.63±0.99 ＜0.001 LDLC 2.74±0.76 2.50±0.77 0.310 HDLC 1.18±0.28 1.28±0.32 0.242尿酸 311.27±115.03 314.00±86.55 0.929

3 討論

缺血性腦卒中是常見病、多發(fā)病，據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)（global burden of disease，GBD）研究估計，中國是全球卒中終生風(fēng)險最高的國家，從25歲起，卒中的終生風(fēng)險高達(dá)39.3%［4］，缺血性卒中具有高發(fā)病、高致殘、高復(fù)發(fā)等特點，往往使患者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，其中偏身癱瘓是最主要的臨床表現(xiàn)之一。1946年，Virchow提出造成DVT形成的三大因素為血流緩慢、血液高凝狀態(tài)和靜脈損傷［5］，腦梗死引起癱瘓側(cè)肢體自發(fā)活動減少，如未能及時對患肢進(jìn)行被動活動，下肢血管不能有效舒縮，靜脈血流緩慢，癱瘓肢體DVT形成的風(fēng)險大。下肢靜脈血栓形成是繼發(fā)肺栓塞發(fā)生的高危因素，而繼發(fā)性肺栓塞是導(dǎo)致腦卒中患者病情加重和死亡的重要因素，故預(yù)防腦梗死患者下肢靜脈血栓的發(fā)生是降低其死亡率的關(guān)鍵。陳慧等［6］分析809例急性腦梗死患者發(fā)現(xiàn)NIHSS評分高提示神經(jīng)功能障礙程度嚴(yán)重，常需要脫水劑治療，且癱瘓較完全，肢體血流緩慢，是腦梗死并發(fā)LDVT的危險因素，臨床上需及時合理對危險因素進(jìn)行干預(yù)。本組資料中對比發(fā)現(xiàn)癱瘓側(cè)肢體肌力＜3級的患者更易發(fā)生DVT形成，該部分患者自主活動明顯受限，需長期臥床，易引起血流緩慢。在本組病例中，發(fā)生DVT形成的患者中有4例使用了脫水劑，占比25.0%，其發(fā)生DVT形成的風(fēng)險明顯高于不需要使用脫水劑治療的患者，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。使用脫水劑在降顱內(nèi)壓的同時會造成血液濃縮，從而影響血流速度，且臨床常用脫水劑如甘露醇針容易刺激靜脈內(nèi)膜引起靜脈炎，造成靜脈損傷［7］，兩者均是Virchow提出的導(dǎo)致DVT形成的因素，因此該類患者較易發(fā)生DVT形成。

有報道稱，腦梗死合并LDVT的發(fā)生是局部和全身等諸多因素共同作用的結(jié)果［8］。血脂升高易導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)、靜脈血管內(nèi)皮及瓣膜損傷、血液淤滯。且血脂升高可降低血管內(nèi)皮依賴性舒張功能及血管內(nèi)皮抗氧化能力，從而增加LDVT的風(fēng)險［9］。感染可能提高患者體內(nèi)的炎性因子水平與活化炎癥反應(yīng)，促使組織細(xì)胞釋放大量趨化因子與炎性介質(zhì)，改變血管內(nèi)皮調(diào)節(jié)功能、凝血功能及纖溶功能，致使內(nèi)皮細(xì)胞黏附血小板，同時強化凝血系統(tǒng)功能，造成血液高凝，且感染時C反應(yīng)蛋白升高，可以誘導(dǎo)單核細(xì)胞合成組織因子為促凝因子，促使患者并發(fā)LDVT［10-11］。在本組病例中觀察到TC、TG升高及病程中并發(fā)感染均是腦梗死并發(fā)LDVT的危險因素。對于這些可控制的因素，應(yīng)進(jìn)行健康教育，制定合理的飲食計劃，加強護理及陪護，防止感染等發(fā)生，從而減低LDVT的發(fā)生。

眾所周知，在血栓形成的過程中，血小板起著至關(guān)重要的作用，研究發(fā)現(xiàn)，血小板不論通過其數(shù)量還是功能，其在DVT形成中均發(fā)揮關(guān)鍵作用［12］。周霞慶［13］等認(rèn)為，血小板在DVT形成中起著關(guān)鍵作用，且血小板中存在自噬現(xiàn)象，血小板自噬對DVT的雙向調(diào)節(jié)作用的基礎(chǔ)理論可為臨床上DVT預(yù)防方面提供新方向。本資料中，血小板計數(shù)增多是增加DVT形成的危險因素，且伴有頸動脈斑塊形成的缺血性卒中患者發(fā)生LDVT的風(fēng)險也明顯升高，這也符合血小板在動脈血栓形成中起關(guān)鍵作用的觀點。

年齡的增長可以引起凝血因子增多、血管結(jié)構(gòu)的改變、血小板功能改變及氧化水平增加［14］。老年人血液中的凝血因子活性較高，小腿肌肉的泵作用減弱使血液在比目魚肌靜脈叢和靜脈瓣袋內(nèi)淤滯，因此老年人LDVT的發(fā)病率較年輕人高，故臨床上對腦卒中患者有靜脈血流淤滯、高凝狀態(tài)及靜脈壁的損傷等病況，尤其是＞70歲的老年患者，要高度重視LDVT的發(fā)生可能。在本組患者中，LDVT的患者平均年齡＞70歲，與無LDVT患者平均年齡相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示年齡是腦梗死合并LDVT的一個重要的危險因素。

綜上所述，高齡、肌力＜3級、高脂血癥、頸動脈斑塊形成且治療過程中并發(fā)感染或需要使用脫水劑的患者是急性腦梗死發(fā)生LDVT的主要危險因素。臨床上應(yīng)該高度重視，對具有上述危險因素的急性腦梗死患者給予必要的預(yù)防措施，為這類患者提供更多關(guān)于VTE的信息，以加強其對VTE的預(yù)防和識別［15］，這對降低腦梗死患者的死亡率和致殘率十分重要。但本研究存在樣本量少，觀察分析指標(biāo)不全面等不足，未來的工作應(yīng)該繼續(xù)收集數(shù)據(jù)、擴大樣本量，需進(jìn)一步研究相關(guān)危險因?qū)DVT的作用機制。