董維露，周正國，吳意赟，汪向前，蔡 婷

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，南京 江蘇 210007)

甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system,TIRADS)標(biāo)準(zhǔn)化了甲狀腺超聲報告的術(shù)語，同時給甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險分層及相應(yīng)的處置建議，不同國家和地區(qū)基于各自的國情和醫(yī)療系統(tǒng)現(xiàn)狀建立了各自的TIRADS分類，2020年我國也正式推出中國甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Chinese thyroid imaging reporting and data system,C-TIRADS)[1]。目前分子檢測也是臨床術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的重要手段，其中BRAFV600E基因應(yīng)用最為廣泛。橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis,HT)是我國最常見的內(nèi)分泌疾病之一[2]，其發(fā)病主要與過量攝碘、遺傳、維生素D、硒等微量元素缺乏有關(guān)[3-4]。HT與甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)存在一定的相關(guān)性[5-6]，但C-TIRADS及BRAFV600E基因檢測與HT的關(guān)系研究鮮有報道，本研究圍繞這一問題展開探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年12月～2021年5月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診的甲狀腺手術(shù)患者，術(shù)前完成甲狀腺超聲檢查及BRAFV600E基因檢測，將術(shù)后常規(guī)病理診斷為PTC的患者作為研究對象，依據(jù)甲狀腺術(shù)后病理診斷，將有HT患者納入研究組，無HT納入對照組，共連續(xù)納入165例196個結(jié)節(jié)，其中女性123例，男性42例，31例有2個結(jié)節(jié)，其余均為單發(fā)結(jié)節(jié)。57例有HT，108例無HT?；颊吣挲g20～74(44.13±12.34)歲。196個PTC中5個位于峽部、94個位于右葉、97個位于左葉，結(jié)節(jié)大小0.30～3.50(0.88±0.56)cm。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU 22、Philips iU Elite和Cannon Aplio i900超聲診斷儀，線陣探頭，頻率7～12 MHz，充分暴露頸部，觀察并記錄甲狀腺結(jié)節(jié)超聲形態(tài)學(xué)特征，并依據(jù)2020年C-TIRADS指南[1]對每個結(jié)節(jié)的形態(tài)進(jìn)行評估，C-TIRADS陽性指標(biāo)有5個，分別為實性、垂直位、極低回聲、點狀強回聲或可疑微鈣化、邊緣模糊(不規(guī)則)或甲狀腺外侵犯。完成甲狀腺結(jié)節(jié)的細(xì)針穿刺后，將穿刺針置于有BRAFV600E基因檢測液中沖洗，標(biāo)本送至病理科檢測BRAFV600E基因是否突變。

1.3 病理診斷 甲狀腺術(shù)后標(biāo)本均送至病理科進(jìn)行石蠟包埋，由一名5年以上工作經(jīng)驗的病理診斷醫(yī)師診斷是否有HT，并依據(jù)2017版WHO甲狀腺腫瘤病理分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[7]。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 196個甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)后病理診斷均為甲狀腺乳頭狀癌，其中70個伴HT、126個不伴HT。

2.2 兩組患者臨床特征比較 研究組女性患者多于對照組(P<0.001)，而兩組在年齡、分布位置、結(jié)節(jié)大小、是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.3 兩組患者C-TIRADS陽性指標(biāo)及分類比較 兩組患者結(jié)節(jié)C-TIRADS陽性指標(biāo)中垂直位、實性、極低回聲、微鈣化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而邊緣模糊、不規(guī)則或甲狀腺外侵犯差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，伴有HT的PTC結(jié)節(jié)邊緣更模糊、不規(guī)則(圖1)。

研究組70個(100.00%)PTC C-TIRADS分類均為4B及以上，對照組C-TIRADS 4B及以上(圖2)119個(94.44%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2、3。

2.4 兩組患者BRAFV600E基因檢測比較 研究組BRAFV600E基因突變率(80.00%)低于對照組(92.06%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表1 兩組患者臨床特征比較

表2 兩組患者C-TIRADS陽性指標(biāo)的比較

2.5 C-TIRADS和BRAFV600E基因診斷準(zhǔn)確性比較 研究組C-TIRADS對PTC的診斷準(zhǔn)確性[100.00%(70/70)]高于BRAFV600E基因檢測[80.00%(56/70)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.556,P<0.001)；對照組C-TIRADS對PTC的診斷準(zhǔn)確性[94.44%(119/126)]與BRAFV600E基因檢測[92.06%(116/126)]差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.568,P=0.451)。

A.女，44歲，超聲二維灰階圖像見甲狀腺右葉一個0.57 cm×0.45 cm的低回聲結(jié)節(jié)，邊緣模糊，內(nèi)部回聲欠均勻，內(nèi)未見點狀強回聲，結(jié)節(jié)周圍甲狀腺實質(zhì)回聲增粗、分布不均勻；B.彩色多普勒顯示甲狀腺結(jié)節(jié)未見血流信號，甲狀腺實質(zhì)內(nèi)血流信號豐富；C.BRAFV600E基因檢測結(jié)果為陰性，病理結(jié)果為甲狀腺實質(zhì)內(nèi)見較多淋巴細(xì)胞浸潤，甲狀腺結(jié)節(jié)為甲狀腺乳頭狀癌(HE染色×100)。

表3 兩組患者C-TIRADS分類比較

A.女，20歲，超聲二維灰階圖像見甲狀腺右葉一個0.92 cm×0.48cm的低回聲結(jié)節(jié)，邊緣模糊、不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)見多個點狀強回聲，結(jié)節(jié)周圍甲狀腺實質(zhì)回聲增粗、分布不均勻；B.彩色多普勒顯示甲狀腺結(jié)節(jié)未見血流信號，甲狀腺實質(zhì)內(nèi)血流信號稀疏；C.BRAFV600E基因檢測結(jié)果為陽性，病理結(jié)果為甲狀腺實質(zhì)內(nèi)見較多淋巴細(xì)胞浸潤，甲狀腺結(jié)節(jié)為甲狀腺乳頭狀癌(HE染色×40)。

表4 兩組患者BRAFV600E基因檢測的比較

3 討論

目前HT是造成甲狀腺功能減退的主要原因之一，女性發(fā)病率明顯高于男性[8]，超過10%的普通女性HT相關(guān)抗體呈陽性[2]。PTC是甲狀腺惡性腫瘤中最常見的病理類型，近年來發(fā)病率有逐漸上升的趨勢。HT患者有更高的PTC發(fā)病率，約有25.60%～30.00%的PTC存在于HT背景中[6,9-10]，本研究中共有165例PTC患者，其中57例(34.54%)同時患有HT，比較接近文獻(xiàn)報道的數(shù)據(jù)。C-TIRADS對甲狀腺結(jié)節(jié)危險分層的陽性指標(biāo)有垂直位、實性、極低回聲、微鈣化(包括可疑微鈣化)及結(jié)節(jié)邊緣模糊、不規(guī)則或向甲狀腺外侵犯，本研究結(jié)果顯示前四個指標(biāo)兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，邊緣模糊、不規(guī)則或甲狀腺外侵犯的結(jié)節(jié)研究組比例高于對照組(85.71%vs.73.02%,P=0.041)。

表4可見，有HT背景的PTC檢出BRAFV600E基因突變的有80.00%(56/70)，無HT背景的PTC檢出率為92.06%(116/126)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.014)，既往研究結(jié)果也指出有HT背景的PTC有較低的BRAFV600E基因突變率[11]，與本研究結(jié)果類似。BRAFV600E基因是PTC最常見的突變基因，其與PTC的甲狀腺外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，BRAFV600E基因突變的PTC發(fā)生多灶性概率更高、侵襲性更強、有更多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[12]，而伴HT背景的PTC有較低BRAFV600E基因突變率，因此合并HT的PTC患者有更好的臨床預(yù)后[13-14]。

研究組C-TIRADS診斷準(zhǔn)確性100.00%(70/70)，BRAFV600E基因突變率80.00%(56/70)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；對照組C-TIRADS診斷準(zhǔn)確性94.44%(119/126)，BRAFV600E基因突變率92.06%(116/126)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究結(jié)果說明有HT背景的PTC超聲診斷準(zhǔn)確性高于BRAFV600E基因檢測，此類結(jié)節(jié)BRAFV600E基因為陰性但C-TIRADS分類為4B及以上時，應(yīng)高度重視超聲診斷結(jié)果。

本研究也存在以下局限性：①本研究未納入超聲造影、剪切波彈性成像或準(zhǔn)靜態(tài)壓彈性成像等超聲新技術(shù)；②本研究為回顧性單中心研究，未來多中心的取樣可使研究結(jié)果更具有可靠性。

綜上所述，PTC患者性別、C-TIRADS陽性指標(biāo)中結(jié)節(jié)邊緣及BRAFV600E基因與HT有相關(guān)性，與單純背景的PTC相比，有HT背景的PTC女性發(fā)病率更高，超聲表現(xiàn)為更模糊、不規(guī)則的邊緣，且BRAFV600E基因的突變率較低。C-TIRADS對HT背景和單純背景PTC均有較好的準(zhǔn)確性，且C-TIRADS對HT背景PTC診斷準(zhǔn)確性高于BRAFV600E基因。