張建平 葉友兵

(1.銅川市婦幼保健院影像科，陜西 銅川 727007；2.石泉縣中醫(yī)醫(yī)院CT室，陜西 石泉 725200)

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離形成瘤腔，沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展形成主動(dòng)脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)，原主動(dòng)脈為真腔、新形成瘤腔為假腔，兩者之間管壁稱為夾層[1]。本病少見(jiàn)，但發(fā)病急，進(jìn)展快，病情兇險(xiǎn)，死亡率高，早期病死率以每小時(shí)1%遞增，3 d內(nèi)病死率約50%，14 d內(nèi)病死率高達(dá)80%，故早期快速準(zhǔn)確的診斷和治療對(duì)降低主動(dòng)脈夾層病死率非常必要[2]。主動(dòng)脈夾層臨床診斷方式首選影像學(xué)檢查，其中CT血管造影(CTA)能以快速、高分辨成像等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用，而MR血管造影(MRA)是首選無(wú)創(chuàng)檢查方式[3]。應(yīng)用CTA的圖像處理技術(shù)可了解動(dòng)脈血管的基本情況，診斷是否出現(xiàn)狹窄或破損，但是其存在射線、對(duì)比劑過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。MRA是一種無(wú)射線的血管成像技術(shù)，且不使用含碘造影劑，這使得MRA在安全方面相較更高[4]。本文旨在探討MRA結(jié)合CTA對(duì)DeBakeyⅠ-Ⅲ型主動(dòng)脈夾層的聯(lián)合診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3月至2021年3月本院收治的DeBakeyⅠ-Ⅲ型主動(dòng)脈夾層患者80例，其中男54例，女26例；年齡31～76歲，平均(51.6±6.3)歲。臨床癥狀：心慌胸悶8例，突發(fā)性胸背痛52例，持續(xù)性胸痛9例，持續(xù)性腰腿痛9例，原因不明2例。合并癥：高血壓病史63例、高血脂病史31例。本研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)審核標(biāo)準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情且同意參與本研究。

1.2方法 CTA診斷方法：患者掃描前簽知情同意書(shū)，應(yīng)用西門(mén)子64排128層螺旋CT(SOMATOM go.Top)，掃描范圍：自胸廓入口至恥骨聯(lián)合上緣；掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流400 mA，螺距1.375：1，層距5 mm，層厚5 mm，重建矩陣512×512；雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入100 mL歐乃派克，追加注射0.9%氯化鈉溶液30 mL，流速5 mL/s，采用團(tuán)注追蹤法檢測(cè)主動(dòng)脈腔內(nèi)對(duì)比劑濃度，達(dá)閾值110 HU后啟動(dòng)掃描；掃描結(jié)束，重建原始數(shù)據(jù)，上傳至工作站(ADW4.4、ADW4.5)，應(yīng)用Advantage vessel analysis圖像分析系統(tǒng)(美國(guó)GE公司)進(jìn)行圖像后處理，采用容積再現(xiàn)(VR)重建、最大密度投影(MIP)、曲面重組(CPR)、多平面重組(MPR)進(jìn)行主動(dòng)脈血管成像。MRA診斷方法：應(yīng)用西門(mén)子1.5T核磁共振(MAGNETOM sempra X)，體線圈掃描，MRI成像序列包括：自旋回波(SE)序列T1WI和快速自旋回波(TSE)序列T2WI做橫軸位，矢狀位T1WI、軸位T2WI及冠狀位；3D增強(qiáng)MRA，3D-PC法掃描，對(duì)比劑為Gd-DTPA，0.2 mmol/kg，所得原始圖像以最大強(qiáng)度投影法(MIP)多角度、多方位重建圖像。

2 結(jié) 果

2.1CTA診斷DeBakeyI-Ⅲ型及處理技術(shù)對(duì)破口、內(nèi)瓣膜和真假腔的顯示情況 80例患者中有76例掃描成功，共顯示76條主動(dòng)脈，其中Ⅰ型19例，Ⅱ型5例，Ⅲ型52例。針對(duì)CTA診斷后可發(fā)現(xiàn)，MIP與VR對(duì)于初始破口的顯示率比較低，而MPR對(duì)于初始破口和真假腔內(nèi)膜瓣的顯示率高于MIP和VR。見(jiàn)表1。

表1 CTA診斷及處理技術(shù)對(duì)破口、內(nèi)瓣膜和真假腔的顯示情況

2.2MRA診斷DeBakeyI-Ⅲ型主動(dòng)脈夾層的影像表現(xiàn) MRA診斷雖然可以通過(guò)真腔識(shí)別高信號(hào)，但Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型主動(dòng)脈真假腔信號(hào)相近，難以區(qū)分。其中通過(guò)影像學(xué)診斷科發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層假腔中有附壁血栓形成52例(65.00%)，真假腔之間破口48例(61.25%)。

2.3CTA結(jié)合MRA聯(lián)合診斷DeBakeyI-Ⅲ型主動(dòng)脈夾層的診斷效能 術(shù)后病理診斷發(fā)現(xiàn)，DeBakeyI-Ⅲ患者例數(shù)分別為21例、6例、53例。通過(guò)CTA診斷發(fā)現(xiàn)有4例漏診。CTA結(jié)合MRA聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確度、敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值明顯高于CTA單一診斷和MRA單一診斷(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 CTA結(jié)合MRA聯(lián)合診斷DeBakeyI-Ⅲ型主動(dòng)脈夾層的診斷效能

3 討 論

本文結(jié)果顯示，80例患者中有76例掃描成功，共顯示76條主動(dòng)脈，其中Ⅰ型19例，Ⅱ型5例，Ⅲ型52例。針對(duì)CTA診斷后可發(fā)現(xiàn)，MIP與VR對(duì)于初始破口的顯示率比較低，而MPR對(duì)于初始破口和真假腔內(nèi)膜瓣的顯示率高于MIP和VR。這是因?yàn)镃TA一次屏氣即可完成主動(dòng)脈全程掃描，強(qiáng)大的數(shù)據(jù)及圖像后處理技術(shù)，可對(duì)主動(dòng)脈夾層進(jìn)行多方位、多平面的數(shù)據(jù)重建，并以真實(shí)直觀的立體圖像顯示，用以觀測(cè)主動(dòng)脈全程及分支變異、開(kāi)口、內(nèi)膜瓣、真假腔鑒別，剝離范圍、分支血管受累范圍等情況，快速、準(zhǔn)確的實(shí)現(xiàn)對(duì)主動(dòng)脈夾層DeBakey分型[5]。同時(shí)CTA還可測(cè)量真假腔內(nèi)徑、顯示附壁血栓、管壁鈣化及并發(fā)癥。CTA是一種實(shí)用性較強(qiáng)的成像技術(shù)，操作簡(jiǎn)單且準(zhǔn)確率較高，能夠清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)及病變細(xì)節(jié)，清晰顯示破口位置及內(nèi)膜瓣形態(tài)，結(jié)合AVA血管成像軟件亦可對(duì)某些破口進(jìn)行精確測(cè)量。MRA診斷雖然可以通過(guò)真腔識(shí)別高信號(hào)，但Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型主動(dòng)脈真假腔信號(hào)相近，難以區(qū)分。其中通過(guò)影像學(xué)診斷科發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層假腔中有附壁血栓形成52例(65.00%)，真假腔之間破口48例(61.25%)。這是因?yàn)镸RA借助其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可有效提高主動(dòng)脈夾層檢測(cè)細(xì)節(jié)：無(wú)需心電門(mén)控；結(jié)合屏氣掃描，減少呼吸及運(yùn)動(dòng)偽影，以提高圖像質(zhì)量[6]；注入順磁性對(duì)比劑縮短血液T1時(shí)間，采用快速梯度回波技術(shù)，縮短掃描時(shí)間，提高血管內(nèi)信噪比[7]；應(yīng)用三維容積掃描數(shù)據(jù)，可重建任一層面圖像[8]。通過(guò)不同檢測(cè)方式的診斷效能對(duì)比發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病理診斷發(fā)現(xiàn)，DeBakeyI-Ⅲ患者例數(shù)分別為21例、6例、53例。通過(guò)CTA診斷發(fā)現(xiàn)有4例漏診。通過(guò)MRA診斷雖然不能夠準(zhǔn)確區(qū)分DeBakey分型，但是其對(duì)于真假腔信號(hào)敏感度較高，因此兩者互補(bǔ)，能夠準(zhǔn)確對(duì)DeBakeyI-Ⅲ進(jìn)行分型。最終發(fā)現(xiàn)CTA結(jié)合MRA聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確度、敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值明顯高于CTA單一診斷和MRA單一診斷(P<0.05)。可見(jiàn)，二者聯(lián)合診斷能夠互相彌補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，提升DeBakeyI-Ⅲ分型敏感性。

綜上所述，應(yīng)用CTA結(jié)合MRA聯(lián)合診斷，能夠借助CTA對(duì)DeBakeyⅠ-Ⅲ型不同影像學(xué)特征對(duì)分型進(jìn)行辨別，并聯(lián)合MRA對(duì)于主動(dòng)脈夾層的敏感性，提升DeBakeyⅠ-Ⅲ型主動(dòng)脈夾層的診斷效能。但是，本研究還存在一定局限性，一方面數(shù)據(jù)樣本量較少，可能結(jié)果缺乏準(zhǔn)確性，因此還需在后續(xù)研究中增加樣本量進(jìn)行持續(xù)深入分析；另一方面缺乏對(duì)不同聯(lián)合診斷方式的對(duì)比，因此還需在日后工作中引入不同的聯(lián)合診斷方式進(jìn)行綜合分析，希望能夠?yàn)镈eBakeyI-Ⅲ主動(dòng)脈夾層尋找更準(zhǔn)確、方便的診斷方式。