■ 賈 媛 鄭陸林 李 強(qiáng) 方子祥 王 晨

醫(yī)師是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)的中堅(jiān)力量，醫(yī)師的綜合實(shí)力和素養(yǎng)決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心競爭力和服務(wù)水平?？陀^地開展醫(yī)師評價(jià)、提升評價(jià)效率，引導(dǎo)醫(yī)師積極投入公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，是新時(shí)期新形勢的任務(wù)之一。2021年5月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（以下簡稱“意見”），同年12月，《關(guān)于推進(jìn)上海市公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)施方案》（以下簡稱“實(shí)施方案”）正式出臺(tái)[1-2]，指出要激發(fā)公立醫(yī)院現(xiàn)代化管理新效能，并將健全醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)評價(jià)制度和建立分層分類的醫(yī)師績效評價(jià)機(jī)制作為重要課題。

課題組通過梳理目前醫(yī)師評價(jià)相關(guān)的政策關(guān)注點(diǎn)，并對國內(nèi)外開展醫(yī)師評價(jià)理論研究和實(shí)踐探索進(jìn)行調(diào)研，結(jié)合上海申康醫(yī)院發(fā)展中心（以下簡稱“申康中心”）的管理實(shí)踐和大數(shù)據(jù)綜合管理平臺(tái)基礎(chǔ)，構(gòu)建醫(yī)師績效評價(jià)指標(biāo)體系，為量化醫(yī)師績效、深化醫(yī)師評價(jià)管理提供決策依據(jù)。

1 醫(yī)師評價(jià)是醫(yī)院管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提出的醫(yī)院精細(xì)化管理，以及創(chuàng)新人才評價(jià)體制機(jī)制改革的要求日益深化，衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院管理者及社會(huì)各界越來越重視醫(yī)師評價(jià)工作，國家和地方層面也均有一系列涉及人才分類評價(jià)、醫(yī)師分類管理的政策文件相繼出臺(tái)[3-7]。這些政策文件不僅為醫(yī)師評價(jià)工作指明了方向，也明確了臨床醫(yī)師評價(jià)機(jī)制改革和研究重點(diǎn)應(yīng)全面考慮基本素質(zhì)、臨床業(yè)績、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等多個(gè)方面。

但實(shí)際操作中，由于臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)范圍廣，涉及學(xué)科多，技術(shù)含量高，專業(yè)種類多，而且評價(jià)數(shù)據(jù)難以實(shí)時(shí)獲取、難以具體量化，評價(jià)指標(biāo)個(gè)性化強(qiáng)，開展全面醫(yī)師評價(jià)較為困難，一直以來醫(yī)師評價(jià)也是醫(yī)院管理中的難點(diǎn)問題[8]。與此同時(shí)，由于研究多在單體醫(yī)院或個(gè)別科室開展，缺乏系統(tǒng)、全面、科學(xué)的評價(jià)體系，既往在投入大量人力、物力和財(cái)力開展指標(biāo)體系研究后，往往因應(yīng)用不足、難以推廣導(dǎo)致無法發(fā)揮應(yīng)有之意[9-11]。

2 國內(nèi)外醫(yī)師評價(jià)研究和實(shí)踐啟示

如何評價(jià)醫(yī)生的能力和業(yè)績，不同主體可能會(huì)有不同的理解，比如從醫(yī)生角度、醫(yī)院角度、政府角度和患者角度。

2.1 國外臨床醫(yī)師評價(jià)比較開始較早、體系完善

國外對醫(yī)生能力評價(jià)的理論和實(shí)踐探索比較深入，不同國家和機(jī)構(gòu)制定不同的能力評價(jià)框架，采用不同維度和指標(biāo)的評價(jià)模型，選取不同的評價(jià)方法來開展評價(jià)工作[12]。例如美國建立了由美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)授權(quán)認(rèn)可的臨床醫(yī)師能力評價(jià)框架，即患者診治、醫(yī)學(xué)知識(shí)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和發(fā)展、人際交流技巧、職業(yè)精神以及醫(yī)療衛(wèi)生制度下的實(shí)踐，稱為“臨床核心勝任力標(biāo)準(zhǔn)”[13-14]。英國醫(yī)學(xué)總會(huì)《良好醫(yī)學(xué)實(shí)踐》提出醫(yī)師評價(jià)的4個(gè)核心領(lǐng)域，即醫(yī)學(xué)知識(shí)技術(shù)和表現(xiàn)、醫(yī)療安全與質(zhì)量、人際溝通與團(tuán)隊(duì)合作、維護(hù)信任[15]。加拿大皇家內(nèi)外科學(xué)會(huì)提出專科醫(yī)師的7大角色定位，分別為醫(yī)學(xué)專家、溝通者、團(tuán)隊(duì)合作者、管理者、健康倡導(dǎo)者、研究者和職業(yè)人員，該框架成為許多醫(yī)學(xué)?？圃u價(jià)的參考[16]。

2.2 國內(nèi)臨床醫(yī)師評價(jià)主題明確、構(gòu)建方法多樣

由于國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理模式和運(yùn)行機(jī)制與國外有所不同，因此國內(nèi)的臨床醫(yī)師評價(jià)研究在結(jié)合國際通行指標(biāo)的同時(shí)，又具有自身的特點(diǎn)。一是圍繞特定主題開展研究，例如有學(xué)者圍繞醫(yī)師臨床技能考核、職業(yè)精神、職稱聘任考核、崗位勝任力等方面開展評價(jià)或?qū)嵺`研究[17-19]；二是指標(biāo)體系構(gòu)建方法多種多樣，DRGs、病種管理、RBRVS等原理較多地被用于醫(yī)師工作能力、醫(yī)師績效及醫(yī)師綜合能力的評價(jià)[20-22]；三是運(yùn)用較為成熟的模型來確定指標(biāo)，例如Delphi法、TOPSIS法、層次分析法等常用于指標(biāo)遴選和權(quán)重計(jì)算中[23-26]。

3 開展基于大數(shù)據(jù)平臺(tái)的臨床醫(yī)師績效評價(jià)的可行性

3.1 醫(yī)師信息平臺(tái)

自2021年起，申康中心從現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的精細(xì)化管理要求和實(shí)踐出發(fā)，建立了申康人力資源信息系統(tǒng)（以下簡稱“人力系統(tǒng)”），該系統(tǒng)全方位涵蓋醫(yī)師個(gè)人的基本信息、?？品诸?、學(xué)歷職稱、人才標(biāo)記等在內(nèi)的26個(gè)關(guān)鍵字段，成為市級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)師的個(gè)人檔案信息總庫。

3.2 醫(yī)療業(yè)務(wù)平臺(tái)

自2006年起，申康中心出于市級(jí)醫(yī)院間臨床信息共享的初衷，建設(shè)了市級(jí)醫(yī)院臨床信息共享項(xiàng)目（醫(yī)聯(lián)工程），實(shí)現(xiàn)了臨床信息的互聯(lián)互通和實(shí)時(shí)共享，為市級(jí)醫(yī)院管理模式和服務(wù)模式創(chuàng)新奠定了基礎(chǔ)。依托醫(yī)聯(lián)工程構(gòu)建的“醫(yī)療業(yè)務(wù)-管理矩陣”是目前國內(nèi)較大的醫(yī)療檔案信息庫和國際最大樣本量的醫(yī)療信息庫[27-29]。

3.3 數(shù)據(jù)平臺(tái)整合

課題組將上述兩個(gè)平臺(tái)進(jìn)行整合，以臨床醫(yī)師的工號(hào)為識(shí)別字段，將醫(yī)聯(lián)平臺(tái)的數(shù)據(jù)處理維度從“以同一患者為標(biāo)記”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙酝会t(yī)師為標(biāo)記”，將所有患者的診療記錄分解到各位醫(yī)師名下，信息流圍繞以“就診患者為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙钥丛\醫(yī)師為中心”，從醫(yī)師的角度讀取醫(yī)聯(lián)平臺(tái)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，按照既定的指標(biāo)體系、采集規(guī)則和指標(biāo)定義，直接計(jì)算出該醫(yī)師的各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行不同醫(yī)師間的橫向和縱向比較與排序。同時(shí)，將根據(jù)國家政策導(dǎo)向?qū)χ笜?biāo)設(shè)置進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整[30]。

3.4 數(shù)據(jù)的顆粒度和準(zhǔn)確性

醫(yī)聯(lián)平臺(tái)儲(chǔ)存的診療記錄包括市級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)師的所有門急診診療信息、住院收治信息、手術(shù)記錄、藥物處方記錄、輔助檢查記錄、醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)等，通過科學(xué)、合理的界定就能夠直接提取。同時(shí)，經(jīng)過多年的建設(shè)，各市級(jí)醫(yī)院間的業(yè)務(wù)取數(shù)規(guī)則統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)了跨醫(yī)院間的可比性，也使得醫(yī)師評價(jià)較為直接、客觀、準(zhǔn)確。

4 構(gòu)建市級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)師績效評價(jià)指標(biāo)體系

結(jié)合課題組前期對關(guān)于醫(yī)師績效評價(jià)的專家咨詢、文獻(xiàn)研究及關(guān)鍵問題確認(rèn)分析的結(jié)果，認(rèn)為應(yīng)以國家政策導(dǎo)向?yàn)榍疤幔怀雠R床業(yè)務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)，同時(shí)采集相關(guān)數(shù)據(jù)來提高評價(jià)工作的客觀性。

本次研究的初步框架借鑒了目前業(yè)內(nèi)廣泛采用的指標(biāo)維度，適度參考了美國、加拿大、英國、澳大利亞等國外一些成熟的醫(yī)師臨床能力評價(jià)的框架或指標(biāo)，同時(shí)通過兩輪頭腦風(fēng)暴法咨詢了部分醫(yī)院管理者、臨床專家、醫(yī)聯(lián)信息系統(tǒng)及病案管理專家及一線臨床醫(yī)師的意見，考慮指標(biāo)可得性、可量化、代表性等原則，初步構(gòu)建了市級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)師績效評價(jià)指標(biāo)體系，全部指標(biāo)均可從大數(shù)據(jù)管理平臺(tái)自動(dòng)抓取和采集，見表1。

表1 市級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)師績效評價(jià)指標(biāo)體系

5 研究亮點(diǎn)和下一步工作思考

5.1 創(chuàng)新數(shù)據(jù)挖掘模式

本研究基于將業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)按照診療醫(yī)師進(jìn)行拆分和清洗，同時(shí)通過醫(yī)師基本信息的關(guān)鍵字段進(jìn)行對應(yīng)，多方的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通形成全面的考核基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，最后通過本研究設(shè)計(jì)的評價(jià)指標(biāo)體系，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的寫實(shí)呈現(xiàn)和醫(yī)院的縱向比較，進(jìn)而探索跨醫(yī)院的醫(yī)師、科室之間的橫向比較。

5.2 基于大數(shù)據(jù)管理平臺(tái)更具客觀性和實(shí)效性

醫(yī)聯(lián)工程信息化平臺(tái)已運(yùn)行十多年，隨著信息化建設(shè)的不斷推進(jìn)和平臺(tái)數(shù)據(jù)質(zhì)量的日益完善，以大數(shù)據(jù)管理平臺(tái)為基礎(chǔ)的醫(yī)師評價(jià)，以及醫(yī)療工作量、工作效率、費(fèi)用控制和合理用藥等醫(yī)療行為指標(biāo)可全部從信息系統(tǒng)直接量化和調(diào)取，數(shù)據(jù)結(jié)果更加準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)和高效。此外，在申康中心層面建立臨床醫(yī)師績效評價(jià)體系，并通過大數(shù)據(jù)管理平臺(tái)進(jìn)行寫實(shí)呈現(xiàn)、分析對比，將具有非常廣泛的應(yīng)用前景，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)考核體系標(biāo)準(zhǔn)化、考核指標(biāo)信息化、考核結(jié)果自動(dòng)化；數(shù)據(jù)采集基于大數(shù)據(jù)平臺(tái)，數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確、管理更加便捷，有助于下一步進(jìn)行階段性、全過程的廣泛應(yīng)用。

5.3 科學(xué)的分類評價(jià)體系符合公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求

促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展是當(dāng)前深化公立醫(yī)院改革、健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的應(yīng)有之意，醫(yī)師分類評價(jià)作為其中的重要課題不容忽視。建立全面衡量醫(yī)師臨床工作績效的評價(jià)體系能夠客觀反映其臨床業(yè)務(wù)水平，通過橫縱向分析評價(jià)，醫(yī)師個(gè)人可全面了解自身的優(yōu)劣勢，各學(xué)科和醫(yī)院也可以查找出在同科室和同類型醫(yī)院中的水平和差異，申康層面也需要實(shí)現(xiàn)評價(jià)或了解同專業(yè)醫(yī)師個(gè)人、同學(xué)科和醫(yī)院間的業(yè)務(wù)發(fā)展趨勢概況的管理工具。

5.4 引導(dǎo)臨床醫(yī)師關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為

長期以來，臨床醫(yī)師評價(jià)工作存在“重論文課題、輕醫(yī)療實(shí)踐”的情況，對臨床技能和醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)不夠重視，偏離了公立醫(yī)院“醫(yī)療服務(wù)”的根本屬性[31]。本研究構(gòu)建聚焦臨床醫(yī)療工作、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、病種難度和質(zhì)量安全等為基礎(chǔ)的全量化指標(biāo)體系，引導(dǎo)醫(yī)師高度關(guān)注和回歸醫(yī)療本身。此外，評價(jià)體系主要面向上海市級(jí)醫(yī)院開展實(shí)踐應(yīng)用，評價(jià)指標(biāo)設(shè)置還要兼顧能夠反映市級(jí)醫(yī)院的臨床醫(yī)師處理疑難重癥病例能力的指標(biāo)，例如四級(jí)手術(shù)例數(shù)。同時(shí)，現(xiàn)階段根據(jù)國家政策導(dǎo)向規(guī)范抗菌藥物使用、加強(qiáng)高值耗材和重點(diǎn)監(jiān)測藥物管理等方面的要求，設(shè)置了相應(yīng)了評價(jià)指標(biāo)，今后也會(huì)及時(shí)根據(jù)政策關(guān)注點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整和充實(shí)，確保指標(biāo)體系的延展性。

同時(shí)，在深入開展研究過程中也發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)聯(lián)平臺(tái)設(shè)計(jì)的原始邏輯框架是基于患者，由于醫(yī)生崗位細(xì)分程度高，不同科室要求不同，指標(biāo)下沉或分解到醫(yī)生難度高，使得考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)化難度很大；同時(shí)醫(yī)院現(xiàn)行的三級(jí)查房診療模式對除帶組醫(yī)師之外的中下級(jí)醫(yī)師的數(shù)據(jù)收集和儲(chǔ)存不全或缺失，數(shù)據(jù)質(zhì)量控制將面臨極大的挑戰(zhàn)，將是后續(xù)研究的重要任務(wù)和目標(biāo)。