陳 佳，李 偲，王鴻雁

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,湖北 武漢 430077；2.長(zhǎng)江職業(yè)學(xué)院,湖北 武漢 430074)

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(Acute gouty arthritis，AGA)是一種由于飲食中嘌呤含量過高、過度飲酒、緊張疲勞等因素誘發(fā)嘌呤異常代謝、單鈉尿酸鹽晶體沉積而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)性疾病。AGA患者通常關(guān)節(jié)呈紅腫熱痛，并常伴有血尿酸(Blood uric acid，BUA)水平升高[1]。西醫(yī)治療常以秋水仙堿、非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素等為主要治療藥物，藥效迅速[2-3]，其中，秋水仙堿是目前臨床廣泛應(yīng)用于治療各類急性關(guān)節(jié)炎的特效藥物，能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛不適感。然而，有不少研究發(fā)現(xiàn)秋水仙堿可能導(dǎo)致許多不良反應(yīng)的發(fā)生，常見的有惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，甚至腎功能損害、骨髓抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)[4-6]。隨著中醫(yī)藥領(lǐng)域的發(fā)展與推廣，近年來臨床上治療AGA趨向于中西醫(yī)結(jié)合的方式，且取得較為理想的效果[7]。羅浮山風(fēng)濕膏藥具有消腫止痛以及祛風(fēng)除濕的功效，目前其應(yīng)用于AGA的研究報(bào)道較少。AGA屬于非根治性疾病，治療上需長(zhǎng)期飲食管理及按時(shí)用藥，目的主要是改善癥狀并減少發(fā)作，然而目前臨床上仍缺乏更為合理的治療方案，對(duì)此，本研究旨在探討羅浮山風(fēng)濕膏藥外敷聯(lián)合秋水仙堿片內(nèi)服對(duì)AGA患者臨床療效、BUA、促炎因子及不良反應(yīng)等方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本醫(yī)院2019年3月至2020年7月收治的96例AGA患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組：觀察組48例，男31例，女17例；年齡30～56歲，平均(45.37±6.72)歲；體重指數(shù)20.18～26.13 kg/m2，平均(23.44±2.57)kg/m2；累及關(guān)節(jié)：膝關(guān)節(jié)31例，踝關(guān)節(jié)21例，跖趾關(guān)節(jié)15例；累及關(guān)節(jié)數(shù)1～3個(gè)，平均(2.12±0.84)個(gè)。對(duì)照組48例，男27例，女21例；年齡32～57歲，平均(46.31±7.01)歲；體重指數(shù)20.36～25.93 kg/m2，平均(22.94±2.16)kg/m2；累及關(guān)節(jié)：膝關(guān)節(jié)33例，踝關(guān)節(jié)19例，跖趾關(guān)節(jié)14例；累及關(guān)節(jié)數(shù)1～3個(gè)，平均(2.04±0.93)個(gè)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)2015年美國風(fēng)濕病學(xué)院/歐洲聯(lián)盟對(duì)風(fēng)濕病協(xié)作計(jì)劃中AGA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，符合下述中任意6條，即可予以診斷AGA：①急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作超過1次，陽性反應(yīng)在1 d內(nèi)達(dá)到高峰；②可疑痛風(fēng)石或高尿酸血癥；③炎癥限制于單個(gè)關(guān)節(jié)；④關(guān)節(jié)皮紅；⑤單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)、附骨關(guān)節(jié)受累；⑥第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫及疼痛；⑦關(guān)節(jié)液中可見特異性尿酸鹽結(jié)晶；⑧偏振光顯微鏡發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石中存在尿酸鹽結(jié)晶；⑨X線檢查表明無侵蝕骨皮質(zhì)下囊腫、非對(duì)稱性關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹；⑩關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)呈陰性。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中瘀熱阻滯證的標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)紅腫疼痛、屈伸不利，膚色暗紫，有塊瘰硬結(jié)，舌紫苔黃，脈細(xì)澀。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合AGA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)病，且發(fā)病3 d內(nèi)就診；神志清，能夠自行或配合完成量表評(píng)分調(diào)查；患者及家屬自愿簽訂知情同意書，同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期婦女；對(duì)研究中涉及藥物成分過敏者；患處皮膚存在破損或炎癥者；合并關(guān)節(jié)骨折、畸形，或骨腫瘤、結(jié)核等；合并其他自身免疫性疾病；合并肝腎等重要器官功能嚴(yán)重不全者。

1.2 治療方法 入組患者均予以低嘌呤飲食，囑其多飲水，嚴(yán)格限制其關(guān)節(jié)活動(dòng)。

1.2.1 對(duì)照組：予以秋水仙堿片口服0.5 mg/次，3次/d。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用羅浮山風(fēng)濕膏藥外敷1張/次，羅浮山風(fēng)濕膏藥主要成分為：金錢白花蛇、七葉蓮、當(dāng)歸、寬筋藤、洋金花、毛麝香、紅花、益母草、徐長(zhǎng)卿、油松節(jié)、麻黃、荊芥、過崗龍、骨碎補(bǔ)、威靈仙、防風(fēng)、小羅傘、六棱菊、生川烏、生草烏、獨(dú)活、羌活、牛膝等。貼在單側(cè)關(guān)節(jié)自覺痛感最強(qiáng)位置，持續(xù)敷貼8～12 h/次。兩組患者均按照各方案治療2周。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者臨床療效。②分別于治療前后采用關(guān)節(jié)疼痛積分量表[9]評(píng)價(jià)兩組患者關(guān)節(jié)疼痛程度：0分表示關(guān)節(jié)無疼痛；1～3分依次代表程度由低至高的關(guān)節(jié)輕度疼痛，可正常活動(dòng)；4～6分依次代表程度遞增的關(guān)節(jié)中度疼痛，工作受影響，但生活尚可自理；7～9分依次代表程度逐漸增加的關(guān)節(jié)較嚴(yán)重疼痛，生活自理存在一定困難；10分表示難以承受的關(guān)節(jié)劇烈疼痛。根據(jù)《實(shí)用骨科學(xué)》[10]中相關(guān)內(nèi)容對(duì)關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分：0分代表可進(jìn)行各種運(yùn)動(dòng)；1分代表關(guān)節(jié)功能中度受限，雖有關(guān)節(jié)不適，但尚能正常活動(dòng)；2分代表關(guān)節(jié)功能明顯受限，生活尚可自理，難以進(jìn)行一般活動(dòng)；3分代表坐臥或臥床，生活自理存在一定困難。③治療前后采集兩組患者晨起空腹肘靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、BUA水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清中白細(xì)胞介素1β(Interleukon-1β，IL-1β)水平。④記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括：腹瀉、嘔吐、頭痛、惡心、頭暈。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 以癥狀及體征完全消失，關(guān)節(jié)功能正常，血清因子BUA及IL-1β、IL-6水平較治療前下降90%為痊愈；以癥狀及體征完全消失，關(guān)節(jié)功能基本正常，血清因子水平較治療前下降超過70%記為顯效；以癥狀及體征基本消失，關(guān)節(jié)功能顯著改善，血清因子水平較治療前下降30%～70%記為有效；以癥狀、體征及關(guān)節(jié)功能均無明顯改善甚至加重記為無效?？傆行?(總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組的總有效率95.83%明顯高于對(duì)照組的83.33%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 治療前，兩組患者關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后關(guān)節(jié)疼痛及功能評(píng)分均明顯低于治療前(P<0.05)；治療后觀察組患者關(guān)節(jié)疼痛及功能評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后BUA、CRP水平比較 兩組患者治療前BUA、CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后BUA、CRP水平明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組BUA、CRP水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后BUA、CRP水平比較

2.4 兩組患者治療前后IL-1β、IL-6水平比較 兩組患者治療前IL-1β、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后IL-1β、IL-6水平明顯低于治療前(P<0.05)；治療后觀察組IL-1β、IL-6水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后IL-1β、IL-6水平比較

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率22.92%明顯低于對(duì)照組的47.92%(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

隨著現(xiàn)代人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，AGA發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，患者多表現(xiàn)為突然發(fā)作的關(guān)節(jié)紅腫熱痛，如不及時(shí)治療可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、痛風(fēng)性腎病等嚴(yán)重后果，威脅患者生命健康[11-12]。西醫(yī)治療AGA以抗炎及降尿酸為主，主要采用秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等藥物，以緩解患者癥狀并減少其發(fā)作，其中秋水仙堿作為AGA特效藥物，臨床應(yīng)用廣泛，但其可能會(huì)引起嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、腎功能損害、神經(jīng)功能異常等不良反應(yīng)，且使用劑量越大，癥狀越明顯[13-14]。近年來，隨著中醫(yī)藥在臨床應(yīng)用的普及，中西醫(yī)結(jié)合為AGA的治療提供了新思路，并已有研究報(bào)道其療效頗為理想[15-16]。本次研究中使用的羅浮山風(fēng)濕膏藥以祛風(fēng)、通絡(luò)的金錢白花蛇為君藥；以七葉蓮、當(dāng)歸、寬筋藤、洋金花、毛麝香、紅花、益母草、徐長(zhǎng)卿、油松節(jié)、麻黃、荊芥、過崗龍、骨碎補(bǔ)、威靈仙、防風(fēng)、小羅傘、六棱菊為臣藥，合用發(fā)揮祛風(fēng)除濕、消腫止痛、舒筋活血之功效；生川烏、生草烏為佐藥，以溫經(jīng)通脈止痛；獨(dú)活、羌活、牛膝為使藥，引各成分直達(dá)患處[17]。

本研究結(jié)果表明觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，這說明羅浮山風(fēng)濕膏藥外敷聯(lián)合秋水仙堿片內(nèi)服治療AGA療效更為理想。秋水仙堿可快速緩解患者關(guān)節(jié)腫痛癥狀，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用羅浮山風(fēng)濕膏藥又可直接作用于患處，增加局部血流量和生化物質(zhì)的運(yùn)轉(zhuǎn)速度，發(fā)揮消腫散痛、活血舒筋之用，同時(shí)提高了白細(xì)胞聚集能力，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能，加快局部組織的新陳代謝，另一方面，炎癥物質(zhì)得到消除，關(guān)節(jié)表面壓力因而下降，有利于關(guān)節(jié)內(nèi)部血液及滑液循環(huán)，關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞更好的獲取關(guān)節(jié)液的營(yíng)養(yǎng)，內(nèi)服外用相輔相成，因而對(duì)患者癥狀體征等效用更加明顯，臨床療效更佳。研究中，治療后觀察組關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，觀察組BUA、CRP、IL-1β、IL-6水平均明顯低于對(duì)照組，這說明在秋水仙堿的作用下，聯(lián)合應(yīng)用羅浮山風(fēng)濕膏藥可有效改善患者關(guān)節(jié)功能、緩解其疼痛不適感，并可顯著降低患者機(jī)體BUA水平，改善機(jī)體炎癥狀態(tài)，這也是觀察組療效更好的數(shù)據(jù)支撐。AGA患者絕大多數(shù)伴有BUA水平增高，當(dāng)BUA濃度超過一定水平界限時(shí)，則會(huì)使尿酸鹽晶體析出，并直接作用于關(guān)節(jié)及周圍軟組織，導(dǎo)致中性粒及巨噬細(xì)胞趨化，晶體和細(xì)胞相互作用后釋放CRP、白細(xì)胞介素等促炎因子，引起細(xì)胞炎癥浸潤(rùn)[18-20]。李玲琴等[21]研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者急性期血清中IL-1β水平明顯增高；Inokuchi等[22]研究結(jié)果提示，AGA患者血清中IL-6和CRP水平與炎癥程度呈現(xiàn)明顯正相關(guān)。與此同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這說明羅浮山風(fēng)濕膏藥外敷聯(lián)合秋水仙堿片內(nèi)服治療AGA可降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，這可能是由于羅浮山風(fēng)濕膏藥中的成分能夠與秋水仙堿的不良反應(yīng)作用相中和，揚(yáng)長(zhǎng)避短，緩和其藥物不良反應(yīng)。

綜上，外敷羅浮山風(fēng)濕膏藥聯(lián)合秋水仙堿片內(nèi)服可有效降低AGA患者BUA及各促炎因子水平，減輕機(jī)體炎癥狀態(tài)，改善患者關(guān)節(jié)功能并緩解疼痛不適感，進(jìn)而提高臨床有效率，同時(shí)可減少不良反應(yīng)發(fā)生。