任榮，姜燕，羅少龍

寶雞市婦幼保健院新生兒科，陜西 寶雞 721000

新生兒及胎兒自然通暢的臍靜脈是通向人體重要血循環(huán)的通路，在20世紀(jì)60年代，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)這一通路在疾病診斷、治療、醫(yī)學(xué)科研方面的重要價(jià)值。臍靜脈置管術(shù)是利用新生兒尚未關(guān)閉的臍靜脈導(dǎo)管進(jìn)行有效靜脈通路建立，為危重新生兒提供液體輸注、營養(yǎng)支持以及采血、輸血、換血等措施的一項(xiàng)重要救治技術(shù)[1]。但隨著研究的不斷深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)臍靜脈置管術(shù)獲益的同時(shí)，部分患兒術(shù)后易出現(xiàn)不同程度的腹脹情況，若不及時(shí)診治，可對(duì)患兒造成難以挽回的損傷[2-3]。本文總結(jié)臍靜脈置管術(shù)后新生兒腹脹異常情況，分析影響其術(shù)后腹脹的相關(guān)因素，以便為臨床干預(yù)提供更好的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月至2021年1月寶雞市婦幼保健院新生兒科收治的100例新生兒重癥監(jiān)護(hù)室患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒均符合臍靜脈置管術(shù)[4]手術(shù)指征；(2)均予以手術(shù)治療，手術(shù)過程中未出現(xiàn)腸黏連等不良事件；(3)所有患兒家屬均知曉本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)前出現(xiàn)腹脹者；(2)存在先天性消化道疾病者；(3)臨床及隨訪資料不完整者。將臍靜脈置管術(shù)中出現(xiàn)腹脹的53例患兒作為觀察組，47例未出現(xiàn)腹脹患兒作為對(duì)照組。兩組患兒的性別、出生時(shí)間及分娩方式比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒的一般資料比較[，例(%)]

表1 兩組患兒的一般資料比較[，例(%)]

組別 例數(shù) 男/女 出生時(shí)間(h)分娩方式順產(chǎn) 剖宮產(chǎn)觀察組對(duì)照組t/χ2值P值53 47 29(54.72)/24(45.28)26(55.32)/21(44.68)0.004 0.952 4.24±1.30 4.16±1.42 0.294 0.769 26(49.06)24(51.06)27(50.94)23(48.94)0.040 0.841

1.2 臍靜脈置管術(shù) 所有患兒均接受靜脈置管術(shù)治療。具體方法：患兒取仰臥位，行常規(guī)消毒，消毒皮膚直徑為10～12 cm，無菌鋪巾，以5 U/5 mL 肝素進(jìn)行導(dǎo)管沖洗，將新生兒臍帶根部位置結(jié)扎絲線，減少出血量，切斷過長的臍帶并保留約1 cm 的殘端，將臍靜脈暴露后，使臍靜脈與腹壁保持30°～45°的夾角，略偏向左側(cè)，導(dǎo)管插入時(shí)保持與腹內(nèi)靜脈平行。導(dǎo)管插入深度為15×Bw+5.6 cm，回抽時(shí)可以見到回血。收緊臍帶根部絲線，結(jié)扎2 次；預(yù)留至導(dǎo)管外1 cm 處打外科結(jié)兩個(gè)，將尾線繞導(dǎo)管多圈后再將絲線結(jié)扎固定在導(dǎo)管上。以無菌紗塊進(jìn)行固定，手術(shù)完成后通過影像學(xué)對(duì)管端情況進(jìn)行查看。每日每隔8 h以肝素5 U/5 mL進(jìn)行導(dǎo)管沖洗。每日更換無菌紗塊。拔除導(dǎo)管的具體情況為患兒病情好轉(zhuǎn)且無需保留插管、導(dǎo)管尖端位置不在膈肌上l cm、出現(xiàn)堵管與外滲等并發(fā)癥。置管時(shí)間在兩周左右。

1.3 觀察指標(biāo) (1)治療相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患兒的平均穿刺時(shí)間、平均插管時(shí)間、置管留置時(shí)間等治療相關(guān)指標(biāo)；(2)相關(guān)臨床資料：比較兩組患兒的胎齡、出生體質(zhì)量、營養(yǎng)支持方式、置管位置及深度、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、凝血功能及術(shù)后感染等臨床資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用非條件多因素Logistic 回歸模型分析新生兒臍靜脈置管術(shù)后腹脹的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的治療相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患兒的平均穿刺時(shí)間及插管時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組患兒的置管留置時(shí)間明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的治療相關(guān)指標(biāo)比較()

表2 兩組患兒的治療相關(guān)指標(biāo)比較()

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2.2 兩組患兒的相關(guān)臨床資料比較 兩組患兒的營養(yǎng)支持方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但在胎齡(＜37 周)、出生體質(zhì)量(≤2 500 g)、置管位置及深度不標(biāo)準(zhǔn)、酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂、凝血功能障礙及合并感染方面比較，觀察組占比明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒的相關(guān)臨床資料比較[例(%)]

2.3 影響新生兒臍靜脈置管術(shù)后腹脹發(fā)生的危險(xiǎn)因素 經(jīng)非條件多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，胎齡＜37 周、置管位置及深度不標(biāo)準(zhǔn)是新生兒臍靜脈置管術(shù)后發(fā)生腹脹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表4。

表4 影響新生兒臍靜脈置管術(shù)后腹脹發(fā)生因素的非條件多因素Logistic回歸模型分析

3 討論

隨著重癥醫(yī)學(xué)的深入發(fā)展，深靜脈置管術(shù)已成為特色治療項(xiàng)目，具有保留時(shí)間長、輸液種類廣泛、導(dǎo)管彈性好等優(yōu)點(diǎn)；同時(shí)，在胃腸外高價(jià)營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、危重患者強(qiáng)求等方面也已廣泛應(yīng)用并逐步擴(kuò)大，取得良好效果[5-6]。由于新生兒外周血管薄弱，滲透性較大，容易引起血管外滲透水腫及組織細(xì)胞的損壞。而臍靜脈置管術(shù)可迅速建立靜脈通路，維持患兒血氧平衡，監(jiān)測(cè)患兒中心靜脈壓，可在輸入高滲靜脈營養(yǎng)液體的同時(shí)減少外漏導(dǎo)致皮下壞死的發(fā)生，故在新生兒危重治療時(shí)應(yīng)用較為廣泛[7-8]。

但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，新生兒臍靜脈置管術(shù)對(duì)操作者要求極高，一旦置管不當(dāng)可出現(xiàn)腹脹等并發(fā)癥[9]。本研究回顧性分析100例予以臍靜脈置管的新生兒臨床資料，發(fā)現(xiàn)100例患兒中，出現(xiàn)腹脹者有53 例，未腹脹患兒47 例，而腹脹對(duì)患兒的診治及預(yù)后造成重要影響，故明確腹脹情況且研究相關(guān)因素對(duì)改善臍靜脈置管術(shù)患兒預(yù)后具有重要的意義。孫海英等[10]研究表示，胎齡越大的患兒臍靜脈置管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較早產(chǎn)兒低。本研究將兩組患兒予以對(duì)比分析顯示胎齡越小、出生體質(zhì)量越輕、置管位置及深度不當(dāng)、置管留置時(shí)間越長、出現(xiàn)酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、凝血功能障礙及感染時(shí)的患兒發(fā)生腹脹情況常見；這與上述研究一致。究其原因?yàn)椋禾g較小的患兒過早地離開母體，各器官功能尚未完善，機(jī)體內(nèi)天然抗體等營養(yǎng)物質(zhì)儲(chǔ)備過少，體質(zhì)量相對(duì)足月兒低，對(duì)喂養(yǎng)時(shí)營養(yǎng)要求更高；另一方面，胎齡過小，患兒發(fā)育尚未完全成熟，免疫能力較低，更易出現(xiàn)體內(nèi)酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，當(dāng)置管干預(yù)時(shí)，高滲營養(yǎng)液突入刺激胃腸道，從而易引發(fā)腹脹，且置管留置時(shí)間越長，腹脹概率越高[11-12]。

大量臨床研究表示，臍靜脈置管成功的前提與導(dǎo)管長度密切相關(guān)[13-14]。夏曉芹等[15]研究顯示，當(dāng)置管處于 T12～L2、L2～4時(shí)腹脹發(fā)生率明顯升高。本研究對(duì)新生兒臍靜脈置管術(shù)后腹脹予以Logistic 多因素顯示，胎齡＜37 周、置管位置及深度不標(biāo)準(zhǔn)為新生兒臍靜脈置管術(shù)后發(fā)生腹脹的獨(dú)立影響因素。提示早產(chǎn)兒胃腸道發(fā)育欠缺，血壓調(diào)節(jié)功能差，當(dāng)置管位置過淺時(shí)，管端未進(jìn)入肝及下腔靜脈，而使輸入液體誤入肝內(nèi)，造成肝內(nèi)血壓升高；而胃腸道內(nèi)的血液需經(jīng)門靜脈流入肝臟并回流至下腔靜脈，一旦肝內(nèi)血壓升高時(shí)門靜脈也可伴隨升高，對(duì)胃腸回流造成影響，從而出現(xiàn)腹脹[16-18]。

綜上所述，胎齡＜37周、置管位置及深度不標(biāo)準(zhǔn)是影響新生兒臍靜脈置管術(shù)后發(fā)生腹脹的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)干預(yù)相關(guān)危險(xiǎn)因素可有效降低新生兒臍靜脈置管術(shù)后腹脹發(fā)生率。