葉丹 張瑞瑞 俞黎

泄瀉型腸易激綜合征（diarrhea predominant irritable bowel syndrome，IBS-D）為我國(guó)IBS中較為常見的類型，表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)清稀、甚則如水樣或?yàn)a下完谷不化，常先有腹痛，旋即泄瀉［1］。IBS-D臨床常見證候有脾胃虛弱證、肝郁脾虛證、脾腎陽(yáng)虛證及脾虛濕盛證［2］。脾胃虛弱證為IBS-D的常見證候，表現(xiàn)為腹痛隱隱、胸悶不舒、餐后即瀉、大便時(shí)溏時(shí)瀉、夾有黏液、面色萎黃、肢體倦怠、舌淡胖、苔白滑、脈沉細(xì)，且病程長(zhǎng)易復(fù)發(fā)。減輕脾胃虛弱證IBS-D患者癥狀、降低復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量，已成為脾胃虛弱證IBS-D患者治療的重要目標(biāo)。熱敏灸是艾灸方法在臨床應(yīng)用上一種突破性創(chuàng)新，具有激發(fā)腧穴對(duì)灸熱的敏感性，使經(jīng)氣感傳被高效發(fā)揮，達(dá)到“氣至病所”的最好效應(yīng)［3］。本文探討熱敏灸對(duì)脾胃虛弱證IBS-D患者近期及遠(yuǎn)期療效的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年9月至2021年6月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院脾胃虛弱證IBS-D患者60例。（1）IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照羅馬Ⅲ分類體系的IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：頻繁出現(xiàn)的腹痛癥狀或難以用疼痛、飽脹等來(lái)形容的腹部不適感，最近一季度內(nèi)每30 d至少發(fā)作3 d，合并以下≥2項(xiàng)的改變：①排便后癥狀改善；②排便規(guī)律受到破壞，或每日頻繁多次或減少至幾日1次；③發(fā)作時(shí)伴有糞便性狀改變。（2）IBS-D診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：稀便（糊狀便）或水樣便占大便量≥25%，硬便或塊狀便＜25%。脾胃虛弱［6］主癥：①大便時(shí)溏時(shí)瀉，飲食稍有不慎即發(fā)或加重；②腹痛或腹部不適；③大便量增加。次癥：①腕腹痞滿；②腸鳴；③倦怠乏力；④神疲懶言；⑤舌質(zhì)淡笞薄白；⑥脈細(xì)弱。脾胃虛弱證IBS-D：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識(shí)意見》的相關(guān)內(nèi)容制定［2］。具備脾胃虛弱主癥2項(xiàng)或主癥1項(xiàng)加次癥2項(xiàng)表現(xiàn)者，可確定相應(yīng)證型。（3）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合泄瀉型腸易激綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)脾胃虛弱證診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲；③患者意識(shí)清醒，自愿配合治療時(shí)間、治療要求等，能通過(guò)言語(yǔ)清晰傳達(dá)灸感；④15 d內(nèi)未經(jīng)過(guò)任何止瀉藥、止痛藥或其它藥物治療。（4）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有器質(zhì)性病變或經(jīng)檢查為感染性疾病或全身性疾病、中毒、藥物反應(yīng)、惡性腫瘤等引起的腹瀉；②年齡＜18周歲或＞60周歲；③有重度精神疾患，或合并有循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾患甚則影響到生命安全的疾??；④不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥對(duì)艾灸排斥者。（5）病例剔除、脫落及中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：①因各種原因未能完成整個(gè)干預(yù)過(guò)程，于中途退出者；②患者依從性低，擅自使用其他治療藥物或療法，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能受干擾者；③影響療效或安全性判斷者。按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組與對(duì)照組，每組各30例。兩組性別、年齡及脾胃虛弱證IBS-D證侯積分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見

表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均予以?shī)W替溴銨片（晉城海斯制藥有限公司）80 mg口服，2次/d，治療持續(xù)1個(gè)月。復(fù)方嗜酸乳桿菌（益君康，通化金馬藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司）1 g口服，2次/d，治療持續(xù)1個(gè)月。（1）觀察組措施：無(wú)具體選穴，探查、尋找熱敏點(diǎn)的位置設(shè)在全腹部，先后從腹部的任脈、脾經(jīng)（雙側(cè)）、胃經(jīng)（雙側(cè)）和肝經(jīng)（雙側(cè)）所過(guò)部位進(jìn)行探査，標(biāo)記熱敏穴位。具體操作：囑患者于仰臥體位平躺于治療床上，充分暴露腹部皮膚，在距離選定部位離體表高約3 cm處施灸（1.8 mm×200 mm，池州福艾堂生物科技有限公司），當(dāng)患者感受到6類艾灸反應(yīng)類型中的≥1種感覺(jué)時(shí)（包括透熱，擴(kuò)熱，傳熱，局部不（微）熱遠(yuǎn)部熱，表面不（微）熱深部熱，施灸部位或遠(yuǎn)離施灸部位產(chǎn)生酸、脹、麻、痛等非熱感等），即為發(fā)生腧穴熱敏現(xiàn)象，而引發(fā)這種現(xiàn)象的部位則被稱為熱敏點(diǎn)或熱敏腧穴。每次治療前都應(yīng)該在選定范圍內(nèi)重新找出所有潛在的熱敏腧穴，并做好詳細(xì)記錄。根據(jù)所找到的熱敏穴區(qū)，每次在其中選擇1～3個(gè)對(duì)灸熱最敏感的部位。首先對(duì)整片區(qū)域進(jìn)行3 min的回旋灸以預(yù)熱氣血，其次用1 min雀啄灸高發(fā)熱敏穴區(qū)加強(qiáng)催促熱敏化，再次用2 min循經(jīng)往返灸激發(fā)該經(jīng)經(jīng)氣，最后準(zhǔn)確找到熱敏穴重點(diǎn)施之溫和灸發(fā)動(dòng)感傳、引至病所。施灸劑量：予以施灸至感傳消失為止。（2）對(duì)照組措施：以調(diào)理脾胃為總治療原則，以達(dá)溫脾止瀉之功效。穴?。荷褙恃?、天樞（雙側(cè)）、上巨虛、三陰交（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、脾俞、胃俞穴。每次治療在上述腧穴中選取3個(gè)腧穴行溫和灸治療。不避熱敏腧穴，點(diǎn)著的艾條懸高在穴位上方約2.5 cm左右，溫和灸10 min/穴，如出現(xiàn)皮膚紅暈反應(yīng)則效果更佳。兩組患者治療頻率為隔日1次，10 d為完成一個(gè)治療階段，共3個(gè)療程后觀察療效。隨訪1次/周，追蹤4周，觀察有無(wú)復(fù)發(fā)病例及遠(yuǎn)期療效。

1.3 觀察指標(biāo) 參照《中藥新藥治療泄瀉的臨床研究指導(dǎo)原則》制定IBS-D癥候療效評(píng)分表［7］，對(duì)兩組治療前后進(jìn)行評(píng)分，內(nèi)容包括：主癥：腹痛、大便性狀、大便次數(shù)及食欲不振；次癥：脘腹痞滿、腸鳴、倦怠乏力、神倦懶言、舌苔異常及脈象異常。主癥以病情輕、中、重分別給予3分、6分、9分；次癥的輕、中、重分別給予1分、2分、3分；無(wú)癥狀給予0分；舌苔及脈象的異常情況，根據(jù)有無(wú)分別給予1分和0分。各項(xiàng)目相加得出總分并采用尼莫地平法計(jì)算療效指數(shù)（therapeutic index，TI）。TI=［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］×100%。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，腸道功能正常，隨診復(fù)查無(wú)異常，療效指數(shù)≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，大便次數(shù)減少，糞便性狀接近正常，70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)減少，糞便性狀接近正常，30%≤療效指數(shù)＜70%；無(wú)效：癥狀、體征均無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，甚或加重，大便次數(shù)、大便性狀及排便過(guò)程異常無(wú)改善，療效指數(shù)＜30%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示；組間比較用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示；組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、后IBS-D癥候積分比較 與治療前比較，兩組治療開始后第30天患者IBS-D癥候積分均降低（P＜0.05）。觀察組患者治療后IBS-D癥候積分比對(duì)照組降低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前、后IBS-D癥候積分比較（±s）

表2 兩組患者治療前、后IBS-D癥候積分比較（±s）

組別 n 治療前 治療后 t值 P值觀察組 30 22.73±6.19 11.35±3.01 9.056 ＜0.001對(duì)照組 30 23.48±6.35 13.57±3.46 7.506 ＜0.001 t值 0.463 2.651 P值 0.645 0.01

2.2 兩組患者IBS-D臨床療效比較 觀察組患者有效26例，對(duì)照組有效19例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者IBS-D療效比較［n（%）］

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)例數(shù)及IBS-D癥候積分比較 治療后隨訪4周，觀察組及對(duì)照組分別復(fù)發(fā)5例和10例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者IBS-D癥候積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者復(fù)發(fā)例數(shù)及IBS-D癥候積分比較

3 討論

IBS-D臨床常見證候有脾胃虛弱證、肝郁脾虛證、脾腎陽(yáng)虛證及脾虛濕盛證。脾胃虛弱證為IBS-D的常見證候，表現(xiàn)為腹痛隱隱、胸悶不舒、餐后即瀉、大便時(shí)溏時(shí)瀉、夾有黏液、面色萎黃、肢體倦怠、舌淡胖、苔白滑、脈緩而弱。泄瀉的病變臟腑與脾胃密切相關(guān)。脾胃虛弱證IBS-D的發(fā)病機(jī)制是各種病因?qū)е缕⑹Ы∵\(yùn)，水谷不能腐熟，運(yùn)化失常，致使水反為濕，谷反為滯，濕滯內(nèi)停，阻礙氣機(jī)，升降失調(diào)，清濁不分，混雜而下走大腸形成本?。?］。因此，對(duì)于脾胃虛弱證IBS-D的治療宜為溫補(bǔ)及升提［9］。本研究顯示，通過(guò)溫脾補(bǔ)胃、升陽(yáng)提機(jī)可改善脾胃虛弱證IBS-D患者腹瀉腹脹、大便性狀及食欲等癥狀，降低中醫(yī)證候評(píng)分。

熱敏灸通過(guò)在體表上找出對(duì)熱最敏感的位點(diǎn)，如“透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不（微）熱遠(yuǎn)部熱、表面不（微）熱深部熱和（或）其他非熱感覺(jué)（即酸、脹、壓、重、痛、麻、冷等非熱感覺(jué)）”，即熱敏化現(xiàn)象，激發(fā)腧穴對(duì)灸熱的敏感性，使經(jīng)氣感傳被高效發(fā)揮，達(dá)到中醫(yī)所謂的“氣至病所”的最好效應(yīng)［10］。并可達(dá)到個(gè)體化灸量，從而呈現(xiàn)出“小刺激大反應(yīng)”的特性，有利于提高臨床療效。熱敏灸強(qiáng)調(diào)針灸治療起效的“得氣感”，患者體會(huì)強(qiáng)烈，過(guò)程舒適，樂(lè)于接受［11］。

熱敏灸是將艾條點(diǎn)燃后放置于熱敏位重點(diǎn)施之溫和灸以發(fā)動(dòng)感傳、引至病所，以達(dá)到防治疾病的一種方法［3］。熱敏灸具有溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、溫脾健胃、溫經(jīng)止瀉的作用。艾絨在熱敏灸的過(guò)程中能夠有效改善脾胃功能，促進(jìn)胃腸動(dòng)力的提高，有助于消化功能提高［12］。因此，補(bǔ)脾氣是治愈脾胃虛弱證IBS-D的治本之法，通過(guò)健脾益氣，提高免疫功能達(dá)到標(biāo)本同治的目的。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后IBS-D癥候積分均降低（P＜0.05）；觀察組患者治療后IBS-D癥候積分比對(duì)照組降低（P＜0.05）。觀察組患者有效26例，對(duì)照組有效19 例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明在脾胃虛弱證IBS-D治療過(guò)程中熱敏灸可降低脾胃虛弱證IBS-D患者IBS-D癥候積分，緩解改善癥狀，有助康復(fù)。同時(shí)，可為治療泄瀉型脾胃虛弱證IBS-D病癥提供一種灸法治療的新思路。

兩組患者治療后隨訪4周，復(fù)發(fā)例數(shù)及IBS-D癥候積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明熱敷灸并不能減少IBS-D的復(fù)發(fā)及改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。原因可能與IBS-D患者的本身特點(diǎn)相關(guān)。另一方面，可能也與患者樣本量有關(guān)，還需要進(jìn)一步大樣本量或多中心的研究。