楊海東， 陳奇鳴

(廣東省惠州市中心人民醫(yī)院手足外科， 廣東 惠州 516000)

脛腓骨開(kāi)放性骨折是指脛腓骨在壓砸、沖撞、打擊等直接暴力下骨折，且骨折斷端和外界相通，是臨床骨科常見(jiàn)疾病[1]。開(kāi)放性骨折以GustiloⅢ型最為嚴(yán)重，軟組織廣泛損傷，多段骨折，伴血管、神經(jīng)損傷，且有嚴(yán)重污染，臨床治療難度極大[2]。臨床治療GustiloⅢ型脛腓骨骨折通常采用分期手術(shù)，Ⅰ期行清創(chuàng)修復(fù)，Ⅱ期行內(nèi)固定，但GustiloⅢ型骨折創(chuàng)面大，軟組織損傷嚴(yán)重，Ⅰ期修復(fù)不到位則不利于Ⅱ期內(nèi)固定治療，影響患者手術(shù)結(jié)局[3]。研究報(bào)道[4]外固定支架對(duì)開(kāi)放性骨折有顯著療效，可以增強(qiáng)固定效果，且利于傷口護(hù)理。三維外固定架系統(tǒng)是一種新型技術(shù)，在影像學(xué)輔助下根據(jù)患者具體骨折情況調(diào)整骨骼復(fù)位精度，并維持肢體穩(wěn)定。目前三維外固定架系統(tǒng)在脛腓骨開(kāi)放性骨折中的應(yīng)用并不多見(jiàn)，基于此，本研究采用I期三維外固定架系統(tǒng)固定聯(lián)合Ⅱ期內(nèi)固定治療GustiloⅢ型脛腓骨開(kāi)放性骨折，旨在探究其臨床療效及對(duì)功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2017年4月至2021年4月期間在我院接受手術(shù)治療的93例GustiloⅢ型脛腓骨開(kāi)放性骨折患者，根據(jù)入院時(shí)間按隨機(jī)數(shù)字表法簡(jiǎn)單隨機(jī)分為常規(guī)組45例和聯(lián)合組48例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合開(kāi)放性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為GustiloⅢ型，診斷標(biāo)準(zhǔn)：X線示患者脛腓骨斷裂且多段骨折，患肢疼痛、腫脹，骨斷端明顯移位，可見(jiàn)廣泛軟組織損傷，皮膚或皮瓣撕裂，污染嚴(yán)重，需進(jìn)行血管、神經(jīng)修復(fù)[5]；②均在傷后6h內(nèi)接受手術(shù)；③年齡在18～70之間；④患者自愿接受手術(shù)治療；⑤無(wú)嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎疾病、營(yíng)養(yǎng)不良等，可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①閉合性骨折；②合并嚴(yán)重失血性休克、胸腹部及顱腦損傷；③合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤者；④需急診截肢者；⑤拒絕手術(shù)治療，拒絕參與研究；⑥臨床資料缺失。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2治療方法：患者入院后完善血常規(guī)、血型、凝血象、傳染性項(xiàng)等術(shù)前檢查，拍攝正側(cè)位X線片，必要時(shí)可采用三維CT重建輔助診療，并進(jìn)行心肺、腹部及肢體血管檢查。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察患肢傷情及污染情況。常規(guī)組：行Ⅰ期清創(chuàng)術(shù)+Ⅱ期內(nèi)固定。①Ⅰ期清創(chuàng)術(shù)：硬膜外麻醉，仰臥位，使用碘伏稀釋液和生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，消毒鋪巾。清理創(chuàng)面處異物，切除深部污染及壞死組織，盡量保持骨完整性，傷口初步清理完成后使用脈沖式?jīng)_洗器用含抗生素的生理鹽水沖掉創(chuàng)口處的細(xì)菌、雜質(zhì)及組織碎屑。取出游離小骨片，若與周?chē)M織有牽連則保留，大骨片先用活力碘消毒液浸泡5min后再用生理鹽水沖凈，放回原處，可縫合的部分先予以縫合。清創(chuàng)完畢反復(fù)沖洗創(chuàng)面，止血縫合，放置負(fù)壓引流裝置。②Ⅱ期內(nèi)固定：10～14d后，患肢創(chuàng)面拆線，行脛腓骨骨折內(nèi)固定手術(shù)。參照術(shù)前X線片預(yù)備長(zhǎng)度適中的接骨板，脛骨遠(yuǎn)端作縱向切口，小心剝離骨膜，于骨折斷端處安置鎖定加壓接骨板，根據(jù)患者骨折情況以2～3枚空心螺釘固定。C臂機(jī)透視骨折復(fù)位結(jié)果，確認(rèn)接骨板位置是否正確，沖洗創(chuàng)面，負(fù)壓引流，縫合包扎，術(shù)畢。聯(lián)合組：行I期清創(chuàng)術(shù)+三維外固定架+Ⅱ期內(nèi)固定。在I期清創(chuàng)術(shù)后給予三維外固定架系統(tǒng)支持，可根據(jù)患者骨折情況選用三維外固定支架系統(tǒng)(半邊式、半環(huán)式、全環(huán)式)，在骨折近端放置克氏針，避開(kāi)重要神經(jīng)、血管及肌腱，經(jīng)皮進(jìn)針。根據(jù)傷情適當(dāng)延長(zhǎng)切口，直視下低速鉆孔進(jìn)針，確保與骨干垂直，均衡應(yīng)力。使用連接桿和夾鉗將鋼針連接起來(lái)，完成外固定支架，調(diào)整延長(zhǎng)桿，確保肢體穩(wěn)定性，支架針孔每天需消毒處理。C臂機(jī)透視骨折對(duì)位良好，Ⅱ期內(nèi)固定在7～10d后進(jìn)行，步驟同常規(guī)組。兩組患者均給予抗感染治療，定期換藥，定期復(fù)查X線。愈合良好的患者可在早期進(jìn)行適當(dāng)肢體鍛煉，鍛煉順序?yàn)榇采媳粍?dòng)鍛煉、平地主動(dòng)鍛煉、肌肉訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo)：①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。比較兩組GustiloⅢ型脛腓骨骨折患者手術(shù)總時(shí)間(Ⅰ期+Ⅱ期)、術(shù)后消腫時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。②骨折愈合情況。術(shù)后6個(gè)月比較兩組GustiloⅢ型脛腓骨骨折患者Ⅱ期創(chuàng)面愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及臨床療效，臨床療效參考Johner-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[6]。分為優(yōu)、良、差3個(gè)等級(jí)，患者患肢折斷處無(wú)畸形愈合、無(wú)短縮，創(chuàng)面愈合良好，行走自如，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度超過(guò)100度為優(yōu)；患者患肢折斷處功能對(duì)位，無(wú)旋轉(zhuǎn)、成角畸形，短縮未超過(guò)1.5cm，創(chuàng)面愈合好，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為60～100度為良；患者患肢折斷處畸形愈合或延遲愈合，短縮超過(guò)1.5cm，行走不自如，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度未超過(guò)60度為差。③下肢功能恢復(fù)。與術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月通過(guò)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)評(píng)分(AOFAS)和美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)評(píng)價(jià)兩組患者下肢功能，AOFAS評(píng)分系統(tǒng)總分100分，包括疼痛、步態(tài)、屈伸、內(nèi)外翻等9個(gè)維度，>75分為優(yōu)良；HSS評(píng)分系統(tǒng)總分100分，包括疼痛、肌力、屈曲、穩(wěn)定性等6個(gè)維度，>70分為優(yōu)良。④術(shù)后并發(fā)癥。隨訪1年，每2個(gè)月復(fù)查一次，觀察延遲愈合、畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、切口感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組GustiloⅢ型脛腓骨骨折患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：聯(lián)合組手術(shù)總時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間少于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組GustiloⅢ型脛腓骨骨折患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組Gustilo Ⅲ型脛腓骨骨折患者骨折愈合情況比較：聯(lián)合組骨折愈合時(shí)間少于常規(guī)組(P<0.05)，臨床療效等級(jí)比較優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組GustiloⅢ型脛腓骨骨折患者骨折愈合情況比較

2.3兩組Gustilo Ⅲ型脛腓骨骨折患者下肢功能恢復(fù)比較：術(shù)前，兩組GustiloⅢ型脛腓骨骨折患者AOFAS評(píng)分、HSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者AOFAS評(píng)分、HSS評(píng)分均升高，聯(lián)合組差值高于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組GustiloⅢ型脛腓骨骨折患者下肢功能恢復(fù)比較

2.4兩組Gustilo Ⅲ型脛腓骨骨折患者術(shù)后并發(fā)癥比較：聯(lián)合組并發(fā)癥中位發(fā)生時(shí)間為(4.37±0.69)個(gè)月，短于常規(guī)組的(5.63±0.84)個(gè)月(P<0.05)，聯(lián)合組總并發(fā)癥發(fā)生率為14.58%，低于常規(guī)組的35.56%(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組GustiloⅢ型脛腓骨骨折患者術(shù)后并發(fā)癥比較n(%)

2.5典型病例:患者，男，48歲，車(chē)禍致GustiloⅢ型脛腓骨骨折，皮膚、瓣膜撕裂，軟組織嚴(yán)重?fù)p傷(圖1A)，正側(cè)位脛腓骨X線片示脛腓骨骨折(圖1B)；I期行清創(chuàng)和三維外固定架系統(tǒng)固定(圖2A)，Ⅱ期行內(nèi)固定，術(shù)后X線片示脛腓骨復(fù)位良好(圖2B)。

圖1 術(shù)前GustiloⅢ型脛腓骨骨折圖像

圖2 術(shù)后GustiloⅢ型脛腓骨骨折圖像

3 討 論

脛腓骨骨折在全身骨折中發(fā)生率最高，其中GustiloⅢ型脛腓骨骨折損傷最嚴(yán)重，還伴有皮膚撕裂及高度污染，手術(shù)難度極大[7]。嚴(yán)重的軟組織創(chuàng)傷和深部污染增加了組織壞死、感染幾率，臨床應(yīng)遵循迅速清創(chuàng)復(fù)位、有效固定及減少軟組織再損傷的治療原則，采取階梯化治療方案，即分期手術(shù)，分期手術(shù)可以有效提高治療成功率并降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。徐建強(qiáng)等[8]采用分期手術(shù)治療25例Gustilo Ⅲ型小腿開(kāi)放性骨折患者，其中23例達(dá)到骨性愈合，術(shù)后均無(wú)感染，取得滿意效果。本研究采取分期手術(shù)治療GustiloⅢ型脛腓骨骨折，聯(lián)合組I期使用三維外固定架系統(tǒng)，對(duì)照組I期采用常規(guī)清創(chuàng)復(fù)位，Ⅱ期均行內(nèi)固定，探究?jī)山M臨床療效。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組手術(shù)總時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、Ⅱ期創(chuàng)面愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均少于常規(guī)組，整體臨床療效優(yōu)于常規(guī)組，提示了I期三維外固定架系統(tǒng)固定聯(lián)合Ⅱ期內(nèi)固定可以減少GustiloⅢ型脛腓骨骨折患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，加快骨折愈合，提高臨床療效，與賀杰等[9]研究結(jié)果相似。分析原因，三維外固定架由系統(tǒng)完整的固定單元組成，固定合理，安裝簡(jiǎn)單，不依賴(lài)于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，而是通過(guò)影像學(xué)保證骨折斷端應(yīng)力均衡，復(fù)位更精確，并且I期手術(shù)中應(yīng)用三維外固定架可以加強(qiáng)對(duì)骨折端的牽引復(fù)位作用，減輕Ⅱ期手術(shù)的操作難度；而對(duì)照組I期僅采用手動(dòng)復(fù)位，內(nèi)固定難度增大，增加了Ⅱ期手術(shù)的內(nèi)固定時(shí)間，從而增加了手術(shù)總時(shí)間、術(shù)后住院及骨折愈合時(shí)間。研究結(jié)果還表示，術(shù)后6個(gè)月，兩組患者AOFAS評(píng)分、HSS評(píng)分均升高，但聯(lián)合組高于常規(guī)組。AOFAS、HSS評(píng)分是臨床對(duì)骨折患者踝、膝功能的常用評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分越高，踝、膝功能越好，研究提示I期三維外固定架系統(tǒng)固定聯(lián)合Ⅱ期內(nèi)固定治療GustiloⅢ型脛腓骨骨折可以提高AOFAS、HSS評(píng)分，踝、膝功能恢復(fù)更好。究其原因，主要是I期三維外固定架對(duì)GustiloⅢ型脛腓骨骨折的復(fù)位更精確、固定更良好，I期固定三維外固定架時(shí)為Ⅱ期內(nèi)固定預(yù)留了手術(shù)切口，Ⅱ期手術(shù)時(shí)沿預(yù)留切口進(jìn)入，不會(huì)額外破壞局部血運(yùn)，直接促進(jìn)了骨斷端對(duì)位愈合，也利于后續(xù)鍛煉活動(dòng)，因此患者踝、膝功能恢復(fù)更好。

由于GustiloⅢ型脛腓骨骨折病情嚴(yán)重，其術(shù)后并發(fā)癥也更易發(fā)生，常見(jiàn)并發(fā)癥包括延遲愈合、畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、切口感染、下肢靜脈血栓等，本研究中聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于常規(guī)組，提示了I期三維外固定架系統(tǒng)固定聯(lián)合Ⅱ期內(nèi)固定可以減少GustiloⅢ型脛腓骨骨折術(shù)后并發(fā)癥，與張勇華等[10]研究結(jié)果相似。常規(guī)組切口感染最多，分析原因，內(nèi)固定手術(shù)需要完全顯露出骨斷端，骨膜剝離更廣泛，導(dǎo)致創(chuàng)面暴露過(guò)多，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，加上I期清創(chuàng)術(shù)后換藥及肢體搬運(yùn)會(huì)刺激軟組織及周?chē)つw，也會(huì)進(jìn)一步增加感染風(fēng)險(xiǎn)；而三維外固定架維持下肢力線穩(wěn)定，避免了肢體挪動(dòng)對(duì)骨折處和軟組織的影響，因此切口感染更少。

綜上所述，對(duì)于GustiloⅢ型脛腓骨開(kāi)放性骨折，I期三維外固定架系統(tǒng)固定聯(lián)合Ⅱ期內(nèi)固定既能減少手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間，還能提高臨床療效，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是一種值得考慮的臨床治療方案。研究不足之處在于本研究?jī)H以GustiloⅢ型脛腓骨骨折患者為研究對(duì)象，臨床應(yīng)用具有局限性，且樣本量較少，來(lái)源單一，后續(xù)會(huì)驗(yàn)證結(jié)果并擴(kuò)大樣本納入范圍尋找不同脛腓骨開(kāi)放性骨折的治療方案。