丁錫武 賈向軍

(陜西省靖邊縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 榆林 718500)

腦出血(ICH)是一種臨床常見的急性腦血管疾病，由非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起，占全部腦卒中的20% ～30%，急性期病死率為30%～40%[1]。腦微出血(CMBs)是一種亞臨床的終末期微小血管病變導(dǎo)致的含鐵血黃素沉積，由腦內(nèi)微小血管病變所致[2]。CMBs作為腦出血的預(yù)測因素，在腦出血中的發(fā)生率為50%～80%。目前關(guān)于CMBs危險因素對腦卒中預(yù)后影響研究多數(shù)集中在缺血性腦卒中，CMBs危險因素ICH預(yù)后影響研究鮮有報道[3]。因此，本文旨在探討CMBs相關(guān)危險因素對ICH預(yù)后的影響，為預(yù)防CMBs發(fā)生，改善患者預(yù)后提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月至2019年1月期間在我院神經(jīng)外科治療的老年ICH患者220例，根據(jù)頭顱磁共振T2加權(quán)梯度回波序列分為CMBs組(128例)和無CMBs組(92例)，CMBs組男72例，女56例，患者年齡65～83歲，平均年齡(72.16±3.53)歲；無CMBs組男54例，女38例，患者年齡65～84歲，平均年齡(72.66±3.49)歲；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并通過。納入標準：符合《中國腦出血診治指南(2014年版)》[4]中關(guān)于ICH的診斷標準，且所有患者行頭顱MRI檢查；臨床資料完整；患者及家屬知情同意。排除標準：顱內(nèi)動脈瘤破裂出血、單純腦室出血、顱內(nèi)創(chuàng)傷性出血等其他腦部出血疾??；合并心、肝、腎等重要臟器損傷或嚴重感染者；合并嚴重的精神障礙及認知障礙者。

1.2方法 所有患者入院后均進行頭顱MRI檢查，采用超導(dǎo)型磁共振掃描儀(生產(chǎn)廠家：美國GE公司)，磁場強度為1.5 T，進行T1加權(quán)成像(T1W1)、T2加權(quán)成像(T2W1)、磁敏感加權(quán)成像(SWI)及梯度回波T2×W1序列掃描，回波時間20 ms，重復(fù)時間600 ms，矩陣256×160，掃描野24×24，掃描層厚6 mm，間隔1 mm。影像分析利用梯度回波T2×W1觀察，并結(jié)合頭顱CT排除血管間隙、軟腦膜的含鐵黃素沉積或無出血的皮層下鈣化灶，由我院影像科2名專業(yè)影像學(xué)醫(yī)師審核、診斷。并對所有患者進行3個月的臨床規(guī)律隨訪。CMBs表現(xiàn)：為圓形、質(zhì)地均勻、邊界清晰、直徑為2.5 mm之間周圍無水腫的信號缺失區(qū)；CMBs病灶計數(shù)：輕度：≤5個CMBs，中度：6～15個CMBs，重度：>15個CMBs。采用改良Rankin評分評價預(yù)后，預(yù)后良好(mRS評分≤2分)、預(yù)后不良(mRS評分>2分)。

1.3觀察指標 比較兩組資料，包括性別、年齡、腦出血病史、缺血性腦卒中病史、吸煙史、飲酒史、合并高血壓、合并糖尿病、入院格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、腦白質(zhì)疏松程度、腔隙性腦梗死數(shù)目。

2 結(jié) 果

2.1CMBs的發(fā)生、分布情況 本文結(jié)果顯示，納入的220例ICH患者中，出現(xiàn)CMBs128例，發(fā)生率為58.18%，總共有853個腦微出血病灶，其中有441個(51.70%)分布在腦葉皮層及皮層下區(qū)域，213個(24.97%)分布在基底節(jié)和丘腦，117個(13.72%)分布在腦干，82個(9.61%)分布在小腦。

2.2影響老年ICH患者CMBs的相關(guān)因素 經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，兩組性別、年齡、缺血性腦卒中病史、吸煙史、飲酒史、合并糖尿病、入院GCS評分和入院NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組腦出血病史、合并高血壓、腦白質(zhì)疏松程度和腔隙性腦梗死數(shù)目比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析影響老年ICH患者CMBs的相關(guān)因素

2.3影響老年ICH患者CMBs的危險因素 多因素Logistic回歸分析顯示，腦出血病史、合并高血壓、腦白質(zhì)疏松程度和腔隙性腦梗死數(shù)目為影響老年ICH患者CMBs的危險因素。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析影響老年ICH患者CMBs的危險因素

2.4ICH患者預(yù)后不良(mRS評分>2分)的多因素Logistic回歸分析 經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，中重度CMBs(>5個)是ICH患者預(yù)后不良的獨立危險因素。見表3。

表3 ICH患者預(yù)后不良(mRS評分>2分)的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

CMBs由腦內(nèi)微小血管病變所致，作為腦出血的預(yù)測因素，在無腦血管病和癡呆病史的健康老年人群患病率較低，在有腦出血病史患者的患病率進一步升高[5]。本文經(jīng)單因素及多因素Logistic回歸分析，提示腦出血病史與CMBs發(fā)生相關(guān)。長期的高血壓會導(dǎo)致腦微小動脈的血管壁內(nèi)膜受到破壞，血管管壁平滑肌被纖維組織或壞死組織替代，玻璃樣變性物質(zhì)沉積于血管內(nèi)，引起腦內(nèi)微小動脈纖維透明樣變性，從而引起血管壁破壞，繼而導(dǎo)致血液通過脆弱的血管壁漏出形成微出血[6]。本文結(jié)果顯示，發(fā)生CMBs的ICH患者中，有88例(68.75%)合并高血壓，提示高血壓是ICH患者CMBs的獨立危險因素。腦白質(zhì)疏松與CMBs同屬微小血管病變引起的疾病，腦白質(zhì)病變反映的是腦血管儲備能力的下降[7]。研究[8]表明，腦白質(zhì)疏松是CMBs的獨立危險因素，腦白質(zhì)疏松程度與CMBs分級呈正相關(guān)，腦白質(zhì)疏松程度越重，CMBs發(fā)生率越高。本文結(jié)果表明，中重度腦白質(zhì)疏松出現(xiàn)CMBs的發(fā)生率為77.34%，提示腦白質(zhì)疏松程度是ICH患者CMBs的獨立危險因素，與戴曉蓉等[9]研究發(fā)現(xiàn)結(jié)果相似。本文結(jié)果顯示，CMBs組患者腔隙性腦梗死數(shù)目多于無CMBs組，提示腔隙性腦梗死數(shù)目是影響ICH患者CMBs的危險因素。

CMBs是一種亞臨床損害，與腦內(nèi)小血管破裂有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，CMBs的數(shù)量是ICH患者執(zhí)行功能障礙的獨立預(yù)測指標，ICH伴有執(zhí)行障礙的患者在額葉和基底核CMBs數(shù)量增多[10]。本文結(jié)果顯示，CMBs>5個是導(dǎo)致ICH患者預(yù)后不良的獨立危險因素，提示早期檢出有CMBs發(fā)展傾向的ICH患者，應(yīng)進行必要的預(yù)防和干預(yù)治療，以起到延緩病情進展和改善預(yù)后的作用。

綜上所述，腦出血病史、合并高血壓、腦白質(zhì)疏松程度和腔隙性腦梗死數(shù)目是影響老年ICH患者CMBs的危險因素，CMBs>5個是ICH患者預(yù)后不良的重要因素。為降低CMBs的形成，改善患者預(yù)后，應(yīng)針對上述危險因素做有效預(yù)防措施。