陳宏 李濤 劉磊 楚興

(漢中市中心醫(yī)院肝膽胰脾外科，陜西 漢中 723000)

近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽結(jié)石等消化系統(tǒng)疾病的發(fā)病率日益增長，其中膽總管結(jié)石是指發(fā)生在膽總管內(nèi)的結(jié)石[1]。目前臨床對于膽總管結(jié)石患者多采用手術方式進行，其中腹腔鏡膽囊切除術(LC)憑借其創(chuàng)傷小，術后恢復快等優(yōu)勢在臨床得以廣泛應用[2]。但經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[3]，仍有部分患者術后會存在結(jié)石殘留的現(xiàn)象，且術后并發(fā)癥發(fā)生率較高。而隨著內(nèi)鏡技術的日益成熟，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)逐漸被應用于膽總管結(jié)石患者的治療中，其LC的聯(lián)合應用可以在保障結(jié)石清除效果的同時有效降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。但該治療方式對技術要求較高，手術操作步驟較為復雜。本文旨在探討LC聯(lián)合ERCP治療膽總管結(jié)石患者的安全性和有效性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2021年1月本院收治的膽總管結(jié)石患者104例，隨機分為研究組和對照組，各52例。研究組男28例，女24例；年齡35～68歲，平均(44.05±3.72)歲；結(jié)石直徑6～30 mm，平均(19.54±3.02)mm；對照組男29例，女23例；年齡31～70歲，平均(44.12±3.82)歲；結(jié)石直徑6～29 mm，平均(19.52±3.06)mm。納入標準：經(jīng)B超、胰膽管成像等影像學檢查證實為膽總管結(jié)石；符合手術治療指征；均對本研究知情同意；臨床資料完整。排除標準：合并其他位置結(jié)石；對造影劑過敏的患者；合并心臟、肝臟或腎臟等重要臟器病變；精神、血液或免疫系統(tǒng)疾病。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 研究組實施LC聯(lián)合ERCP治療：完善患者術前的相關準備，給予患者口服去泡劑、達克羅寧表面麻醉，待麻醉見效后于患者十二指腸處留置十二指腸鏡，找到患者十二指腸乳頭部，在導絲的引導下經(jīng)乳頭部進行ERCP造影，確定患者膽總管結(jié)石的具體位置，明確結(jié)石的數(shù)量和大小，根據(jù)結(jié)石的大小采取相應的處理措施。其中直徑較小的結(jié)石采用取石籃網(wǎng)取出結(jié)石，直徑較大的結(jié)石則采用碎石網(wǎng)籃取出結(jié)石，確定無結(jié)石后常規(guī)放置鼻膽管引流；1～3 d內(nèi)實施LC治療，極個別反應較重患者3～7 d后行LC，協(xié)助患者取仰臥位，給予氣管插管后全身麻醉，于患者肚臍上緣做一1 cm長弧形切口，建立氣腹，維持氣腹壓力在10～13 mmHg，然后采用電凝鉤分離患者的肝十二指腸韌帶，朝右上方向牽拉膽囊，暴露其三角結(jié)構(gòu)，隨后解剖三角前后漿膜，暴露膽囊管和膽囊動脈，完整切除患者的膽囊，術后常規(guī)放置腹腔引流管，給予常規(guī)護理措施和抗感染治療。對照組實施LC聯(lián)合膽總管切開取石術治療，其中LC步驟與研究組一致；待膽囊切術后于膽總管前壁做一縱向切口，長度在1.2～1.5 cm；置入膽道鏡探查肝內(nèi)外膽管，利用網(wǎng)籃取石；待確定結(jié)石完全清除后利用生理鹽水反復沖洗膽道，視情況給予患者1期縫合或放置T型引流管，在患者小網(wǎng)膜孔孔處常規(guī)引流，術后給予常規(guī)護理措施和抗感染治療。

1.3觀察指標 比較兩組患者術后胃腸功能恢復情況，包括腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間和肛門排便時間；分別于患者手術前和手術后采集其空腹靜脈血液4 mL以3 500 r/min的速度離心10 min后，分離患者的上清液，采用全自動生化分析儀測定患者的肝功能指標，包括總膽紅素(TBil)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)；統(tǒng)計兩組術后直至出院前并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽漏、腹腔感染、結(jié)石殘留、術后膽管炎和急性胰腺炎等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1兩組術后胃腸功能恢復情況比較 研究組術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、肛門排便時間分別為(15.01±2.47)h、(20.64±4.31)h、(39.04±5.66)h，均短于對照組的(19.53±2.55)h、(26.75±4.28)h、(46.35±5.72)h(t=9.181、7.254、6.551，P<0.05)。

2.2兩組肝功能指標比較 研究組術后ALT、AST、TBiL水平均低于對照組(t=15.126、11.745、14.898，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后肝功能指標比較

2.3兩組并發(fā)癥比較 研究組出現(xiàn)膽漏1例、結(jié)石殘留1例，總發(fā)生率3.85%；對照組出現(xiàn)膽漏2例、腹腔感染1例、結(jié)石殘留4例、術后膽管炎1例、急性胰腺炎1例，總發(fā)生率17.31%。研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(χ2=4.981，P<0.05)。

3 討 論

近年來，隨著腔鏡技術的不斷成熟，LC已在膽總管結(jié)石患者中得到廣泛應用，它可以通過將特制導管插入人體的腹膜腔內(nèi)，借助腹部的4個小洞，解剖膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，然后切除膽囊，切口膽總管取出結(jié)石，從而達到顯著的治療效果，但患者術后仍難以避免的會存在一些并發(fā)癥，影響手術治療效果的同時更不利于患者的預后康復[5]。對此，有學者提出膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡進行微創(chuàng)手術治療的方式[6]。

本文結(jié)果顯示，研究組治療后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；研究組手術后TBil、AST和ALT水平低于對照組(P<0.05)；由此可見，LC聯(lián)合ERCP治療相較于單純實施LC治療而言，具有更高的安全性；研究組術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間和肛門排便時間均短于對照組(P<0.05)。分析其原因，ERCP是一種無需麻醉的膽總管結(jié)石診療方式，它可以在造影劑的協(xié)助下清楚的展現(xiàn)患者的膽管和結(jié)石形態(tài)，明確其具體位置、數(shù)量和大小，從而有效保障取石的完整性，減少結(jié)石的殘留，減少對患者機體生理功能的影響，在提高手術效果的同時更有利于患者術后的恢復，保障患者手術治療的安全性[7]。聯(lián)合治療可以有效改善患者的肝功能，其中TBil是臨床用于診斷肝臟和膽道是否發(fā)生異常的重要指標；ALT是考察肝臟病變的重要指標，當其水平升高時表明患者的肝臟可能受到損傷。在經(jīng)LC聯(lián)合ERCP治療后，兩項指標均有明顯下降充分表明患者的肝功能情況得到有效的改善，可能是ERCP治療無需切開患者的膽總管，可以最大限度的保證其完整性有關。與此同時，聯(lián)合治療可以減少醫(yī)源性損傷，保護患者的Oddi括約肌功能，減輕對機體生理功能造成的損傷，從而更利于患者術后的恢復，臨床治療效果顯著。

綜上所述，LC聯(lián)合ERCP治療膽總管結(jié)石患者療效確切，促進胃腸功能恢復的同時改善其肝功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有較高的安全性和有效性。