張靜 王小飛 鄭晴予 于德水 李娟

1錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科，錦州 121001；2錦州醫(yī)科大學醫(yī)學教育研究所，錦州 121001；3錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院教務部，錦州 121001

隨著社會的進步和醫(yī)學的發(fā)展，社會對醫(yī)務人員的要求也在持續(xù)不斷地提高，醫(yī)學教育越來越受到重視[1]。醫(yī)學是一門實踐性較強的科學，臨床實踐教學是醫(yī)學教育的重要組成部分，是確保醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié)[2]。傳統(tǒng)的醫(yī)學教育多重視對知識的傳授，而忽視臨床實踐教學，出現(xiàn)了醫(yī)學生臨床實踐能力欠佳的情況，這也成為醫(yī)學教育中亟待解決的難題之一。我國本科生導師制最早由浙江大學竺可楨教授提出，隨即清華大學、北京大學、武漢大學等國內(nèi)一流高等院校相繼實施本科生培養(yǎng)模式改革，均取得較好成效，為社會提供了許多高素質(zhì)、應用型、復合型和創(chuàng)新型的人才?，F(xiàn)階段本科生導師制已經(jīng)成為我國本科生教育的重點創(chuàng)新培養(yǎng)模式[3]，把提高本科生的知識綜合運用能力、實踐能力和科技創(chuàng)新能力作為關注的重點，激發(fā)學生的學習主動性和創(chuàng)造性，為高等學校提高教學質(zhì)量與培養(yǎng)創(chuàng)新人才提供了新的途徑?？v向整合臨床實習(longitudinal integrated clerkship，LIC)教學模式起始于1971年美國哈佛大學醫(yī)學院和劍橋健康聯(lián)盟，2007年在首屆LIC聯(lián)盟會議上明確了LIC教學模式的定義和內(nèi)涵，目前LIC教學模式已經(jīng)在10余個國家和地區(qū)得到應用[4]。其核心涵義由以下 3個要素構(gòu)成：①醫(yī)學生能夠全方位參與患者的醫(yī)療過程并進行長期隨訪；②醫(yī)學生能夠與臨床帶教教師建立長期穩(wěn)定的教學關系；③通過多個臨床科室同時進行的臨床實習，醫(yī)學生能夠獲得相應的勝任力和跨專業(yè)臨床能力。本文結(jié)合錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院實施的本科生導師制，探索應用臨床縱向整合實踐教學模式并不斷改進，努力提高臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量。

1 組建聯(lián)動育人隊伍，踐行三全育人理念

全面推進臨床實踐教學模式的建設，首先必須擁有一支具備實踐教學能力的教師隊伍。錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院于2016年實行本科生導師制，按照《錦州醫(yī)科大學本科生導師制管理辦法》，遴選具有較高政治和業(yè)務素質(zhì)、較強工作責任心、關心學生、為人師表、具備中級及以上職稱或博士學位(含在讀博士研究生)的臨床醫(yī)學專業(yè)相關教師為導師，并實行動態(tài)管理。根據(jù)導師職稱、學科、人數(shù)組建4個導師組，分別為內(nèi)科組、外科組、醫(yī)技組、全科組，科學合理安排指導活動。教學管理人員參與重要指導活動，包括導師制啟動大會、早期見習集中指導和特色活動等。收集導師和學生信息，協(xié)調(diào)師生雙選、導師調(diào)整、信息反饋等，創(chuàng)造良好的協(xié)同育人氛圍。導師、導師組和教學管理人員共同組成三方聯(lián)動的協(xié)同臨床醫(yī)學育人隊伍，提供全過程指導?，F(xiàn)已聘任本科生導師219人。

2 豐富導師指導方式，創(chuàng)新實踐教學育人路徑

本科生導師指導工作遵循個別指導為主、導師組指導與集中指導相結(jié)合的工作原則。個別指導是導師指導學生了解臨床、接觸臨床、參與臨床的過程；導師組指導是針對本組特色對本組學生的指導活動，包括知識前沿、學科特點、示范引領等；集中指導是教學管理部門安排的每年入學時的培養(yǎng)方案解讀，醫(yī)院科室設置、職能、禮儀規(guī)范、安全教育等，面對全體學生開展。導師個別指導一般采用臨床帶教、個別談話、義診、科研指導、創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)指導等形式，導師組指導一般采用專題講座、學術報告、學術會議、教學查房、座談討論、專題培訓、社會實踐等形式，集中指導一般采用導師制啟動大會、專題講座、專家訪談、問卷調(diào)查、特色活動等方式，這些方式為實踐教學指導提供了新的路徑。根據(jù)臨床醫(yī)學專業(yè)特點和培養(yǎng)目標,確立滿足學生個性化發(fā)展需求，注重學生自主學習和終身學習能力培養(yǎng)，增加臨床實踐時間，突出實踐能力培養(yǎng)的臨床實踐教學目標，培養(yǎng)醫(yī)學生解決臨床實際問題的能力。在每年的導師制啟動大會上，師生代表都會暢所欲言，現(xiàn)場氣氛十分活躍。導師組的心肺復蘇訓練中，學生實戰(zhàn)演練、印象深刻。在特色主題活動中聽取導師講述抗疫故事，學生傾情演講、抒發(fā)愛國情懷，增強了使命感與責任感。

3 探索臨床縱向整合實踐教學模式，改革教育教學方法

醫(yī)學院校教育是培養(yǎng)醫(yī)學生勝任未來臨床崗位能力的關鍵階段。Frenk J等[5]倡導以崗位勝任力為導向的教學模式，使之能夠勝任未來服務患者和人群健康的醫(yī)療工作。因此，必須根據(jù)臨床醫(yī)學專業(yè)特點和培養(yǎng)目標,確立滿足學生個性化發(fā)展需求、注重學生自主學習和終身學習能力培養(yǎng)、增加學生臨床實踐環(huán)節(jié)時間、突出實踐能力培養(yǎng)的臨床實踐教學目標，培養(yǎng)學生解決臨床實際問題的能力[5]。錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院從2016級臨床醫(yī)學專業(yè)開始實施本科生導師制并探索臨床縱向整合實踐教學模式，從早期接觸臨床開始到臨床實習運行如下所示。

3.1 早期接觸臨床

錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院(第三臨床醫(yī)學院)臨床醫(yī)學專業(yè)本科生入學即確定臨床導師，在第一學年末暑期進行的社會實踐活動中進入錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院，進行為期一周的臨床實踐活動，包括了解醫(yī)院的科室設置與功能等，導師會選取一個教學大綱要求掌握的病例，指導學生進行跟蹤觀察，采取床邊教學方式，使學生能夠多接觸臨床[6-7]。制定了早期臨床見習的實施方案、結(jié)合本科生導師制實施的早期接觸臨床被評為校級社會實踐一流課程。通過不同的指導形式與特色活動，使醫(yī)學生認識臨床、熱愛臨床、深入臨床。

3.2 臨床見習

在進行臨床見習時，學生會聯(lián)系自己跟蹤的病例，按照見習要求進行問診和體格檢查，了解診療過程，向?qū)焻R報，導師給予點評，并根據(jù)學生掌握情況提出具體指導意見或者示范操作，有效提升了學生的醫(yī)患溝通能力和臨床操作規(guī)范性。

3.3 臨床實習

在臨床實習階段，成立實習導師小組，由內(nèi)科、外科、醫(yī)技、全科4組各派1名導師組成，學生按照實習輪轉(zhuǎn)表進行相應科室的學習，跟蹤隨訪個人負責的病例不變，細致了解其疾病的變化過程和處理方法。實習導師小組每月對自己的學生進行Mini-CEX考核，了解學生知識掌握程度和綜合臨床能力的變化，提出針對性的指導意見。由于實習導師小組全程指導考核同一批實習學生，對學生的臨床思維能力和操作水平提高程度判定更加充分精準，指導更加具有針對性；同時，經(jīng)過病例全程追蹤，對疾病診療過程有了更加深刻的認識，有利于學生的臨床思維能力和臨床實踐能力的培養(yǎng)。

4 建立科學有效的質(zhì)量評價體系，提升導師育人成效

錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院為了確保本科生全程導師制規(guī)范性、有效性和有序性地運行，借鑒校外導師制的經(jīng)驗并結(jié)合本院的實際情況，制定了本科生導師考核辦法，每年度進行導師考核。主要從日常管理、運行管理、學生滿意度3個方面進行考核賦分，總分100分。日常管理評價指標滿分20分，考核內(nèi)容包括制定指導工作計劃5分，完成指導工作總結(jié)5分，指導記錄填寫10分。運行管理評價指標滿分60分，考核內(nèi)容包括首次見面會、專題講座每學期至少1次、個別談話每學期至少1次、座談討論每學期至少1次、學術報告每學期至少1次、問卷調(diào)查、義診宣傳等，體現(xiàn)思想指導、專業(yè)指導、學術指導和成長引領作用?？偞螖?shù)不少于12次，每減少1次扣除5分。學生滿意度評價指標滿分20分，考核方式由學生填寫教學滿意度調(diào)查表，選擇不滿意為0分，選擇基本滿意為12分，選擇滿意為16分，選擇很滿意為20分。同時，考核辦法中還設有加分項，每個項目只加分一次，最高可以獲得45分。其中，學生發(fā)表論文，SCI期刊10分，中文期刊5分；學生獲得科研項目，10分；指導學生>5人，5分；學生獲得榮譽，國家級榮譽10分，省級榮譽5分，校級榮譽3分；學生通過英語等級考試，6級5分，4級3分；學生考取研究生，5分?？己说燃墸簝?yōu)秀≥90分，90分>良好≥80分，80分>合格≥60分，不合格<60分。本科生導師工作的考核結(jié)果，作為教師工作年度考核、專業(yè)技術職務晉升和崗位聘任的依據(jù)之一[8]，也是教師評優(yōu)評先的依據(jù)之一?？荚u中問卷調(diào)查自行設計，采用匿名方式填寫，通過問卷星完成，能夠體現(xiàn)考核評價的客觀性與公平性。學生考研率的提升、英語4級和6級通過率的提升、大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)獲獎以及用人單位反饋都更好地體現(xiàn)了人才培養(yǎng)的成效。

綜上所述，基于本科生導師制的臨床縱向整合實踐教學模式為醫(yī)學生提供了早臨床、多臨床、反復臨床的機會，促進了臨床和基礎的知識融合，有利于提升醫(yī)學生的基本素質(zhì)。未來需要繼續(xù)加強本科生導師的參與指導，不斷提升臨床實踐教學效果，并在實際運行中及時總結(jié)經(jīng)驗和解決問題，持續(xù)改進臨床縱向整合實踐教學模式，努力提高臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明張靜：本科生臨床實踐全程指導，參與Mini-CEX考核；王小飛：文獻查詢和論文指導；鄭晴予：參與臨床實踐教學管理；于德水：臨床教學管理；李娟：整體方案的制定、實施和改進