陳月卿 王霞 饒和平

1浙江省衢州市人民醫(yī)院質控處，衢州324000；2浙江省衢州市人民醫(yī)院結直腸外科，衢州324000；3衢州職業(yè)技術學院醫(yī)學院護理教研室，衢州324000

危急值是指當某種檢查結果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到相關信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就會出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。隨著健康中國建設的推進，人們更加關注醫(yī)療護理質量，強化臨床危急值管理與質量監(jiān)督是醫(yī)院持續(xù)改進醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全的重要措施[1]。國家衛(wèi)生健康委員會三級醫(yī)院評審標準(2020年版)對臨床危急值管理提出了明確要求，臨床護士在臨床危急值管理中擔任著重要角色[2]，在分級醫(yī)療背景下三級醫(yī)院護理人員面臨著加強臨床危急值管理的新挑戰(zhàn)。本項目組前期研究表明，相關三級醫(yī)院外科護士臨床危急值知識正確率低于內科護士，但是尚缺乏不同崗位外科護士正確率的調查分析[3]。為了解三級醫(yī)院不同崗位外科護士臨床危急值知識水平，并針對存在的問題提出解決對策，本項目組于2022年2～3月對浙江省衢州市3家三級醫(yī)院外科護士臨床危急值知識狀況進行了專題抽樣調查，現(xiàn)將有關情況報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣方法，選擇浙江省衢州市3家三級醫(yī)院不同崗位外科護士為研究對象，根據(jù)研究因素8～10倍確定樣本量，本研究因素包括一般資料、危急值培訓教育情況和危急值知識專項指標等共計20項，預計樣本200人。納入標準：①外科病區(qū)在編在崗護士；②中級及以下技術職稱護士。按照整群隨機抽樣，獲取樣本162人。其中，性別：男性5人，女性157人；學歷：?？?3人，本科119人；職稱：無職稱護士50人，護師58人，主管護師54人；科室：婦產(chǎn)科15人，骨科32人，胃腸、胰腺、肝膽、泌尿外科46人，心胸、血管、神經(jīng)、乳腺和甲狀腺外科32人，口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等37人；工作年限范圍：0.5～30年，工作年限(8.7±5.3)年。

1.2 研究方法

本研究采用問卷調查方法。根據(jù)《衛(wèi)生部危急值報告制度》(2011版)，本項目組研究設計問卷調查表。問卷調查表分為一般資料(包括崗位、性別、職稱、學歷、護理工作年限)、危急值培訓和教育情況(院內培訓：由醫(yī)院質控部門組織的醫(yī)院危急值管理與報告的專題培訓與學習；院外培訓：參加院外危急值相關內容的專題培訓或學術研討；校內教育：護士在大學期間通過學習專業(yè)課程接受危急值相關內容的教育)、危急值知識專項指標內容。醫(yī)院一般將以手術治療為主的病區(qū)納入大外科范疇，本研究所涉及的外科護士崗位劃分為5大類(包括A類婦產(chǎn)科；B類骨科；C類胃腸、胰腺、肝膽、泌尿外科；D類心胸、血管、神經(jīng)、乳腺和甲狀腺外科；E類口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等其他外科)。根據(jù)衛(wèi)生部危急值報告制度(2011年版)和浙江省心電圖危急值標準(2021年修訂版)[4]，結合醫(yī)院外科護理崗位實際情況，選取與其工作密切相關的16項內容作為觀察指標，具體包括：時間管理模塊指標(A模塊)：A1病區(qū)護士接到危急值報告，最長應該在幾分鐘內通知主管/值班醫(yī)師；A2當危急值評估處理后最長應該在多少小時內完成病程記錄；A3從檢驗科確認危急值到實現(xiàn)各級報告，到最后病區(qū)處理完畢，最長應該在多少時間內完成；A4危急值處理的時間記錄應當精確到什么程度。心電圖模塊指標(B模塊)：B1常規(guī)心電圖“長R-R間期”≥多少秒屬于危急值；B2常規(guī)心電圖“心動過緩平均心室率”每分鐘<多少次屬于危急值；B3常規(guī)心電圖“心房顫動、心房撲動平均心室率”每分鐘≥多少次屬于危急值；B4常規(guī)心電圖“室上性心動過速心室率”每分鐘≥多少次以上表示危急值；B5下列哪種情況表示出現(xiàn)了“危急值”(涉及心房、心室有關撲動、顫動內容)。血液生化模塊指標(C模塊)：C1氧飽和度小于百分之多少以下，表示“危急值”；C2血清鉀≥多少mmol/L，表示“危急值”；C3血清鈉>多少mmol /L，表示“危急值”；C4葡萄糖高值>多少mmol /L，表示“危急值”；C5凝血酶原時間>多少秒，表示“危急值”；C6除了血液科化療患者以外，血小板計數(shù)<？×109/L，表示“危急值”；C7中性粒細胞絕對值<？×109/L，表示“危急值”。單項選擇，每項內容均設4個答案選項。對問卷調查表進行了信度和效度檢測。信度檢測測得Cronbach’s ɑ系數(shù)為0.802，重測信度為0.949；效度檢測測得各條目與維度的相關性均在0.541～0.959，呈顯著相關(P<0.05)。這說明本調查問卷具有很好的信度和效度。

由問卷星網(wǎng)(www.wjx.cn)創(chuàng)建問卷表，產(chǎn)生問卷二維碼，在醫(yī)院護理部協(xié)助下向162名外科護士推送二維碼，由其匿名填寫并提交問卷。問卷星前言中明確調查是為了科研目的，不與業(yè)務考核掛鉤，煩請答卷者如實填寫，以提高數(shù)據(jù)的真實性。

1.3 統(tǒng)計學處理

問卷星后臺導出調查所獲得的全部數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0軟件對相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分數(shù)[例(%)]表述，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同崗位外科護士臨床危急值知識比較

3家三級醫(yī)院不同崗位外科護士臨床危急值知識總體正確率為66.4%，不同崗位外科護士正確率差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中，外科A類、外科B類、外科E類護士正確率較低。時間管理模塊指標(A模塊)總體正確率為71.6%，不同崗位外科護士正確率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。心電圖模塊指標(B模塊)總體正確率為52.3%，不同崗位外科護士正確率差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中，外科A類、外科B類護士正確率較低。血液生化模塊指標(C模塊)總體正確率為73.5%，不同崗位外科護士正確率差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中，外科A類、外科B類、外科E類護士臨床危急值知識的正確率較低。具體結果詳見表1。

表1 浙江省衢州市3家三級醫(yī)院162名不同崗位外科護士臨床危急值知識正確率比較[例(%)]

續(xù)表1

2.2 不同職稱外科護士接受臨床危急值知識教育與培訓情況比較

無職稱護士、護師、主管護師接受院內培訓的人數(shù)比較，其差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。具體結果詳見表2。

表2 浙江省衢州市3家三級醫(yī)院162名不同職稱外科護士臨床危急值知識教育與培訓情況比較[例(%)]

3 討論

3.1 外科護士“臨床危急值時間管理知識”水平有待進一步加強

患者的臨床危急值狀況如果沒有得到及時有效的處理將會危及生命，因此時間管理是危急值管理中的重要內容，這也反映了醫(yī)院精細化臨床護理管理水平。本研究結果顯示，衢州3家三級醫(yī)院外科護士臨床危急值時間管理總體正確率為71.6%，仍然處于不理想狀態(tài)。通過分析發(fā)現(xiàn)，“從檢驗科確認危急值到最后病區(qū)處理完畢標準總時間要求”指標正確率僅為57.4%，這提示外科護士對臨床危急值從報告到處理完畢整個流程的時間緊迫意識還不夠強，臨床危急值的全程跟蹤工作需要加強[5]?！拔＜敝堤幚頃r間記錄應當精確到什么程度”指標的正確率為67.9%，總體處于不理想狀態(tài)，且不同崗位外科護士的正確率差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中，口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等崗位的外科護士正確率明顯低于婦產(chǎn)科、胃腸、胰腺、肝膽、泌尿、心胸、血管、神經(jīng)、乳腺和甲狀腺等崗位的外科護士，其差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),分析其原因可能與后者遇到更多的危急值案例、實踐記錄工作經(jīng)歷較多有關?！爱斘＜敝翟u估處理后最長應該在多少小時內完成病程記錄”指標正確率為77.8%，總體顯示不理想狀態(tài)，且不同崗位外科護士的正確率差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，主要表現(xiàn)為婦產(chǎn)科護士的正確率明顯低于其他崗位外科護士，其差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。這說明婦產(chǎn)科護士對臨床危急值記錄的時間意識不夠，影響了病歷記錄的規(guī)范性和質量[6]，需要引起醫(yī)院質量管理部門的重視。

3.2 多數(shù)外科護士“臨床危急值心電圖知識”水平需要進一步提高

心電圖危急值是指可以導致嚴重的血流動力學變化，從而危及患者生命的心電圖改變[7]，如心室撲動和心室顫動等。心電圖監(jiān)測在病區(qū)也較為常見，識別出危險的心電圖指標也是外科護士必須掌握的基本知識和技能。本研究結果顯示，3家三級醫(yī)院外科護士心電圖危急值總體正確率僅為52.3%，處于嚴重不佳狀態(tài)，尤其是婦產(chǎn)科、骨科護士正確率均明顯低于其他各類崗位外科護士，其差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。這可能與婦產(chǎn)科、骨科病區(qū)患者心電圖危急值現(xiàn)象出現(xiàn)較少有關，實踐機會減少一定程度上引起不同崗位外科護士心電圖危急值認知差異[8]；同時，由于心電圖危急圖像識別專業(yè)性較強，如“長R-R間期”“室上性心動過速心室率”等現(xiàn)象，外科護士不容易識別，從而影響了這2種崗位外科護士對臨床危急值心電圖結果的掌握，本研究提示要加強外科護士心電圖危急值專項培訓，提高其對心電圖異常情形的識別能力。

3.3 部分外科護士“臨床危急值血液檢測”知識需要針對性培訓

本研究結果顯示，3家三級醫(yī)院外科護士臨床危急值血液檢測知識總體正確率為73.5%，處于不理想狀態(tài)，且不同崗位外科護士的正確率差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，其主要表現(xiàn)為胃腸、胰腺、肝膽、泌尿、心胸、血管、神經(jīng)、乳腺和甲狀腺等崗位外科護士的正確率明顯高于婦產(chǎn)科、骨科及口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等崗位外科護士，其差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，這可能與前者在臨床護理工作中遇到的實踐案例較多有關。本研究結果與馬麗等[9]研究報道的泌尿科、腦外科護士正確率較高有一定吻合。進一步統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，本研究中部分指標表現(xiàn)出不同的特點，如骨科護士在“氧飽和度、葡萄糖高值、凝血酶原時間、中性粒細胞絕對值”4個指標上的正確率明顯較低，而婦產(chǎn)科護士則在“血清鉀、凝血酶原時間”2個指標上的正確率較低，其他崗位外科護士在“氧飽和度、葡萄糖高值、凝血酶原時間、血小板計數(shù)、中性粒細胞絕對值”5個指標上的正確率較低，這顯示婦產(chǎn)科、骨科及口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等崗位外科護士在臨床危急值血液檢測某些內容認知上的不足。造成這一現(xiàn)象的原因是復雜的，如骨科、口腔科等崗位外科護士可能與遇到氧飽和度、葡萄糖高值、凝血酶原時間、中性粒細胞絕對值等危急值案例較少、實踐經(jīng)歷不夠有關，而婦產(chǎn)科護士在血清鉀、凝血酶原時間危急值上認知正確率較低，是否也存在同樣的原因，值得我們在后續(xù)研究中加以觀察。

3.4 提高外科護士臨床危急值知識水平的應對策略

本研究結果表明，3家三級醫(yī)院外科護士臨床危急值知識總體正確率偏低(僅為66.4%)、不同崗位外科護士的認知不平衡、心電圖危急值知識明顯低下、有關危急值某些具體內容上不同崗位外科護士的認知也存在差異。此外，3家三級醫(yī)院外科護士臨床危急值知識院內培訓、院外培訓和學校教育率分別是88.9%、54.3%和64.1%，其中無職稱護士的院內臨床危急值知識培訓率明顯低于主管護師(P<0.01)，這反映出外科護士臨床危急值知識院內培訓和院外培訓不全面、不充分，學校專業(yè)課程中危急值知識教育也不夠。根據(jù)以上情況，本課題組組織高校、行業(yè)、醫(yī)院專家進行了深入的討論，研究了相應的對策，一致認為提高外科護士臨床危急值知識水平應該從源頭抓起，高校、行業(yè)和醫(yī)院要形成可持續(xù)的協(xié)同戰(zhàn)略。作為醫(yī)學院校護理專業(yè)，是臨床危急值知識教育的源頭，護理專業(yè)課程中要強化臨床危急值知識教學[10]，健康評估課程中要強化心電圖技能訓練，將臨床危急值知識與技能納入畢業(yè)頂崗實習考核內容。作為各級醫(yī)學會和護理學會，可以舉辦臨床危急值管理專題學術交流活動，按照護士不同職稱舉辦心電圖、血液生化等專項臨床危急值學術培訓與交流[11]，以促進醫(yī)院臨床危急值管理水平提升。而醫(yī)院重點可以從以下幾方面入手：將臨床危急值知識和管理要求列入新入職護士培訓計劃；每年做好常態(tài)化全員培訓；針對存在問題和不同崗位外科護士，實施重點、差異化分類培訓；醫(yī)院質量管理部門進一步加強危急值管理監(jiān)督，做好評價、反饋和改進工作；建立危急值信息化管理平臺[12]，實施閉環(huán)管理，注意設置提醒功能。我們認為，通過學校、行業(yè)和企業(yè)的協(xié)同策略，將有助于促進外科護士臨床危急值知識水平的提升。

4 結語

本研究結果顯示，外科護士臨床危急值知識水平偏低，心電圖危急值指標更為明顯，不同崗位外科護士臨床危急值認知正確率存在明顯差異。本研究尚存在如下不足，一是部分觀察組樣本數(shù)偏少，后續(xù)研究中需要擴大樣本量，并注意樣本的適度分布；二是本研究樣本僅來自衢州一個地區(qū)，只能代表當?shù)?家三級醫(yī)院外科護士臨床危急值的認知水平，未來需要開展多中心研究，以擴大樣本布點，提高研究結果的應用價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明陳月卿：提出研究思路、負責研究設計、實施調查與論文撰寫；王霞：參與研究方案討論、協(xié)助調查、論文修改；饒和平：負責研究方案設計指導、數(shù)據(jù)分析處理、論文修改