朱翔貞 李洋 高靜芳

圍絕經(jīng)期是女性自生育期規(guī)律月經(jīng)逐步過(guò)渡到絕經(jīng)的特殊階段，從出現(xiàn)月經(jīng)改變相關(guān)的臨床特征起至末次月經(jīng)后1年，多發(fā)生于45～55歲［1］。圍絕經(jīng)期女性由于體內(nèi)雌激素水平下降等內(nèi)分泌變化而出現(xiàn)潮熱、多汗、乏力、頭痛等諸多軀體不適，同時(shí)還要面對(duì)衰老、性功能下降、健康問(wèn)題困擾、工作壓力、社會(huì)角色轉(zhuǎn)變、家庭結(jié)構(gòu)變化等社會(huì)和心理壓力。來(lái)自生物、心理和社會(huì)的多重壓力引發(fā)壓力應(yīng)激反應(yīng)使圍絕經(jīng)期女性的身心都受到影響，導(dǎo)致發(fā)生顯著抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)較前增加2～4倍［2］，且自殺風(fēng)險(xiǎn)更高［3］。本文探討血漿皮質(zhì)醇水平與抑郁和焦慮癥狀、負(fù)性生活事件以及應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年1月至2020年2月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院、浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院、空軍杭州療養(yǎng)院、杭州市第七人民醫(yī)院圍絕經(jīng)期抑郁癥患者31例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICD-10抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)：中度抑郁發(fā)作（F32.1）或重度抑郁發(fā)作，不伴精神病性癥狀（F32.2）；②符合STRAW+10分期關(guān)于圍絕經(jīng)期診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括絕經(jīng)前過(guò)渡期與末次月經(jīng)后1年內(nèi)，10次月經(jīng)周期中有≥2次發(fā)生鄰近的月經(jīng)周期改變≥7 d或月經(jīng)周期長(zhǎng)度改變≥60 d，絕經(jīng)持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1年，年齡45～55歲；③漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評(píng)分≥17分；④文化程度小學(xué)及以上，自愿參與；⑤近1月內(nèi)未服用抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑及抗精神病藥，既往未接受過(guò)雌激素補(bǔ)充治療。2019年1月至2020年2月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院體檢中心體檢的正常圍絕經(jīng)期女性31例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①符合STRAW+10分期關(guān)于圍絕經(jīng)期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括絕經(jīng)前過(guò)渡期與末次月經(jīng)后1年內(nèi)，10次月經(jīng)周期中有≥2次發(fā)生鄰近的月經(jīng)周期改變≥7 d或月經(jīng)周期長(zhǎng)度改變≥60 d，絕經(jīng)持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1年，年齡45～55歲；②HAMD-17評(píng)分＜7分，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分＜7分；③文化程度小學(xué)及以上，自愿參與；④近1月內(nèi)未服用抗抑郁藥物、心境穩(wěn)定劑及抗精神病性藥物，既往未接受過(guò)雌激素補(bǔ)充治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不同意參加本研究者；②既往有過(guò)抑郁發(fā)作病史；③抑郁繼發(fā)于嚴(yán)重腦器質(zhì)性疾病、精神活性物質(zhì)濫用；④伴有嚴(yán)重軀體疾?。ㄐ难芗膊　⒏闻K疾病、腎臟疾病、癌癥等）、糖尿病、自身免疫性疾病（骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病等）、甲狀腺疾病等；⑤既往有或可疑有輕躁狂、躁狂或混合發(fā)作史；⑥雙相情感障礙陽(yáng)性家族史；⑦非自然情況的絕經(jīng)（原發(fā)性和繼發(fā)性的閉經(jīng)）；⑧因治療軀體疾病正在服用皮質(zhì)醇類藥物。本項(xiàng)目獲得浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有觀察對(duì)象均簽訂知情同意書。

1.2 方法 （1）血漿皮質(zhì)醇水平測(cè)定：觀察組于抗抑郁藥物治療前及治療后第八周末測(cè)定早晨8時(shí)血漿皮質(zhì)醇水平，對(duì)照組于入組后測(cè)定早晨8時(shí)血漿皮質(zhì)醇水平。嚴(yán)格按照人血漿皮質(zhì)醇化學(xué)發(fā)光法操作步驟進(jìn)行檢測(cè)。采用西門子ADVIA Centaur XP全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光法免疫分析儀，西門子配套試劑。正常值參考范圍為52.70μg/L～224.50μg/L。（2）性激素水平測(cè)定：性激素水平測(cè)定選取三項(xiàng)指標(biāo)，包括雌二醇（estradiol，E2）、促卵泡激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）。兩組均采用酶聯(lián)免疫吸附法在相同條件下進(jìn)行檢測(cè)。（3）抗抑郁藥物治療：觀察組在入組后，主管醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況與患者及家屬共同協(xié)商，采用選擇性5羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑（selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs ）文拉法辛或度洛西汀進(jìn)行抗抑郁治療，在8周的治療過(guò)程中主管醫(yī)師依據(jù)患者的病情變化及時(shí)調(diào)整抗抑郁藥物劑量，治療原則符合中國(guó)抑郁障礙防治指南第2版的標(biāo)準(zhǔn)。在觀察期間不同時(shí)使用心理治療、電休克治療及其他物理治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）抑郁和焦慮情緒評(píng)估：觀察組抗抑郁治療前和治療后第8周末采用漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（hamilton anxiety scale，HAMA）評(píng)估抑郁和焦慮情緒。HAMD減分率用于評(píng)估臨床療效。HAMD減分率=（治療前值-治療后值）/治療前值×100%。減分率≥75%或HAMD≤7分為臨床痊愈，≥50%為治療有效，＜50%為治療無(wú)效［4］。（2）生活事件評(píng)估：采用的生活事件量表（life event scale，LES）［5］。該量表共包含48個(gè)常見的生活事件，分為三個(gè)部分：家庭生活，工作學(xué)習(xí)以及社交其他。某生活事件刺激量=生活事件影響程度分×該事件持續(xù)影響時(shí)間×該事件發(fā)生次數(shù)。本研究更加關(guān)注負(fù)性生活事件，即評(píng)估者認(rèn)為的“壞事”，計(jì)算其刺激量，匯總后得出負(fù)性生活事件總刺激量。（3）應(yīng)對(duì)方式評(píng)估：采用應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（coping style question，CSQ）［6］，評(píng)估不同壓力水平下個(gè)體采取的應(yīng)對(duì)措施，解釋其應(yīng)對(duì)方式類型和行為特征，從而更好地對(duì)個(gè)體的應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行評(píng)估及指導(dǎo)。該量表共包含62條項(xiàng)目，由六個(gè)部分組成，分別為“合理化”“幻想”“自責(zé)”“求助”“解決問(wèn)題”“逃避”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)?？挂钟糁委熐昂笱獫{皮質(zhì)醇水平采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。血漿皮質(zhì)醇水平與HAMD評(píng)分、CSQ評(píng)分及LES評(píng)分的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 血漿皮質(zhì)醇水平比較 觀察組治療前早晨8時(shí)血漿皮質(zhì)醇水平為（150.18±27.12）μg/L，治療后第8周末早晨8時(shí)血漿皮質(zhì)醇水平為（126.74±19.45）μg/L，治療前后的差值為（23.44±16.41）μg/L（95% Cl：17.42～29.46），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.952，P＜0.01）。對(duì)照組早晨8時(shí)血漿皮質(zhì)醇水平為（121.91±26.69）μg/L，觀察組治療前早晨8時(shí)血漿皮質(zhì)醇水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.135，P＜0.01）。觀察組治療后早晨8時(shí)血漿皮質(zhì)醇水平與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.813，P＞0.05）。

2.3 HAMD和HAMA評(píng)分的比較 抗抑郁治療8周后HAMD及HAMA評(píng)分較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組抗抑郁治療的總體有效率為74%（有效率標(biāo)準(zhǔn)為HAMD減分率≥50%）。見表2。

表2 觀察組治療前后HAMD、HAMA及血漿皮質(zhì)醇變化比較［（±s），分］

表2 觀察組治療前后HAMD、HAMA及血漿皮質(zhì)醇變化比較［（±s），分］

項(xiàng)目 治療前 治療后第8周末 t值 P值HAMD評(píng)分-觀察組 20.03±2.55 8.26±3.14 19.264 ＜0.01 HAMA評(píng)分-觀察組 15.61±4.75 8.81±2.95 9.369 ＜0.01 HAMD評(píng)分-對(duì)照組 2.19±1.74 2.16±1.59 0.124 0.902 HAMA評(píng)分-對(duì)照組 3.42±2.51 3.35±2.40 0.242 0.810

2.4 LES和CSQ評(píng)分比較 觀察組負(fù)性生活事件總刺激量、家庭問(wèn)題評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組解決問(wèn)題評(píng)分低于對(duì)照組，自責(zé)和逃避的評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組CSQ和LES評(píng)分比較（±s）

表3 兩組CSQ和LES評(píng)分比較（±s）

項(xiàng)目 觀察組 對(duì)照組 t值 P值負(fù)性生活事件總刺激量 19.39±18.94 7.03±8.85 3.290 0.002家庭問(wèn)題 12.39±14.91 4.19±7.09 2.764 0.008工作學(xué)習(xí) 4.68±8.00 2.45±3.78 1.400 0.167社交其他 0.77±2.62 0.39±1.20 0.748 0.457 CSQ（解決問(wèn)題） 0.50±0.25 0.80±0.15 -5.660 ＜0.001 CSQ（求助） 0.47±0.22 0.55±0.19 -1.586 0.118 CSQ（合理化） 0.47±0.21 0.48±0.16 -0.233 0.816 CSQ（幻想） 0.55±0.24 0.48±0.22 1.091 0.280 CSQ（自責(zé)） 0.55±0.25 0.30±0.25 3.822 ＜0.001 CSQ（逃避） 0.52±0.23 0.38±0.19 2.510 0.015

2.5 血漿皮質(zhì)醇水平與HAMD、HAMA、CSQ、LES評(píng)分的相關(guān)性 觀察組抗抑郁治療前血漿皮質(zhì)醇水平與負(fù)性生活事件總刺激量和家庭問(wèn)題評(píng)分呈正相關(guān)（P＜0.01）。觀察組抗抑郁治療前HAMD評(píng)分與家庭問(wèn)題評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.364，P=0.044），與求助評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.375，P=0.038）。見表4。

表4 抗抑郁治療前血漿皮質(zhì)醇水平與HAMD、HAMA、CSQ、LES評(píng)分的相關(guān)性

3 討論

皮質(zhì)醇是糖皮質(zhì)激素中與焦慮、抑郁關(guān)系最密切的激素，臨床上作為“應(yīng)激激素”的指標(biāo)之一［7］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期抑郁癥患者血漿皮質(zhì)醇水平明顯高于正常圍絕經(jīng)期女性。經(jīng)過(guò)SNRIs抗抑郁治療8周后，HAMD及HAMA評(píng)分較治療前明顯降低，血漿皮質(zhì)醇水平也明顯降低，提示在有效的抗抑郁治療后，抑郁和焦慮癥狀得到改善，同時(shí)，血漿皮質(zhì)醇水平也隨之下降。多項(xiàng)臨床研究與本研究結(jié)果一致［8］。在圍絕經(jīng)期抑郁癥的抗抑郁藥物選擇上，加拿大CANMAT指南將SNRIs抗抑郁藥去甲文拉法辛作為證據(jù)等級(jí)最高的藥物推薦臨床使用［9］。經(jīng)過(guò)8周的抗抑郁治療，總體治療有效率達(dá)到74%，與大多數(shù)研究中抗抑郁治療的療效相當(dāng)［10］。

本研究結(jié)果顯示，圍絕經(jīng)期抑郁癥患者遭遇更多的負(fù)性生活事件，尤其是家庭問(wèn)題方面的，且負(fù)性生活事件刺激量與皮質(zhì)醇水平呈正相關(guān)。圍絕經(jīng)期抑郁癥患者在面對(duì)壓力時(shí)，解決問(wèn)題能力偏低，更多地選擇自責(zé)和逃避的不成熟型應(yīng)對(duì)方式［11-12］。加強(qiáng)對(duì)圍絕經(jīng)期抑郁癥患者的管理，通過(guò)皮質(zhì)醇水平的檢測(cè)、生活事件、應(yīng)對(duì)方式的評(píng)估等多種方法，盡可能提高圍絕經(jīng)期抑郁癥的早期篩查與診斷，以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)判斷。在圍絕經(jīng)期抑郁癥的治療過(guò)程中，不僅要選擇合適的抗抑郁藥物，且更需要關(guān)注壓力應(yīng)激帶給圍絕經(jīng)期女性的重要影響。家庭成員應(yīng)當(dāng)給予圍絕經(jīng)期女性更多的支持和關(guān)愛，減輕其所承受的壓力，同時(shí)，圍絕經(jīng)期女性應(yīng)當(dāng)主動(dòng)通過(guò)多種方法來(lái)提高自身壓力應(yīng)對(duì)的能力，減少應(yīng)激反應(yīng)帶來(lái)的生理和心理的影響，從而減低罹患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)。