劉傳玲

(北大醫(yī)療魯中醫(yī)院 山東 淄博 255400)

在臨床上，主動(dòng)脈瓣狹窄(As)較為多發(fā)和常見，且患者一旦發(fā)病，則其收縮期左室壓力負(fù)荷有所增大，此時(shí)為了維持正常的心輸出量，則必須將射血時(shí)間延長(zhǎng)或加強(qiáng)左室收縮[1-2]。若左室負(fù)荷長(zhǎng)期過高，則極易降低舒張能力，引起室壁僵硬和向心性左心肥厚，導(dǎo)致心輸出量不斷降低，充盈量逐漸減少，進(jìn)一步引發(fā)肺淤血和左房壓增高等改變[3-4]。在對(duì)該病癥進(jìn)行治療時(shí)，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(AVR)應(yīng)用十分廣泛，但因其風(fēng)險(xiǎn)較大，且對(duì)麻醉要求較高，所以采取有效措施加以管理和控制尤為關(guān)鍵[5-6]。本文研究實(shí)施前抽取病例樣本共50例，樣本抽取年限為2021.01～2022.02，均確診為As，且行AVR治療，研究了AVR麻醉方法及臨床效果，現(xiàn)將研究情況做以下闡述：

1 資料與方法

1.1資料

本次研究實(shí)施前抽取病例樣本共50例，樣本抽取年限為2021.01～2022.02，均確診為As，且行AVR治療，回顧性分析其全部的臨床資料，統(tǒng)計(jì)處理顯示其中男女為28:22，年齡位于38～75歲范圍內(nèi)，均齡結(jié)果統(tǒng)計(jì)處理為(47.26±3.44)歲；體重范圍34～59kg，均值結(jié)果統(tǒng)計(jì)為(42.35±5.46)kg，心功能分級(jí)：2～3級(jí)40例，4級(jí)10例。本次研究展開前經(jīng)倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)，所選對(duì)象事先知情且參與時(shí)均為自愿。

1.2麻醉方法

所有患者AVR均在體外循環(huán)(CPB)、低溫、靜吸復(fù)合全麻及氣管插管下實(shí)施。麻醉方案為：(1)術(shù)前給藥：給予患者0.2～0.3mg東莨菪堿、0.05～0.1mg.kg嗎啡，以對(duì)呼吸循環(huán)無抑制、少量為宜。(2)誘導(dǎo)麻醉和插管：誘導(dǎo)前針對(duì)危重者需準(zhǔn)備好相關(guān)急救物品，包括20mL 1mg/mL多巴胺、5mL 0.01mg/mL異丙腎上腺素、10mL 2%利多卡因、0.4mg/20mL西地蘭等。誘導(dǎo)麻醉時(shí)靜脈給藥，包括0.07～0.15mg/kg維庫(kù)溴銨或0.3～0.6mg/kg阿曲庫(kù)銨或0.08～0.1mg/kg泮庫(kù)溴銨、5～15μg/kg芬太尼、0.15～0.2mg/kg咪達(dá)唑侖。按照血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣時(shí)合理調(diào)整潮氣量以及呼吸頻率，前者為10mL/kg，后者為10次/min，維持4.6～6kPa的動(dòng)脈氧化碳分壓。(3)維持麻醉及管理：盡可能防止麻醉中出現(xiàn)心動(dòng)過速或過緩。因術(shù)前已給予患者β受體阻滯劑藥、鈣離子通道阻滯藥、洋地黃制劑，所以需注意避免出現(xiàn)嚴(yán)重的心動(dòng)過緩，甚至需避免發(fā)生竇性停搏及房室傳導(dǎo)阻滯。搭配藥物時(shí)注意若患者心排血量下降，則吸入性麻醉藥無需使用或少量使用，以防心排血量進(jìn)一步降低。采取乳酸林格液輸注時(shí)，一般在CPB前無需輸血，若患者缺乏較好心功能，則需注意調(diào)整輸液速度，以防過快而導(dǎo)致前負(fù)荷加重。輸液速度通?？刂茷?～4mL/(kg·h)。CPB中維持血細(xì)胞比容20%～50%。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)對(duì)比各時(shí)點(diǎn)生命體征：時(shí)間為入室時(shí)(T1)、誘導(dǎo)后(T2)、擴(kuò)張球囊后(T3)、置入瓣膜后(T4)、術(shù)畢(T5)，指標(biāo)包括：中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、心率(HR)等指標(biāo)。(2)手術(shù)前后造影及經(jīng)胸超聲(TTE)情況：包括左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差(Pgmean)、主動(dòng)脈瓣最大跨瓣壓差(Pgmax)、主動(dòng)脈瓣前向最大血液流速(Vmaxn)等指標(biāo)。(3)記錄預(yù)后結(jié)局及并發(fā)癥。

1.4分析數(shù)據(jù)

2 結(jié)果

2.1對(duì)比各時(shí)點(diǎn)生命體征

統(tǒng)計(jì)顯示，對(duì)比各時(shí)點(diǎn)生命體征，患者T2時(shí)心率(HR)降低，T3時(shí)增高(P<0.05)；T4時(shí)HR降低，但與T2、T5時(shí)接近，差異不顯著(P>0.05)；T2時(shí)血壓降低，RVP降至最低，T4時(shí)恢復(fù)平穩(wěn)，T2、T5時(shí)血壓接近，差異較小(P>0.05)；T4時(shí)CVP所有增高，T5時(shí)恢復(fù)正常，差異較小(P>0.05)。如表1示。

表1 對(duì)比各時(shí)點(diǎn)生命體征

2.2對(duì)比手術(shù)前后TTE情況

統(tǒng)計(jì)顯示，術(shù)后患者LVEDD、Pgmean、Pgmax、Vmaxn等指標(biāo)較術(shù)前均明顯下降(P<0.05)。如表2示。

表2 對(duì)比手術(shù)前后TTE情況

2.3預(yù)后結(jié)局及并發(fā)癥

統(tǒng)計(jì)顯示， 本組50例患者手術(shù)均順利完成，CPB中將主動(dòng)脈阻斷鉗開放之后，10例經(jīng)電除顫復(fù)律，40例自動(dòng)復(fù)跳?；颊呔晒γ摍C(jī)，其中2例術(shù)后輔助|主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)(IABP)，20例送入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)時(shí)佩戴臨時(shí)起搏器。術(shù)后10例出現(xiàn)頻發(fā)或偶發(fā)室性早搏，2例出現(xiàn)呼吸困難。50例患者停留ICU時(shí)間(2.44±1.32)d，拔管時(shí)間(28.34±13.52)h，住院時(shí)間(29.56±6.24)d，其中死亡2例，另48例成功治愈出院。

3 討論

對(duì)于As患者而言，臨床多采取AVR加以治療，而術(shù)中麻醉要求有效防止心動(dòng)過速，維持血容量充足和竇性心律[7]。原因?yàn)锳s發(fā)病后左房收縮時(shí)其容量負(fù)荷中泵入左室的血流僅占40%[8]，左室順應(yīng)性有所降低，所以對(duì)竇性心律加以維持尤為關(guān)鍵。而前負(fù)荷是確保As患者一定心排血量的關(guān)鍵，所以需提供充足容量，加強(qiáng)麻醉管理，慎用會(huì)造成容量負(fù)荷減少的藥物如硝酸甘油等[9-10]。As患者發(fā)病后HR有所減慢，為了促使瓣膜上血流順利通過，則需維持HR在60次/min左右[11]。在建立CPB前，需注意防止過分心肌收縮，可避免室顫。同時(shí)還需防止一切心律失常、心動(dòng)過速、血壓降低、心肌抑制等。通過在麻醉處理期間給予靜吸復(fù)合全麻器官茶館，則可在圍術(shù)期對(duì)患者的心肌收縮予以有效保護(hù)，還可對(duì)患者的各項(xiàng)生命體征予加以控制，使之維持在正常范圍內(nèi)，預(yù)防出現(xiàn)一系列嚴(yán)重后果。本文結(jié)果中，對(duì)比各時(shí)點(diǎn)生命體征，患者T2時(shí)HR降低，T3時(shí)增高(P<0.05)；T2時(shí)血壓降低，RVP降至最低，T4時(shí)恢復(fù)平穩(wěn)，T2、T5時(shí)血壓接近，差異較小(P>0.05)；T4時(shí)CVP所有增高，T5時(shí)恢復(fù)正常，差異較小(P>0.05)。術(shù)后患者LVEDD、Pgmean、Pgmax、Vmaxn等指標(biāo)較術(shù)前均明顯下降(P<0.05)。本組50例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后10例出現(xiàn)頻發(fā)或偶發(fā)室性早搏，2例出現(xiàn)呼吸困難；死亡2例，另48例成功治愈出院?？梢姡槍?duì)AVR患者采取科學(xué)麻醉處理并加強(qiáng)管理麻醉過程具有積極作用和價(jià)值。

綜上，AVR圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷均較大，所以需做麻醉處理與管理工作，且術(shù)中維持麻醉可減輕機(jī)體驗(yàn)證法暗影，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，可預(yù)防和減少各種并發(fā)癥，利于術(shù)后拔管和康復(fù)，因此需予以重視。