潘立鳳

(蘭陵縣人民醫(yī)院 山東 臨沂 277799)

老年患者是臨床特殊對(duì)象，因機(jī)體功能衰退，臟器組織生理改變，患者在經(jīng)歷較大手術(shù)或創(chuàng)傷時(shí)，容易發(fā)生退化器官功能代償不全等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。對(duì)脊柱手術(shù)患者而言，由于手術(shù)部位神經(jīng)、血管較多，且操作時(shí)間比較長(zhǎng)，極易導(dǎo)致性質(zhì)嚴(yán)重的出血情況。另外，老年患者年齡高，各項(xiàng)身體機(jī)能明顯減退，術(shù)后往往會(huì)有不良反應(yīng)或炎癥應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)，影響康復(fù)及預(yù)后。臨床研究發(fā)現(xiàn)[1-2]，控制性降壓可使術(shù)中出血量明顯減少，同時(shí)保證清晰的術(shù)野，降低手術(shù)失敗率。尼卡地平作為常用的臨床降壓藥之一，其能夠顯著降低和維持血壓水平穩(wěn)定，單獨(dú)用藥難以取得理想成效，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致心率加快。右美托咪定作為新型麻醉藥物之一，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛功效顯著，且可有效保護(hù)神經(jīng)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[3]。右美托咪定聯(lián)合尼卡地平能夠有效減少老年脊柱手術(shù)患者術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)。另一方面右美托咪定具有保護(hù)神經(jīng)的作用，能夠在一定程度上減輕患者術(shù)中炎癥應(yīng)激反應(yīng)?，F(xiàn)階段臨床在老年脊柱手術(shù)患者中應(yīng)用右美托咪定進(jìn)行控制性降壓和減少炎癥因子負(fù)面影響報(bào)道并不多。本文將70例本院進(jìn)行脊柱手術(shù)的老年患者進(jìn)行分組研究，詳見(jiàn)如下報(bào)告：

1 資料與方法

1.1一般資料

2019年8月至2020年8月作為收集病例的時(shí)間，70例均來(lái)源于在本院進(jìn)行脊柱手術(shù)的老年患者，依照擲硬幣方式分成對(duì)照組(n=35)與觀察組(n=35)。對(duì)照組19例為男性患者，16例為女性患者；最小年齡61歲，最大年齡84歲，均值(73.8±2.5)歲；觀察組20例為男性患者，15例為女性患者；最小年齡62歲，最大年齡85歲，均值(73.7±2.4)歲。一般情況的兩組統(tǒng)計(jì)比較，P>0.05，存在公平對(duì)比價(jià)值。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)安排同組醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)將脊柱術(shù)完成；(2)不存在麻醉或手術(shù)禁忌證；(3)既往不存在精神疾病史；(4)患者方知曉研究目的，自愿進(jìn)行知情同意書(shū)的簽署。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASA(美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì))分級(jí)在II級(jí)以上；(2)對(duì)研究中的麻醉藥物存在過(guò)敏史；(3)患有嚴(yán)重的肝、心、腎疾??；(4)存在內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病或患有高血壓。

1.2方法

進(jìn)入手術(shù)室后將上肢靜脈開(kāi)放，予以乳酸林格氏液輸注，血氧飽和度、HR(心率)、心電圖等需要常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，通過(guò)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管方式對(duì)CVP(中心靜脈壓)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，通過(guò)橈動(dòng)脈穿刺的方式對(duì)有創(chuàng)動(dòng)脈壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)的順序如下：0.05mg/kg咪唑安定、0.3μg/kg舒芬太尼、1.5mg/kg丙泊酚、0.3mg/kg順式阿曲庫(kù)銨；給予患者氣管插管后，將麻醉機(jī)連接好，以實(shí)現(xiàn)持續(xù)正壓通氣，對(duì)潮氣量、呼吸頻率等進(jìn)行調(diào)整，將PETCO2(呼氣末二氧化碳分壓)維持在35-45mmHg間。手術(shù)過(guò)程中通過(guò)瑞芬太尼、丙泊酚持續(xù)泵注的方式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，順式阿曲庫(kù)銨以間斷給予的方式確保肌松得到維持，結(jié)束手術(shù)前半小時(shí)將肌松藥停止，術(shù)畢前10min將丙泊酚停止，結(jié)束手術(shù)將瑞芬太尼停止。觀察組麻醉誘導(dǎo)前10min予以1μg/kg負(fù)荷劑量右美托咪定靜脈泵注，持續(xù)泵注的標(biāo)準(zhǔn)為0.4μg/(kg·h)，切皮后兩組均按照1μg/(kg·min)泵注尼卡地平，控制并維持MAP在60-65mmHg范圍內(nèi)。

1.3觀察指標(biāo)

于T1(麻醉前10min)、T2(手術(shù)開(kāi)始后10min)、T3(手術(shù)開(kāi)始后20min)、T4(手術(shù)開(kāi)始后30min)、T5(停藥時(shí))、T6(手術(shù)結(jié)束)時(shí)點(diǎn)對(duì)MAP、CVP變化情況進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組MAP、CVP變化

兩組T1的MAP、CVP比較，P>0.05；觀察組T2、T3、T4、T5、T6的MAP、CVP均低于對(duì)照組，且P均<0.05，見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)期MAP情況

表2 不同時(shí)期CVP情況

2.2 對(duì)比兩組炎癥因子變化

觀察組與對(duì)照組T1的CRP、IL-6、TNF-α相比，P均>0.05；術(shù)后2h、6h組間相比，觀察組CRP、IL-6、TNF-α均更低于對(duì)照組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05，見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組炎癥因子變化

3 討論

老年患者是臨床特殊對(duì)象，因機(jī)體功能衰退，臟器組織生理改變，患者在經(jīng)歷較大手術(shù)或創(chuàng)傷時(shí)，容易發(fā)生退化器官功能代償不全等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高[4]。老年脊柱手術(shù)的特點(diǎn)在于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量、止血難度大等方面，再加上進(jìn)行骨質(zhì)手術(shù)時(shí)很容易導(dǎo)致性質(zhì)嚴(yán)重的出血事件，所以對(duì)手術(shù)精細(xì)度的要求極高，以免損傷到神經(jīng)、血管。鑒于老年群體身體耐受能力有限，精細(xì)的手術(shù)操作降低對(duì)脊柱關(guān)節(jié)和周?chē)M織的損傷也有利于減少應(yīng)激所致炎性因子的釋放，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。合理選擇麻醉藥物也是手術(shù)重點(diǎn)，有利于避免引起麻醉意外或術(shù)后并發(fā)癥。此外，保證清晰的術(shù)中術(shù)野，有利于切實(shí)提高手術(shù)安全性與有效性。脊柱手術(shù)過(guò)程中通常以控制性降壓的方式改善術(shù)野與出血情況[5-6]?？刂菩越祲菏桥R床手術(shù)治療常用于減少出血的方案之一，廣泛用于各科手術(shù)，取得較滿意效果。 尼卡地平屬于二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑之一，其是常用的臨床降壓藥物，主要通過(guò)對(duì)鈣內(nèi)瘤向血管平滑肌細(xì)胞進(jìn)入的方式，促使周?chē)艿玫綌U(kuò)張，同時(shí)將血流阻力降低[7-8]。本品可對(duì)磷酸二酯酶活性進(jìn)行抑制，并將腎動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等血流阻力顯著降低，發(fā)揮迅速、穩(wěn)定的降壓功效，改善并提升心功能，對(duì)心肌、腦神經(jīng)細(xì)胞、血管等起到保護(hù)作用。脊柱手術(shù)中若用尼卡地平進(jìn)行控制性降壓，需將藥物劑量相應(yīng)的調(diào)整，確保降壓效果得到維持，但大量用藥會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速，影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[9]。右美托咪定作為新型α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，其主要通過(guò)對(duì)前膜α2受體進(jìn)行突觸的方式促使釋放的去甲腎上腺素減少，如此一來(lái)，不僅可對(duì)交感神經(jīng)活性進(jìn)行調(diào)控，同時(shí)可以保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜功效[10]。右美托咪定聯(lián)合尼卡地平治療中，能夠更有效地穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，減少術(shù)中出血及其所致炎癥應(yīng)激反應(yīng)，為患者術(shù)后康復(fù)提供了良好的條件，同時(shí)，右美托咪定抑制去甲腎上腺素釋放的作用能夠減少兒茶酚胺的合成和釋放，且其神經(jīng)保護(hù)的作用，能夠有效地保護(hù)患者神經(jīng)，從而有助于減少蘇醒延遲、煩躁、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。

老年脊柱手術(shù)選擇美托咪定聯(lián)合尼卡地平的方式，有利于控制尼卡地平藥量，減少手術(shù)過(guò)程中的出血量，縮短拔管與蘇醒時(shí)間，保證清晰的手術(shù)視野，從而保證順利開(kāi)展手術(shù)[11]。本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組T1的MAP、CVP及CRP、IL-6、TNF-α未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。尼卡地平聯(lián)合右美托咪定能降壓迅速，右美托咪定輔助下能獲得穩(wěn)定血流動(dòng)力，降壓效果更穩(wěn)定，有效減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，炎癥因子分泌下降，有利于降低術(shù)后感染率。本研究中，觀察組T2、T3、T4、T5、T6的MAP、CVP與術(shù)后2h、6h的CRP、IL-6、TNF-α均更低于對(duì)照組，P<0.05。充分說(shuō)明2種藥物聯(lián)合使用有利于降低炎癥因子水平，預(yù)防感染的發(fā)生。符合上述內(nèi)容。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合尼卡地平在老年脊柱手術(shù)患者中的運(yùn)用有利于改善控制性降壓效果，預(yù)防并減少炎癥應(yīng)激反應(yīng)，具有在臨床中積極推廣的價(jià)值。