沈悅凡 鐘歡 沈俊文 邵四海 王榮江

近年來，隨著輸尿管軟鏡技術(shù)發(fā)展，輸尿管上段結(jié)石軟鏡手術(shù)逐漸增多，2019中國泌尿外科指南建議“＞1 cm的輸尿管上段結(jié)石采取輸尿管軟鏡治療或順行輸尿管鏡治療”［1］。與經(jīng)皮腎鏡比較，軟鏡更加微創(chuàng)、出血風(fēng)險更低、術(shù)后疼痛更少。隨著軟鏡使用更頻繁，術(shù)后并發(fā)癥也逐漸增加，輸尿管狹窄是軟鏡術(shù)后少見并發(fā)癥，常需再次手術(shù)治療，增加患者痛苦，也加重經(jīng)濟負擔(dān)［2］。本文對軟鏡手術(shù)的輸尿管結(jié)石患者進行回顧性研究，分析引起輸尿管狹窄的危險因素，比較后續(xù)治療方法和療效，為合理選擇手術(shù)方式和處理軟鏡術(shù)后狹窄提供經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月至2018年6月本院688例輸尿管上段結(jié)石行輸尿管軟鏡手術(shù)患者的臨床資料。納入標準：①髂血管水平上方輸尿管上段結(jié)石，包括腎盂輸尿管連接部結(jié)石；②術(shù)前1～2周預(yù)留置輸尿管支架。排除標準：①既往同側(cè)輸尿管上段結(jié)石手術(shù)史，包括輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡或開放手術(shù)史；②術(shù)前存在輸尿管狹窄；③重要檢查數(shù)據(jù)缺失；④泌尿系統(tǒng)畸形；⑤神經(jīng)源性膀胱；⑥原位新膀胱術(shù)史。術(shù)前CTU檢查排除輸尿管狹窄。

1.2 方法 術(shù)前置入雙J管1～2周擴張輸尿管。所有患者均全身麻醉。以輸尿管鏡（wolf 6/7.5或8/9.8）經(jīng)尿道取出支架，然后找到輸尿管口，輸尿管鏡探查輸尿管中下段，通過工作通道置入導(dǎo)絲，退鏡后通過導(dǎo)絲放置F12軟鏡鞘（cook公司），通過鞘置入軟鏡（Olympus8F）至輸尿管中上段，碎石使用200 μm光纖，功率0.8～1.2 J、頻率15～25 Hz，將結(jié)石擊碎后放入雙J管。圍術(shù)期使用抗生素預(yù)防感染24～48 h，根據(jù)情況術(shù)后15～60 d拔除雙J管。所有患者在門診隨訪，術(shù)后1個月復(fù)查KUB，術(shù)后KUB提示殘石≤4 mm定義為結(jié)石清除。拔管后3個月、半年、1年、2年、3年復(fù)查泌尿系B超，若無腎積水加重情況不再隨訪，若有腎積水加重通過CTU檢查確認有無輸尿管狹窄。以輸尿管狹窄患者為病例組，非狹窄患者為對照組。結(jié)石測量、腎積水統(tǒng)一參考CT測量值，腎盂寬度＜2cm為輕度腎積水，＞2 cm為中重度腎積水。輸尿管結(jié)石負荷按照結(jié)石表面積計算，即最大長徑×最大寬徑× π×0.25。術(shù)后并發(fā)癥依據(jù)Clavien-Dindo分級系統(tǒng)分級［3］。

1.3 觀察指標 輸尿管狹窄定義為嚴重輸尿管狹窄或閉塞，即患者術(shù)后復(fù)查B超腎積水逐漸加重，復(fù)查CTU排除結(jié)石梗阻因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用IBM SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組比較用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗或Fisher確切法檢驗。采用Logistic回歸分析輸尿管狹窄的危險因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 688例患者，未發(fā)生狹窄659例，發(fā)生狹窄29例，重要數(shù)據(jù)缺失93例，同側(cè)泌尿系結(jié)石手術(shù)史111例，支架置入后結(jié)石被頂入腎盂20例，泌尿系畸形13例，術(shù)前輸尿管狹窄2例，神經(jīng)源性膀胱1例，新膀胱1例，術(shù)后12例（13側(cè)）失訪，其中狹窄8例（9側(cè)），非狹窄4例，最終納入447例（469側(cè)）。

2.2 輸尿管軟鏡術(shù)后輸尿管狹窄的單因素分析 見表1。

表1 輸尿管狹窄的單因素分析

2.3 輸尿管狹窄的多因素分析 術(shù)前腎積水程度和輸尿管穿孔是輸尿管狹窄的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 術(shù)后并發(fā)癥及處理 術(shù)后低熱2例，高熱伴泌尿系感染15例，結(jié)石殘留66例，輸尿管狹窄需再次手術(shù)治療29例，遠期無功能腎積水切除2例，術(shù)后膿毒血癥2例，需要重癥監(jiān)護1例?；颊咝g(shù)后確診狹窄時間（9.7±6.5）個月。21例再次手術(shù)治療，其中2例因無功能腎積水行患腎切除術(shù)，11例狹窄切除吻合術(shù)后再通，1例球囊擴張術(shù)后再通。4例行內(nèi)鏡下輸尿管狹窄鈥激光切開術(shù)，失敗后轉(zhuǎn)其他醫(yī)院進一步治療。3例留置輸尿管支架，其中1例拔管后再通，其余2例拔管后腎積水未好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)其他醫(yī)院進一步診治。

3 討論

文獻報道，輸尿管鏡狹窄的發(fā)生率為0.30%～23.81%［2］。DARWISH等［4］在一項前瞻性研究中將結(jié)石負荷、嵌頓結(jié)石、手術(shù)時間、雙J管留置時間等變量納入Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)石嵌頓與輸尿管狹窄相關(guān)。FAM等［5］研究輸尿管鏡治療嵌頓結(jié)石后5例輸尿管狹窄患者，未發(fā)現(xiàn)狹窄形成的危險因素。本資料中，狹窄患者29例，術(shù)后隨訪時間較長，避免遺漏遠期狹窄患者。

關(guān)于輸尿管鏡激光碎石后狹窄發(fā)生機制，目前認為，結(jié)石嵌頓、軟鏡鞘壓迫損傷、碎石體積大、術(shù)中輸尿管穿孔和術(shù)者的經(jīng)驗等［2］。MAY等［6］研究狹窄患者中20%有輸尿管穿孔。ULVIK等［7］研究發(fā)現(xiàn)28例輸尿管狹窄患者中有6例發(fā)生穿孔，穿孔后輸尿管周圍炎性改變促進管腔狹窄。本資料輸尿管狹窄患者中有10%發(fā)生完全穿孔，大多數(shù)由于嵌頓結(jié)石被息肉包裹，結(jié)石與輸尿管壁界限不清，碎石后易造成管壁廣泛損傷和術(shù)后纖維化。

研究表明結(jié)石嵌頓是引起狹窄的重要原因，其機制可能是管壁熱損傷。WOLLIN等［8］設(shè)計了體外模型研究不同灌流速度下激光碎石的水溫，即使激光功率較高，充分的灌流仍可使其維持相對穩(wěn)定的溫度。隨著灌流速度的降低，即便采用較低的激光功率，其最高溫度也會顯著提升，這可能造成輸尿管組織損傷。CHEN等［9］Meta分析納入8項研究1,555位患者，結(jié)果表明鈥激光碎石后輸尿管狹窄發(fā)生率高于氣動碎石。臨床上可評價結(jié)石嵌頓的指標不多。研究表明CT提示輸尿管壁增厚可以預(yù)測結(jié)石嵌頓，并與術(shù)后狹窄相關(guān)［10］。作者實際工作中發(fā)現(xiàn)，中重度腎積水患者更易出現(xiàn)結(jié)石嵌頓，手術(shù)中結(jié)石不能推動，在原位碎石更易發(fā)生管壁熱損傷和穿孔，術(shù)后發(fā)生狹窄可能性較大，這與WOLLIN等［8］研究相符。腎積水程度可能是預(yù)測結(jié)石嵌頓的另一項指標。

文獻報道激光設(shè)置、灌注問題及碎石方法是預(yù)防狹窄的重點［11］。針對以上危險因素，為避免術(shù)后狹窄，結(jié)石嵌頓患者術(shù)中應(yīng)盡量減小激光功率、適當增加灌注，避免黏膜熱損傷及穿孔；對于術(shù)前中重度腎積水患者，可以改變碎石方式，選擇經(jīng)皮腎鏡或切開取石的手術(shù)方法。作者在拔除雙J管3個月時復(fù)查B超，發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄引起的腎積水加重，因部分患者延遲隨訪，確診時間為（9.7±6.5）個月。輸尿管狹窄治療方式主要有腔內(nèi)治療和重建手術(shù)。李軍等［12］回顧性分析輸尿管鏡術(shù)后狹窄患者，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下球囊擴張成功率高，并發(fā)癥和風(fēng)險低。MAY等［6］一項多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡治療輸尿管狹窄成功率低，其余患者接受重建手術(shù)或無功能腎切除術(shù)。LUCAS等［13］綜述了輸尿管狹窄腔內(nèi)治療，對＜2 cm、無缺血、良性輸尿管狹窄球囊擴張或激光內(nèi)切開可獲得良好療效，對于復(fù)雜輸尿管狹窄內(nèi)鏡治療后復(fù)發(fā)建議重建手術(shù)。本資料顯示，腔內(nèi)治療成功率低，手術(shù)重建成功率高，但本院主要采用腹腔鏡或開放重建手術(shù)，使用內(nèi)鏡下球囊擴張僅有1例，內(nèi)鏡下切開例數(shù)也較少，尚不能否認腔內(nèi)治療的作用。