■ 葛 龍 張 南 王 月

截至2021年，惡性腫瘤已成為我國城市居民主要疾病死亡率及死因構(gòu)成比排名首位的慢性非傳染性疾病，其醫(yī)療費(fèi)用逐年遞增[1-2]。為進(jìn)一步有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、以支付方式為杠桿倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)以價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，國家醫(yī)療保障局于2019年6月在全國范圍內(nèi)正式確定30個(gè)試點(diǎn)城市推行按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)工作[3]。新疆某三甲醫(yī)院作為國家醫(yī)療保障局DRG醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，于2021年9月正式啟動院端DRG醫(yī)保結(jié)算工作。本研究選取該院惡性腫瘤藥物治療DRG醫(yī)保結(jié)算病例作為研究對象，分析評價(jià)DRG分組效果、費(fèi)用情況及其影響因素，為DRG合理控費(fèi)與精細(xì)化管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

某三甲醫(yī)院部分惡性腫瘤藥物治療患者基本信息、醫(yī)療費(fèi)用信息及病案首頁信息等。數(shù)據(jù)由醫(yī)院HIS、病案管理系統(tǒng)及烏魯木齊市DRG醫(yī)保結(jié)算平臺獲得。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）醫(yī)保結(jié)算時(shí)間：2021年9月1日-2022年4月30日；（2）病案首頁主要診斷ICD-10編碼包含：（Z51.800x094）惡性腫瘤內(nèi)分泌治療、（Z51.801）惡性腫瘤靶向治療、（Z51.804）腫瘤內(nèi)分泌治療、（Z51.807）惡性腫瘤術(shù)后靶向治療、（Z51.102）手術(shù)后惡性腫瘤化學(xué)治療、（Z51.103）惡性腫瘤維持性化學(xué)治療；（3）病案首頁主要操作ICD-9-CM-3編碼包含：（99.2503）靜脈注射化療藥物、（99.2800x006）分子靶向治療、（99.2801）抗腫瘤免疫治療等；（4）DRG分組篩選代碼：RE13（惡性增生性疾患的化學(xué)和/或靶向、生物治療，伴嚴(yán)重或一般并發(fā)癥與合并癥）、RE15（惡性增生性疾患的化學(xué)和/或靶向、生物治療，不伴有并發(fā)癥與合并癥）、RU19（與化學(xué)和/或靶向、生物治療有關(guān)的惡性增生性疾患）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院天數(shù)大于60天；（2）DRG結(jié)算異常病例；（3）非醫(yī)囑離院。

1.2 研究方法

運(yùn)用Excel 2010和SPSS 26.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對研究對象的基本情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，通過非參數(shù)卡方檢驗(yàn)分析各指標(biāo)人次占比差異情況。運(yùn)用變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）和總體方差減少系數(shù)（reduction in variance，RIV）分別對DRG組內(nèi)一致性和組間異質(zhì)性進(jìn)行評價(jià)。運(yùn)用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)各DRG病組間醫(yī)療費(fèi)用差異（P=0.05)，若差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，則運(yùn)用Nemenyi檢驗(yàn)對病組進(jìn)行兩兩比較；最后采用多元逐步線性回歸分析住院費(fèi)用的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 病例基本情況

本研究共納入有效病例1 280例。其中，男性患者（617例）占48.20%，女性患者（663例）占51.80%；年齡在51～60歲的人次占比最高（33.13%），80歲及以上人次占比最低（2.73%）；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人次占84.06%，高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；有合并癥/并發(fā)癥的人次占比（55.86%）高于無合并癥/并發(fā)癥人次占比（44.14%）；病例收治主要在腫瘤中心（33.28%）、日間手術(shù)治療病房（18.20%）及血液病中心（17.27%），（腫瘤）日間病房收治占比較低（2.66%）；治療方式主要為靜脈注射化療藥物（66.02%），抗腫瘤免疫治療占比（5.54%）最低；除性別占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義之外，其余各指標(biāo)人次占比總體差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。

2.2 分組效果評價(jià)

RE13、RE15、RU19住院費(fèi)用CV值分別為0.16、0.19、0.45，各DRG病組組內(nèi)一致性較好；住院費(fèi)用RIV值為99.97%，組間異質(zhì)性較好。見表1。

表1 DRG病組分組效果

2.3 病組費(fèi)用構(gòu)成與盈虧情況

RE13、RE15和RU19在院內(nèi)659個(gè)DRG病組中的人次占比排序順位分別為7、17和55位。RE13住院費(fèi)用和藥品費(fèi)用中位數(shù)分別為13 148.30元和10 108.74元，均高于RE15和RU19；RE13、RE15和RU19的藥占比分別為74.15%、80.58%、66.57%；ER13與RE15為虧損病組且RE13虧損最高，RU19為盈余病組，見表2。

表2 DRG病組人均住院費(fèi)用構(gòu)成情況[M(P50)]

2.4 病組住院費(fèi)用分布情況

經(jīng)K-S法檢驗(yàn)，RE13、RE15、RU19住院費(fèi)用均呈偏態(tài)分布（P＜0.05)；行Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，住院費(fèi)用總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；行Nemenyi檢驗(yàn)，RE13住院費(fèi)用高于RE15和RU19，RE15住院費(fèi)用高于RU19，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，見表3、4。

表3 DRG病組住院費(fèi)用分布情況

2.5 住院費(fèi)用影響因素分析

因住院費(fèi)用、藥品、化驗(yàn)與檢查等費(fèi)用均不服從正態(tài)分布，故對上述數(shù)據(jù)行對數(shù)轉(zhuǎn)換使其近似服從正態(tài)分布。選取年齡、醫(yī)保類型、住院天數(shù)、主要治療方式、合并癥/并發(fā)癥、檢查費(fèi)用、化驗(yàn)費(fèi)用、藥品費(fèi)用等8項(xiàng)可能影響因素作為自變量Xi，并對自變量Xi逐一量化賦值，見表5。

表5 DRG住院費(fèi)用影響因素變量及賦值

采用多元逐步線性回歸分析，篩選惡性增生性疾患患者住院費(fèi)用影響因素及影響程度，以P=0.05為納入標(biāo)準(zhǔn)、P=0.10為剔除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行多元逐步回歸并建立模型，調(diào)整后R2=0.785(F=932.759，P＜0.001)。對回歸模型進(jìn)行多重共線性檢驗(yàn)可知，回歸模型自變量VIF值均小于1.5，可認(rèn)為回歸模型不存在共線性問題；Durbin-Watson值為1.540，回歸模型不存在自相關(guān)性，樣本數(shù)據(jù)之間并沒有關(guān)聯(lián)關(guān)系，擬合回歸模型有效且較好。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)可知，對住院費(fèi)用的影響程度由大到小依次為：藥品費(fèi)用(X8)、檢查費(fèi)用(X6)、住院天數(shù)(X3)、化驗(yàn)費(fèi)用(X7)、合并癥/并發(fā)癥(X5)；依據(jù)非標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)建立多元逐步回歸方程：Y=1.739+0.535X8+0.047X6+0.010X3+0.043X7-0.017X5，見表6。

表6 DRG住院費(fèi)用影響因素的回歸模型

3 討論

3.1 DRG分組較為客觀

研究結(jié)果可知，各病組住院費(fèi)用水平為RE13＞RE15＞RU19；DRG分組效果評價(jià)指標(biāo)CV值均小于1，提示各病組內(nèi)部一致性較好，組內(nèi)醫(yī)療資源消耗水平類似。RIV值＞70%提示組間異質(zhì)性較好，組間醫(yī)療資源消耗水平差異化顯著[4]。綜上，可以認(rèn)為本研究分組效果理想，組間權(quán)重差異性較好。其中，RE13和RE15在院內(nèi)659個(gè)DRG病組人次占比順位依次為第7和17位，是醫(yī)院重點(diǎn)DRG病組。但RE13和RE15實(shí)際住院費(fèi)用水平均高于醫(yī)療保障部門前期測算制定的病組標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用水平，處于持續(xù)虧損狀態(tài)。醫(yī)院需要持續(xù)優(yōu)化院內(nèi)管理流程，合理降低住院費(fèi)用水平。同時(shí)，評價(jià)是否存在合理控費(fèi)的基礎(chǔ)上仍然不能彌補(bǔ)虧損的情況，適時(shí)向醫(yī)療保障部門反饋建議，如調(diào)整病組權(quán)重系數(shù)，以期能準(zhǔn)確地體現(xiàn)病組真實(shí)資源消耗水平，避免存在醫(yī)療不足的情況，實(shí)現(xiàn)DRG支付方式改革的初衷。

表4 各DRG病組住院費(fèi)用中位數(shù)Nemenyi檢驗(yàn)結(jié)果

3.2 藥品費(fèi)用是影響住院費(fèi)用的最主要因素

研究結(jié)果提示，藥品費(fèi)用是惡性腫瘤藥物治療住院費(fèi)用的首要影響因素。本研究病例的主要診斷均屬于“骨髓增生性疾病和功能障礙，低分化腫瘤”主要診斷大類。治療方式上，RE13與RE15以操作類靜脈注射化療藥物、分子靶向治療及抗腫瘤免疫治療為主，RU19以非操作類內(nèi)分泌藥物治療為主。通過醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)可知，RE13、RE15及RU19的藥占比分別為74.15%、80.58%、66.57%。本研究病例治療用藥相對固定，藥品單價(jià)相對較高是住院費(fèi)用藥占比高的一個(gè)主要因素。合理控制藥品費(fèi)用被認(rèn)為是降低醫(yī)療費(fèi)用的有效途徑之一[5]。對此，國家有關(guān)部門采取多項(xiàng)措施有效降低藥品費(fèi)用水平。首先，全國公立醫(yī)院于2017年全面取消藥品加成（中藥飲片除外），隨后國家醫(yī)療保障局于2018年12月至今先后開展7批次藥品帶量采購工作，共計(jì)采購294種藥品，前6批234種藥品價(jià)格平均降幅53%，部分惡性腫瘤用藥價(jià)格也大幅降低[6]。同時(shí)部分新上市藥品動態(tài)調(diào)整進(jìn)入國家醫(yī)保藥品目錄，自2022年1月1日起74種新增藥品進(jìn)入醫(yī)保藥品目錄[7]；隨惡性腫瘤醫(yī)保用藥范圍持續(xù)擴(kuò)大、價(jià)格水分不斷被擠出，惡性腫瘤患者治療用藥費(fèi)用將逐步持續(xù)降至合理水平范圍內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)也將得到進(jìn)一步優(yōu)化。

3.3 日間病房管理可以有效降低平均住院日

住院天數(shù)是惡性腫瘤藥物治療住院費(fèi)用的重要影響因素并與住院費(fèi)用呈正向影響關(guān)系，這與李文瑾等[8]的研究結(jié)果相似。住院天數(shù)是直接反映醫(yī)院管理水平、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、工作效率和效益的評價(jià)指標(biāo)[9]。本研究病例診斷明確、病情穩(wěn)定、需定期藥物治療，因治療需要需短期觀察，在門診處理存在一定風(fēng)險(xiǎn)，收入住院病房對有限的醫(yī)療資源造成浪費(fèi)，故更適合收住在日間病房開展診療[10]。但結(jié)果顯示，僅有2.66%的病例收治于（腫瘤）日間病房（住院天數(shù)中位數(shù)1天）。泌尿中心（住院天數(shù)中位數(shù)2天）、日間手術(shù)治療病房（住院天數(shù)中位數(shù)2天）、消化血管外科中心（住院天數(shù)中位數(shù)3天）及骨科中心（住院天數(shù)中位數(shù)8天）等手術(shù)科室的收住病例人次占比高達(dá)32.58%。結(jié)果提示，臨床路徑管理下不同臨床科室間的住院天數(shù)分布情況存在較大差異，且疾病治療實(shí)際需求與臨床中心/科室功能定位不相符，存在醫(yī)療資源浪費(fèi)的情況。對此，醫(yī)院可適當(dāng)擴(kuò)大（腫瘤）日間病房規(guī)模、制定與完善（腫瘤）日間病房準(zhǔn)入和排除統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及動態(tài)調(diào)整機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行惡性腫瘤藥物治療患者入院前評估工作，持續(xù)規(guī)范和完善惡性腫瘤藥物治療臨床路徑、強(qiáng)化院內(nèi)多學(xué)科會診機(jī)制，合理降低平均住院日。有效提升醫(yī)院臨床中心/科室床位周轉(zhuǎn)率，充分釋放醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源。

3.4 醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值需被重視

研究結(jié)果可知，住院費(fèi)用中體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診療費(fèi)用占比較低。以診療費(fèi)、抗腫瘤化學(xué)藥物配置、靜脈采血及靜脈輸液等為主，項(xiàng)目單價(jià)在2～14元不等。診療服務(wù)項(xiàng)目的定價(jià)與動輒單價(jià)數(shù)千元的抗腫瘤藥物價(jià)格相比微不足道，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值未能有效體現(xiàn)。自公立醫(yī)院取消藥品加成（中藥飲片除外）以來，醫(yī)療保障部門通過動態(tài)調(diào)整機(jī)制對部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了調(diào)整，對醫(yī)院予以相應(yīng)補(bǔ)償，但實(shí)際效果相對有限。目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值依然嚴(yán)重背離[11]，為使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與群眾的收入和消費(fèi)水平變動同步，醫(yī)療保障部門應(yīng)對此給予高度重視，充分關(guān)注綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、治療費(fèi)等能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的費(fèi)用，根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)予以調(diào)整以更符合當(dāng)下醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。