陳 陽

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，江蘇 無錫 214000）

紅斑狼瘡在我國有極高發(fā)病率，多見于孕婦、老人和兒童，是一種涉及皮膚、心血管、腎臟、中樞神經(jīng)等多系統(tǒng)的彌漫性結(jié)締組織疾病，病程長，目前醫(yī)療條件下尚不能對其完全根治。肺動(dòng)脈高壓是以肺血管阻力進(jìn)行性增高為主要表現(xiàn)的病變，發(fā)病率高，但起病隱匿，很難在病變早期被發(fā)現(xiàn)，因此致殘及致死率較高。有研究發(fā)現(xiàn)，絕大部分結(jié)締組織病都有肺動(dòng)脈高壓的伴隨，在這其中紅斑狼瘡合并的肺動(dòng)脈高壓發(fā)病率能達(dá)到2.9%～14%，確診后2 年死亡率能高達(dá)25%～50%[1]。為有效改變這一現(xiàn)狀，我院在臨床常規(guī)治療紅斑狼瘡合并肺動(dòng)脈高壓重度右心衰竭的同時(shí)，對患者進(jìn)行?？谱o(hù)理，獲得滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018 年2 月至2021 年7 月我院50 例紅斑狼瘡合并肺動(dòng)脈高壓重度右心衰竭患者納入研究，均經(jīng)系統(tǒng)檢查符合斑狼瘡合并肺動(dòng)脈高壓重度右心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。所選患者男11 例，女39 例；年齡24～72 歲，平均（46.3±7.2）歲；病程1～12 年，平均（5.0±0.6）年；肺高壓功能分級：Ⅲ級35 例，Ⅳ級15例。

1.2 方法

1.2.1 臨床治療。甲潑尼龍琥珀酸鈉溶于100mL 生理鹽水對患者靜脈滴注1 次/d，連用3d，連續(xù)口服醋酸潑尼松片60mg/d 至少1w。待患者病情穩(wěn)定后，醋酸潑尼松片以每周10%劑量遞減，直至0.5mg/kg·d，病情允許時(shí)，盡可能維持醋酸潑尼松片口服劑量小于10mg/d。此外，應(yīng)用環(huán)磷酰胺80mg 溶于250mL 生理鹽水對患者靜脈滴注，1 次/月，連續(xù)治療6～12 個(gè)月。給予重度缺氧患者（PaO2＜7.33kPa）吸氧2～3L/min，呋塞米20mg 靜脈注射，鹽酸多巴胺葡萄糖注射液20μg/kg·min 及乳酸米力農(nóng)0.25μg/kg·min 持續(xù)24h 靜脈泵入。根據(jù)患者自身狀況遵醫(yī)囑應(yīng)用擴(kuò)張肺血管藥物。

1.2.2 ?？谱o(hù)理。（1）心理護(hù)理：患者確診后遭受到巨大的創(chuàng)傷打擊，內(nèi)心情緒波動(dòng)較大，紅斑狼瘡又是反復(fù)發(fā)作，極難治愈，患者承受能力明顯下降，心理問題增加，甚至萌生絕望情緒。護(hù)理人員在給予患者病情解釋、用藥說明及生活指導(dǎo)的同時(shí)要耐心疏導(dǎo)鼓勵(lì)患者，列舉好轉(zhuǎn)出院例子，增加患者治療信心，指導(dǎo)家屬給予患者情感支持，使患者盡可能維持積極樂觀心態(tài)面對治療。（2）急性發(fā)作護(hù)理：本次所選患者心功能分級皆為Ⅲ級、Ⅳ級，身體狀況差，需絕對的臥床及實(shí)時(shí)心電監(jiān)護(hù)，護(hù)理人員要加強(qiáng)巡視，密切觀察患者生命體征，尤其給藥時(shí)，保證用藥安全，密切觀察有無臉色發(fā)白、口唇發(fā)紺、四肢異常等情況，囑患者注意自身情況，若有胸悶、呼吸困難加重，及時(shí)與護(hù)理人員反應(yīng)?？刂蒲a(bǔ)液速度，30～40 滴/min，記錄24h 出入量。當(dāng)患者有心力衰竭急性發(fā)作時(shí)，立即幫助患者端坐位，下肢下垂，同時(shí)給予面罩吸氧10L/min，甲潑尼龍琥珀酸鈉20mg 及呋塞米20mg 行靜脈推注，遵醫(yī)囑應(yīng)用鹽酸多巴胺和乳酸米力農(nóng)泵入。（3）用藥護(hù)理：藥物應(yīng)用后可引起黏膜潰瘍、惡心嘔吐、脫發(fā)、面色潮紅、頭痛等不良反應(yīng)，因此環(huán)磷酰胺用藥時(shí)間控制在飯后1～2h，可在用藥前給予安美拉唑鈉，適量飲水；激素藥物用藥期間適時(shí)補(bǔ)鈣及補(bǔ)充維生素D，避免骨質(zhì)疏松發(fā)生；定期查驗(yàn)黏膜狀態(tài)、膀胱刺激征、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)等，有異常情況發(fā)生時(shí)及時(shí)做出相應(yīng)處理。（4）吸氧護(hù)理：告知患者吸氧治療的必要性，其不僅能舒張氣管，緩解呼吸困難，還能減輕右心室負(fù)荷，提高機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力，延緩右心衰病變發(fā)展[2]。根據(jù)患者狀況選擇面罩或無創(chuàng)呼吸機(jī)，嚴(yán)格消毒，面罩選擇適當(dāng)，松緊適宜，指導(dǎo)患者口腔閉合，盡可能用鼻呼吸，避免氣體過度吸入，致使胃脹氣發(fā)生；幫助患者排痰，指導(dǎo)患者盡可能主動(dòng)咳痰。（5）皮膚護(hù)理：每日清潔皮膚，保證皮膚處于中性濕潤狀態(tài)，減少陽光對皮膚部位直接照射產(chǎn)生的刺激；清潔時(shí)對皮膚進(jìn)行詳細(xì)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新生病變并處理；面部紅斑時(shí)，禁用堿性肥皂、化妝品等，可選用鹽水進(jìn)行清洗；洗漱用溫水，加強(qiáng)四肢末端處的清潔，對手腳部位進(jìn)行按摩，促進(jìn)血液循環(huán)[3]。（6）預(yù)防感染：每日定時(shí)早中晚各開窗通風(fēng)一次，每兩天更換床單被罩等，對房間進(jìn)行循環(huán)風(fēng)消毒，30min/d；各項(xiàng)護(hù)理操作過程中嚴(yán)格遵循無菌操作；盡可能減少陪客探視人員數(shù)量及時(shí)間，避免交叉感染。（7）飲食護(hù)理：制定科學(xué)合理飲食方案，限制植物蛋白，攝取優(yōu)質(zhì)蛋白為原則，進(jìn)食高蛋白、低脂肪及富含維生素食物，控制蛋白攝入量1.0g/kg，熱量125.6J/kg，鈉鹽3g 以內(nèi)[4]。避免刺激性食物攝入，腎損害患者控制鉀攝入，血壓不穩(wěn)或水腫緩和鈉攝入量＜0.5g/d，增加鈣攝入，預(yù)防骨質(zhì)疏松。（8）出院指導(dǎo)：向患者普及疾病相關(guān)知識及注意事項(xiàng)，每天溫水擦洗皮膚，清潔干燥，忌用刺激性洗滌劑及護(hù)膚品；外出時(shí)采取相應(yīng)保護(hù)措施，避免紫外線傷害；規(guī)律生活，保持良好生活習(xí)慣及積極良好的情緒；科學(xué)飲食，衛(wèi)生健康，避免暴飲暴食；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免運(yùn)動(dòng)過度。遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，著重強(qiáng)調(diào)規(guī)律用藥重要性，不能自行增減或停藥。定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) （1）對比分析患者治療前后體征變化；（2）觀察患者癥狀改善、并發(fā)癥發(fā)生情況以及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0 軟件分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)；P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體征變化 治療后患者各項(xiàng)生命體征均較入院時(shí)有明顯改善（P＜0.05）。見表1

表1 患者治療前后各項(xiàng)體征指標(biāo)變化

2.2 癥狀改變 入院時(shí)，體溫異常升高19 例，嚴(yán)重呼吸困難10 例，嚴(yán)重血壓下降5 例，經(jīng)相應(yīng)對癥治療，2～3d 后病情趨于穩(wěn)定；多漿膜積液16 例，并伴有不同程度水腫，綜合治療2w 后，水腫消退。

2.3 并發(fā)癥及住院時(shí)間 治療期間發(fā)生口腔潰瘍10例，發(fā)生率20%，經(jīng)口腔護(hù)理后逐漸愈合；死亡2 例，死亡率4%。經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院48 例，平均住院時(shí)間（16.2±2.1）d。

3 討論

紅斑狼瘡合并肺動(dòng)脈高壓重度右心衰竭后使病情更加復(fù)雜，同時(shí)危險(xiǎn)性也是以幾倍上升，嚴(yán)重影響患者生命。紅斑狼瘡繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓的病因目前尚無明確定論，認(rèn)為與紅斑狼瘡所致肺血栓形成、心臟損傷、血液高凝狀態(tài)或是肺動(dòng)脈血管病變等相關(guān)[5]。紅斑狼瘡合并肺動(dòng)脈高壓后，輕度表現(xiàn)為肺血管痙攣、肺小血管炎或肺小動(dòng)脈栓塞等，具有一定可逆性[6]。一旦發(fā)展至重度，肺間質(zhì)、肺小動(dòng)脈的管壁中層和內(nèi)膜均發(fā)生纖維化的增厚，管腔狹窄發(fā)生，血液循環(huán)受阻，此時(shí)再也不會(huì)有可逆發(fā)生。臨床對于紅斑狼瘡合并肺動(dòng)脈高壓重度右心衰竭的治療主要以基礎(chǔ)治療、沖擊治療、激素治療、抗免疫治療、擴(kuò)張肺血管等綜合治療為主，可有效改善患者心功能狀態(tài)，增加其耐受性，提高生活質(zhì)量[7]。多種藥物的應(yīng)用，不可避免會(huì)產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，患者身體狀況差，用藥過程中的安全性也要我們著重關(guān)注，科學(xué)有效的護(hù)理措施在此時(shí)顯得尤為重要。

本研究中，我們給予患者?？谱o(hù)理，為患者提供心理及營養(yǎng)護(hù)理，保證患者充足營養(yǎng)的同時(shí)使其樹立積極治療信心；開展藥物安全、急救、預(yù)防感染、皮膚等護(hù)理措施，盡最大可能避免治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生，提高治療效果。此外，出院指導(dǎo)護(hù)理為患者遠(yuǎn)期預(yù)后恢復(fù)提供保證。結(jié)果顯示，治療后患者各項(xiàng)生命體征均較入院時(shí)有明顯改善；入院時(shí)各項(xiàng)癥狀表現(xiàn)均經(jīng)治療后穩(wěn)定或消失，并發(fā)癥發(fā)生率為20%，死亡率為4%，平均住院時(shí)間（16.2±2.1）d，這一結(jié)果的主要在于護(hù)理人員制定科學(xué)合理的護(hù)理方案后，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，憑借優(yōu)良的護(hù)理技能及溫柔耐心的護(hù)理態(tài)度得到患者信任，使其能積極配合治療及護(hù)理工作，從而獲得最佳治療效果。

綜上，紅斑狼瘡治療困難，反復(fù)發(fā)作，其合并肺動(dòng)脈高壓重度右心衰竭后危險(xiǎn)性急劇升高，治療和護(hù)理難度也隨之增加，在對患者治療過程中配合科學(xué)合理的護(hù)理措施，可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，改善治療效果，提高患者生活質(zhì)量。