辛重強 景 華▲ 蔡宇鑫 董 莉 戚曉霞

1.中國人民解放軍海軍特色醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)科，上海 200052；2.山東省威海市中醫(yī)院，山東威海 264200

男性不育癥是中醫(yī)門診的常見病和多發(fā)病，大部分患者病因不明[1]。世界衛(wèi)生組織規(guī)定，夫婦未采用任何避孕措施同居生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，稱為男性不育癥[2]。然而，男性不育癥并不是一個孤立的疾病，是由某一種或多種疾病和/或因素造成的，因此在治療上應(yīng)該采取綜合治療，進(jìn)而才能全面獲得康復(fù)[3]。

中醫(yī)對男性不育癥的診斷治療以及病因病機認(rèn)識較早，已有悠久的歷史，古代中醫(yī)文獻(xiàn)稱之為“無子”“男子艱嗣”等，中醫(yī)經(jīng)典古籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》曾經(jīng)提出了以腎為軸心的觀點，并確立了以先天之精為中心的生殖學(xué)說，隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展進(jìn)步，已經(jīng)積累了豐富的臨床經(jīng)驗。膏方對于調(diào)理部分慢性疾病有便于吸收、方便服用、藥力緩和、穩(wěn)定持久等獨特的優(yōu)勢，對男性不育癥有一定的治療價值[4]。本文擬就男性不育癥的中醫(yī)治療策略與膏方調(diào)治探討如下。

1 “腎精虧虛”是男性不育癥的基本病機

腎藏精，主生殖，腎中精氣的盛衰直接關(guān)系人體的生殖功能和生長發(fā)育，因此腎中所藏的精氣虧虛是造成男性不育癥一個根本原因。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，生命體來源于父母的生殖之精，《靈樞·本神篇》：“生之來謂之精”，《靈樞·決氣篇》：“兩精相搏；合而成形，常先身生，是謂精”，男子生殖之精的產(chǎn)生與腎的關(guān)系最為密切，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“腎藏精，主生殖”[5]。根據(jù)一項流行病學(xué)調(diào)查顯示，樣本量高達(dá)2054例的男性不育癥患者中，中醫(yī)辨證分型屬腎虛型的有1261例，占病例總數(shù)的61.4%，說明腎虛在男性不育癥的病因中占主要成分[6]。

另外，男性不育癥還與其他臟腑有聯(lián)系。肝腎共同主司下焦，肝藏血，腎藏精，精血相生，乙癸同源，肝血不足則腎精匱乏，繼則水虧火衰；脾為后天之本，氣血生化之源。腎中之精屬于先天之精，它除直接有來源于脾胃化生的水谷精微，還會接受脾胃以外的其他臟腑的精氣并貯藏；另外“久病必有瘀”，瘀血阻滯不通，使局部臟器失于濡養(yǎng)而精液難化[7]。

2 注重病機，辨證論治，綜合調(diào)理

2.1 辨證論治，補腎同時不忘疏肝、健脾、祛瘀

辨證論治是中醫(yī)的特點和精華所在，法隨證立，方依法制，根據(jù)男性不育癥的病機—腎虛、肝郁、脾虛、血瘀四大類，治療上應(yīng)該遵循補腎、疏肝、健脾、祛瘀。

2.1.1 補腎疏肝，精血同治 腎主水、肝主木，從基礎(chǔ)上腎與肝如同水與木一樣，有著相生的關(guān)系，又稱之為乙癸同源，所以其二者之間在生理、病理上的關(guān)系也很密切。另外，肝屬陰中之陽，腎屬于陰中之陰，并且它們的位置都屬于下焦。肝腎陰陽的相互協(xié)調(diào)、相互補助，對維持人體的正常功能、工作有重要作用，特別是在男性生殖這一方面顯得尤為關(guān)鍵，兩者相互影響。另外男性中青年時期喜怒憂思不定，情緒波動頻繁，易致肝失條達(dá)，疏泄失常，氣機郁滯，血行不暢。有研究顯示，從肝論治少、弱精子癥，其作用機制可能是通過抑制生精細(xì)胞及精子凋亡從而促進(jìn)生精細(xì)胞及精子的發(fā)育和成熟[8]。臨床上常用補腎藥配伍川楝子、木香以行氣止痛，延胡索、桃仁等活血散結(jié)，肉桂用以溫肝腎來散寒邪，現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究也證明肉桂有擴張血管并促進(jìn)血液循環(huán)的作用，同時能使血管的阻力下降，而一些體外實驗則證明肉桂中的甲醇提取物和桂皮醛有抗血小板凝集、抗凝血酶的作用。

2.1.2 補腎健脾，先后互滋 腎主生殖，為先天之本，脾主運化，為后天之本?！陡登嘀髋啤吩疲骸捌楹筇?，腎為先天，脾非先天之氣不能生。補腎不補脾，腎精無從而生，故補脾即補腎”?！镀⑽刚摗分赋觯骸罢鏆?、又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之”，又說“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。由此可見，元氣是健康之本，脾胃則是元氣之本。脾胃傷，則元氣衰；元氣衰，則疾病始生。脾胃虛弱，水谷精微就無以運化，從而難以化氣生血，滋養(yǎng)其他臟腑，從而導(dǎo)致腎之生精功能減弱，因此健脾之法在男性不育的治療中亦有重要地位[9]。另外這里所說的健脾之法并不僅限于以往的益氣補脾，所有能夠促進(jìn)脾胃升降的方法、增強脾胃功能的治法都屬于健脾法的范疇。臨床觀察補腎健脾法對少精子癥患者的精液質(zhì)量、血清和精漿性激素水平的影響，發(fā)現(xiàn)補腎健脾法能通過影響血清及精漿卵泡刺激素、黃體生成素及睪酮的水平進(jìn)而改善生精功能[10]。

2.1.3 補腎活血祛瘀，補而不滯 《醫(yī)林改錯》有言：“元氣即虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”，腎臟的虧虛也可以導(dǎo)致瘀。腎陰不足會引起火旺，煎灼津血，致血枯絡(luò)滯而生瘀；腎陽虛失于溫煦，推動氣血也可致瘀。而瘀血阻絡(luò)，腎之陰陽不能外達(dá)全身，反之也會影響腎之功能的發(fā)揮。因此，補腎活血法亦是治療男性不育癥的常用方法。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度講，補腎活血法的應(yīng)用也有利于精索靜脈曲張型不育癥的恢復(fù)[11]，有改善生精微環(huán)境，降低精子凋亡率，改善精漿氧化應(yīng)激狀態(tài)的作用[12]。

2.2 審因辨證，綜合調(diào)理

2.2.1 審因辨證，做到辨病與辨證相結(jié)合 為了提高男性不育癥診治水平和臨床治療效果，臨床治療上要吸取中、西醫(yī)診治男性不育癥各自的優(yōu)勢和特長。堅持辨病和辨證、診斷相結(jié)合，辨病是對臨床所表現(xiàn)出的一些癥狀、體征甚至實驗室檢查結(jié)果的全面分析，從而對疾病作出正確診斷。通過患者體征和實驗室檢查及其他相關(guān)檢查，排除梗阻性無精癥、睪丸功能不全等不適合中藥調(diào)治的病理類型。

而辨證則是對機體在疾病發(fā)展過程中某一階段的病理反映，包括病變之部位、原因、性質(zhì)以及邪正關(guān)系，反映這一階段病理變化的本質(zhì)，對其進(jìn)行高度概括。故中醫(yī)藥治療男性不育癥辨證論治是其核心和主要方法，但由于現(xiàn)代物質(zhì)生活豐富，人們生活和作息習(xí)慣有所不同，導(dǎo)致臨床辨證的錯綜復(fù)雜，加之證候容易變化，精子的調(diào)理周期長，這就需要及時根據(jù)證候的轉(zhuǎn)變做出治療的調(diào)整，不能拘泥于補腎、疏肝、健脾、祛瘀等任何一種方法，要機圓法活，綜合調(diào)治。

2.2.2 綜合調(diào)理，夫妻同治、調(diào)護(hù)結(jié)合 由于不孕不育是夫妻雙方的共同問題，所以在患者首次就診時，夫婦雙方應(yīng)該一起就診。通過病史及各種檢查，明確不孕不育的問題到底出在夫妻哪一方，或是共同存在問題。如果女方也存在不孕的相關(guān)問題，應(yīng)采取夫妻同治的診療措施[13]。

另外，從中醫(yī)整體觀念上講，人是一個統(tǒng)一的有機體。男性不育癥本身并非獨立的疾病，而是許多疾病或多種因素共同作用的結(jié)果。因此，在辨治男性不育癥過程中，無論采用西醫(yī)辨病還是中醫(yī)辨證，或是辨病與辨證論治相結(jié)合的方法，都應(yīng)該重點強調(diào)整體觀念，樹立一個整體的治療思想，包括預(yù)防和養(yǎng)護(hù)也應(yīng)得到與治療同樣多的重視。男性不育癥患者要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，避免有害因素的影響，保持心情舒暢，消除過分急迫的精神壓力等[14]。

3 男性不育癥的膏方調(diào)治

由于人體生精周期的限制，利用中醫(yī)藥來治療男性不育癥的療程往往比較長，中藥湯劑治療的依從性相對較差，長期使用中成藥又有價格偏貴的弊端，因此，在治療男性不育癥時探索中藥新劑型——膏方，其在男性不育癥的治療方面具有諸多優(yōu)勢[15]。膏方對于調(diào)理慢性疾病有便于吸收、方便服用、藥力緩和、穩(wěn)定持久等獨特的優(yōu)勢，在男性不育癥調(diào)整上應(yīng)審查病機，根據(jù)男性不育癥腎精虧虛的基本病機，可以補腎固精為基本治法，隨證調(diào)整，兼顧疏肝、健脾、祛瘀等治療法則[16]。

而膏方中的輔料，如常用的阿膠、鹿角膠、龜板膠，這些膠類藥的加入不僅有助于收膏，其本身也具有滋陰補陽的作用，比如阿膠可以滋陰補血潤燥，能治療血虛引起的各種病癥，并能通過補血增強機體免疫功能，改善睡眠，從而達(dá)到綜合調(diào)護(hù)人體的作用。臨床研究也表明，膏方具有調(diào)和陰陽、充盈天癸的作用，經(jīng)膏方調(diào)治后，患者的精液常規(guī)結(jié)果中前向運動精子數(shù)目較治療前明顯增加[17]。

4 典型病例

患者，男，43歲，銀行職員，結(jié)婚16年已育1女，欲要二胎，就診前近一年內(nèi)性生活一直未避孕，未受孕，遂于2020年6月8日就診，就診后了解到患者平素工作壓力大，性格內(nèi)向，容易生悶氣，偶有腰酸乏力，身體困倦不舒，陰囊潮濕，大便黏，小便黃，觀患者舌質(zhì)暗，有齒痕，舌苔稍黃而厚，按脈弦滑。繼續(xù)詢問病史得知患者飲酒史20年，否認(rèn)吸煙史，其愛人近年來月經(jīng)不規(guī)律，經(jīng)期提前，周期縮短，行經(jīng)量少而紫暗，偶有血塊，帶下渾濁?；颊咦詭Ь悍治鼋Y(jié)果示：乳白色，量3 ml，液化時間＜60 min，pH值7.5；精子總數(shù)36×106個/ml，精子活力PR級精子（前向運動精子）28%，PR+NP級精子（前向運動精子 + 非前向運動精子）36%，正常精子率為3.12%?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：少弱畸精子癥。中醫(yī)診斷：艱嗣。辨證：肝郁腎虛兼有脾虛瘀熱。治法：補腎疏肝，健脾祛瘀?；颊邽橥獾鼐幼∏夜ぷ鞣泵?，復(fù)診困難，遂考慮膏方治療，方予：柴胡90 g、川芎90 g、白術(shù)90 g、枸杞子90 g、熟地黃300 g、山藥200 g、山茱萸200 g、茯苓150 g、丹皮95 g、枸杞子95 g、五味子95 g、菟絲子95 g、人參100 g、巴戟天90 g、肉蓯蓉90 g、仙茅90 g、淫羊蕾90 g、陳皮90 g、丹參150 g、當(dāng)歸90 g、桃仁90 g。上藥共煎去渣，文火熬糊，入鹿角膠90 g、鱉甲膠90 g，烊化，再加入白文冰500 g，每服一匙。囑患者戒酒，增加體育鍛煉，避免熬夜，心情舒暢，同時囑患者愛人于婦科調(diào)理。

2020年9月15日復(fù)診：腰酸乏力，身體困倦不舒，陰囊潮濕，均有所好轉(zhuǎn)，自述近來由于工作繁忙，睡眠欠佳，舌質(zhì)稍暗，齒痕漸消，舌苔稍厚，按脈弦滑。精液常規(guī)檢查：精液30 min內(nèi)液化，計數(shù)39×106個/ml，精子活力PR級精子30%，PR+NP級精子41%，正常精子率為3.8%?；颊唣鲅獫u除，肝氣得舒，但脾腎仍虛，遂在原方基礎(chǔ)上加酸棗仁90 g、蓮子肉90 g、玉竹90 g，去桃仁90 g，用法同前。

患者復(fù)診膏方服用完未能按時就診，于2020年12月25日電話告知其妻已妊娠，之前癥狀也皆有緩解，囑患者可于第二年冬天再行進(jìn)補膏方，以求維持身體平和之勢。

按：該患者已有生育史，說明患者身體整體情況尚可，但近期勞累，加之年齡等因素，精子狀態(tài)較差。根據(jù)四診信息判斷患者主要病機為腎精虧虛，同時具有肝郁脾虛的癥狀，考慮患者工作繁忙，不能按時就診治療，遂給予膏方調(diào)養(yǎng)。治療原則上遵循補腎填精的同時不忘疏肝健脾、活血化瘀，令其邪有出路，補而不滯。并在診療中注意關(guān)注患者配偶情況，根據(jù)具體情況建議夫妻同治。在個人生活習(xí)慣上詳細(xì)問診，對于不良的生活習(xí)慣給出一定的調(diào)整方案，幫助患者綜合調(diào)治。

5 小結(jié)

綜上所述，男性不育癥是一種病因病機復(fù)雜、臨床治療周期較長的慢性疾病。通過討論，更好地認(rèn)識了男性不育癥的中醫(yī)病機和辨證立法依據(jù)，總結(jié)了辨病與辨證相結(jié)合、綜合調(diào)理、夫妻同治、調(diào)護(hù)結(jié)合的治療原則，以期對男性不育癥中醫(yī)治療思路的建立有所幫助。同時介紹了膏方治療男性不育癥的理論淵源和臨床實用性，可為臨床上中醫(yī)藥治療男性不育癥提供新的思路與方法。