周 順 王 東 張嘉偉 王 勇

江蘇省人民醫(yī)院肝膽中心，江蘇南京 210000

急診醫(yī)學(xué)是2000年以來發(fā)展起來的一門新興臨床學(xué)科，涉及內(nèi)容廣泛，包括內(nèi)、外、婦、兒等學(xué)科，其特點(diǎn)是運(yùn)用最少的數(shù)據(jù)、最有效的措施及最短的時(shí)間挽救生命的臨床學(xué)科。作為臨床十分特殊且重要的一個(gè)科室，急診科是當(dāng)前醫(yī)院中急危重癥患者最多、最集中的科室，是醫(yī)院工作的縮影，直接體現(xiàn)了一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)護(hù)人員職業(yè)素養(yǎng)?；诩痹\醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，它的教學(xué)培養(yǎng)也應(yīng)與其他專業(yè)有所區(qū)別[1]。以往臨床教學(xué)以大班制大課為主，學(xué)生雖有一定的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)知識(shí)，但尚未能將臨床知識(shí)與實(shí)際臨床病例相結(jié)合，且學(xué)習(xí)主動(dòng)性不夠，不能學(xué)以致用。因此，針對(duì)目前急診醫(yī)學(xué)和實(shí)習(xí)生的現(xiàn)狀，有必要研究一種新的教學(xué)模式，使之更能適應(yīng)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)要求，達(dá)到教學(xué)目的。

目前，微課聯(lián)合案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）教學(xué)模式廣泛應(yīng)用于帶教中，將案例與情景教學(xué)模擬相結(jié)合，具有良好的教學(xué)效果。微課教學(xué)將復(fù)雜的教學(xué)過程通過科學(xué)的規(guī)劃，分為多個(gè)教學(xué)步驟，利用微信平臺(tái)布置教學(xué)內(nèi)容和解答疑惑[2]。但這兩種模式單獨(dú)運(yùn)用均有一定的局限性，并不足以滿足培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)生的目的。而利用微信平臺(tái)使用微課聯(lián)合CBL在急診臨床實(shí)習(xí)生帶教教學(xué)中的運(yùn)用研究報(bào)道較少。鑒于此，本研究旨在探究微課聯(lián)合CBL在急診臨床實(shí)習(xí)生帶教中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京醫(yī)科大學(xué)2016級(jí)輪轉(zhuǎn)至江蘇省人民醫(yī)院肝膽中心的五年制臨床本科生及全科醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生共286名為研究對(duì)象。2020年6—12月入科的140名實(shí)習(xí)生為對(duì)照組，2021年1—6月146名輪轉(zhuǎn)入我科的實(shí)習(xí)生為觀察組。觀察組中，男84例，女62例；年齡20～26歲，平均（23.21±3.36）歲；五年制臨床本科生85例，全科醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生61例。對(duì)照組中，男81例，女59例；年齡20～26歲，平均（23.14±3.31）歲；五年制臨床本科生82例，全科醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生58例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。所有實(shí)習(xí)生均自愿參加本研究，本研究通過教學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)模式，入科當(dāng)天完成入科宣教（包括環(huán)境介紹、教學(xué)計(jì)劃安排等），在我科實(shí)習(xí)期間完成簡(jiǎn)單的理論復(fù)習(xí)，臨床教學(xué)查房，臨床技能操作示教，帶教教師進(jìn)行床旁講授。

1.2.2 觀察組 實(shí)施微課聯(lián)合CBL教學(xué)模式。（1）微課教學(xué)：①教師建立微信群，選取典型病例，制作成一節(jié)時(shí)長(zhǎng)10 min左右的微課，內(nèi)容包括學(xué)生在實(shí)習(xí)中容易遇到的問題，可以是一個(gè)疾病的綜合介紹，也可以是一個(gè)疾病的臨床特點(diǎn)、診斷、治療等某一方面，也可以包括診療過程中急診科特別需要注重或注意的問題。②將教學(xué)活動(dòng)提前預(yù)告，規(guī)定好時(shí)間、地點(diǎn)，內(nèi)容可以是教學(xué)查房、技能操作、病例討論等，并將微課鏈接發(fā)送至微信群，預(yù)留問題，采用“為什么”“你應(yīng)該怎樣做”等開放式的問題為主，由組長(zhǎng)督促每位學(xué)生在課前進(jìn)行學(xué)習(xí)，并針對(duì)問題分組查閱相關(guān)資料，分析、討論病例，將收集的資料在微信群中共享。③課后帶教教師利用微信群對(duì)學(xué)生的知識(shí)掌握情況進(jìn)行檢驗(yàn)，及時(shí)解答學(xué)生提出的疑問。帶教教師在微信群中鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)提出問題、學(xué)生在群內(nèi)對(duì)疑問進(jìn)行討論，帶教教師借助微信指導(dǎo)學(xué)生夯實(shí)教學(xué)的重難點(diǎn)。（2）CBL教學(xué)：參照最新急診搶救治療規(guī)范和流程，結(jié)合急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)要求，收集急診科日常工作中典型的治療案例，制訂急診搶救情景模擬教學(xué)案例，主要包括心搏驟停、急性中毒、創(chuàng)傷性休克、急性腦血管意外、急性腹痛和急性胸痛等典型案例。帶教教師根據(jù)選取的急診典型案例，指導(dǎo)學(xué)生的教學(xué)工作。帶教教師分別對(duì)學(xué)生進(jìn)行院外急救、心肺復(fù)蘇、氣道開放及急腹癥等的情景案例模擬，將實(shí)習(xí)生分組，不同的學(xué)生分別扮演不同的角色，由扮演醫(yī)生的學(xué)生對(duì)扮演患者的學(xué)生進(jìn)行模擬急救操作，在通過角色互換進(jìn)行急救技巧的演練。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組的理論考核成績(jī)和急救操作成績(jī)[3]：理論考核題型包括選擇、填空、問答、病案分析等，滿分100分；急救操作由實(shí)習(xí)生模擬急診科操作，考查操作技能的準(zhǔn)確性，由專家進(jìn)行評(píng)分，滿分100分。得分越高，理論知識(shí)和操作技能掌握越好。②比較兩組的思維能力，包括評(píng)判思維能力、邏輯性、分析能力、解決問題能力，每項(xiàng)25分，滿分100分。③比較兩組的教學(xué)滿意度：使用自制的調(diào)查問卷收集學(xué)生的滿意度，滿意度調(diào)查問卷的信度系數(shù)（Cronbach’s α）為0.974，調(diào)查內(nèi)容包括教師專業(yè)水平、帶教能力、帶教積極性等。包括不滿意、一般、滿意、非常滿意，總滿意度=一般率+滿意率+非常滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論成績(jī)、急救操作成績(jī)比較

觀察組理論成績(jī)、急救操作成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組理論成績(jī)、急救操作成績(jī)比較（分，x ± s）

2.2 兩組實(shí)習(xí)思維能力比較

觀察組評(píng)判思維能力、邏輯性、分析能力、解決問題能力評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)思維能力比較（分，x ± s ）

2.3 兩組教學(xué)滿意度比較

觀察組教學(xué)總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組教學(xué)滿意度比較[n（%）]

3 討論

急診醫(yī)學(xué)是一門新興的獨(dú)立學(xué)科，該學(xué)科的發(fā)展是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上逐漸形成的，急診醫(yī)學(xué)的患者多為重癥、急癥等，因此與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相互關(guān)聯(lián)，又有區(qū)別[4]。急診科收治的疾病類型較多，且患者病情多較緊急，醫(yī)護(hù)人員很容易與患者家屬發(fā)生醫(yī)患糾紛，因此急診科醫(yī)生的工作任務(wù)較為繁重，同時(shí)存在較高的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)[5]。一名合格的急診科醫(yī)生不僅要具有豐富的急診醫(yī)學(xué)知識(shí)和熟練的急救操作技能，還需要具備一定的心理學(xué)、社會(huì)關(guān)系學(xué)和法律方面的知識(shí)[6]。隨著生活水平的不斷提高，人們對(duì)急診醫(yī)學(xué)的需求也隨之升高，因此需要培養(yǎng)更加全面的急診科工作人員[7]。以往傳統(tǒng)的教學(xué)模式僅是對(duì)學(xué)生進(jìn)行書本知識(shí)教學(xué)和教學(xué)查房、搶救技能培訓(xùn)等臨床教學(xué)指導(dǎo)，該教學(xué)模式不具有針對(duì)性，在傳統(tǒng)教學(xué)模式下，學(xué)生的學(xué)習(xí)目標(biāo)和任務(wù)不明確，在教學(xué)過程中不愿意主動(dòng)思考，導(dǎo)致學(xué)生無法熟練的掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)和操作技能，學(xué)生的醫(yī)療水平未得到較大的提高，因此傳統(tǒng)教學(xué)模式已無法較好地提高實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床技能[8]。CBL教學(xué)模式是一種案例教學(xué)法，帶教教師利用急診科典型的治療案例，將案例中的理論知識(shí)、急救方法等進(jìn)行深入的解剖，再得出結(jié)論，以加深學(xué)生對(duì)典型案例的認(rèn)知程度[9]。在CBL教學(xué)模式中，教師扮演設(shè)計(jì)者和激勵(lì)者，將學(xué)生分組扮演急診科典型案例中的患者和醫(yī)生的角色，以提高對(duì)急診操作技術(shù)的能力[10]。近年來，微課教學(xué)模式是一種較為流行的新型教學(xué)模式，通過利用微信將教學(xué)轉(zhuǎn)移到線上，學(xué)生可以將線下存在的問題，在微信群中進(jìn)行討論，由帶教教師進(jìn)行解答，延長(zhǎng)對(duì)學(xué)生的教學(xué)時(shí)間，提高學(xué)生的理論知識(shí)水平和操作技能的掌握情況[11]。

劉松[12]研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組實(shí)習(xí)生各項(xiàng)考核成績(jī)均高于參照組實(shí)習(xí)生，觀察組實(shí)習(xí)生得分、臨床帶教教學(xué)滿意度高于參照組（P＜ 0.05）。本研究結(jié)果顯示，觀察組的理論成績(jī)、急救操作成績(jī)、評(píng)判思維能力、邏輯性、分析能力、解決問題能力評(píng)分和教學(xué)總滿意度均高于對(duì)照組（P＜ 0.05）。本研究結(jié)果與劉松[12]的研究基本一致。提示微課聯(lián)合CBL教學(xué)模式在急診臨床實(shí)習(xí)生帶教中，能夠明顯提高實(shí)習(xí)生的理論知識(shí)水平和急救操作技能，還能夠提高實(shí)習(xí)生的思維能力，且學(xué)生對(duì)該種教學(xué)模式的滿意度較高。分析原因可能為：①CBL教學(xué)模式由帶教教師為學(xué)生提供典型案例的教學(xué)場(chǎng)景，讓學(xué)生將書本中和視頻中的案例運(yùn)用到實(shí)際的臨床工作中，培養(yǎng)學(xué)生急救醫(yī)學(xué)邏輯，鍛煉學(xué)生的臨床思維；通過觀看急救視頻、分組模擬演練、現(xiàn)場(chǎng)親自操作等方式，讓學(xué)生實(shí)施急救操作，能夠更加準(zhǔn)確地實(shí)施急救操作，通過角色互換了解作為患者的感受，以不斷提高急救操作水平[13]。②微課教學(xué)模式是利用微信平臺(tái)進(jìn)行課前及課后教學(xué)，該種教學(xué)模式，不受教學(xué)時(shí)間和地點(diǎn)的限制，可隨時(shí)隨地進(jìn)行線上教學(xué)，對(duì)于學(xué)生存在的疑問，帶教教師可以及時(shí)給予解答，以增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性；在課前利用微信平臺(tái)可以進(jìn)行教學(xué)課程的布置，讓學(xué)生可以提前進(jìn)行知識(shí)預(yù)習(xí)，以加強(qiáng)案例教學(xué)過程中的教學(xué)效率[14]；課后利用微信平臺(tái)可以對(duì)學(xué)生存在的疑惑進(jìn)行答疑，學(xué)生也可以借助微信平臺(tái)進(jìn)行探討，對(duì)教學(xué)案例進(jìn)行分析，提高學(xué)生理論知識(shí)水平；在微課教學(xué)中，帶教教師可以與學(xué)生進(jìn)行一對(duì)一教學(xué)，學(xué)生可以隨時(shí)向帶教教師提出疑問，教師可對(duì)學(xué)生存在的疑惑進(jìn)行針對(duì)性的講解，以幫助學(xué)生彌補(bǔ)不足之處。③微課聯(lián)合CBL教學(xué)模式能夠轉(zhuǎn)變學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)，由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為積極主動(dòng)學(xué)習(xí)；通過典型的臨床案例，培養(yǎng)學(xué)生真實(shí)情境的臨床思維，有助于提高學(xué)生的分析能力和解決問題的能力；在微課聯(lián)合CBL教學(xué)模式中，帶教教師通過線上和線下的引導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生進(jìn)行主動(dòng)思考的能力，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)臨床典型案例的了解和急救技能的掌握程度，激發(fā)出學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，提高學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度[15]。

綜上所述，微課聯(lián)合CBL在急診臨床實(shí)習(xí)生帶教中的應(yīng)用效果較好，提高了實(shí)習(xí)生的理論知識(shí)水平和實(shí)際操作能力，培養(yǎng)了實(shí)習(xí)生的臨床思維，且實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)的滿意度明顯提高，值得推廣應(yīng)用。