李勁，王之珺，吳靈，巫灣，章君蘭，代寧寧

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二八醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 ?？?571159

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)干預(yù)為宮頸浸潤癌預(yù)防的關(guān)鍵方式之一，其中宮頸錐形切除術(shù)為常用干預(yù)術(shù)式，它包括電刀錐切術(shù)、冷刀錐切術(shù)、宮頸環(huán)形電切術(shù)等，宮頸環(huán)形電切術(shù)切除病變范圍小，有殘留病灶風(fēng)險(xiǎn)，且復(fù)發(fā)率較高，冷刀錐切術(shù)出血量明顯增多，電刀錐切術(shù)經(jīng)過不斷改進(jìn)后，具有操作簡單、便捷等優(yōu)勢，然而其術(shù)后出血量多及發(fā)生感染的概率較高[1-2]。因此，降低電刀錐切術(shù)術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率，可提高其應(yīng)用價(jià)值。目前，應(yīng)用于電刀錐切術(shù)中的止血方式主要是在錐切進(jìn)行縫扎止血、填塞止血、電外科止血等[3]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，縫合止血效果顯著優(yōu)于電凝止血，同時(shí)能夠恢復(fù)患者的宮頸正常解剖，且可使手術(shù)時(shí)間縮短[4]。宮頸縫合方式諸多，常見的主要有Sturmdorf 縫合法，即在宮頸3、6、9、12 點(diǎn)方向折疊縫合，效果理想，但是其屬于陰式手術(shù)，操作空間有限，附近的縫合較為復(fù)雜，對手術(shù)技巧要求較高，會(huì)使手術(shù)時(shí)間延長，同時(shí)間斷縫合會(huì)引發(fā)血管漏扎進(jìn)而造成術(shù)后出血[5-6]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，改良宮頸縫合成形術(shù)應(yīng)用于宮頸錐形切除術(shù)可減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間[7]?；诖耍狙芯繉⑻接懜牧紝m頸縫合成形術(shù)在CINⅡ～Ⅲ宮頸錐形切除術(shù)后縫合中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月至2022年1月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二八醫(yī)院行宮頸錐形切除術(shù)的76 例CINⅡ～Ⅲ患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料完整；(2)宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果顯示為CINⅡ～Ⅲ；(3)不具備切除子宮指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并盆腔炎；(2)伴有急性陰道炎；(3)處于哺乳期、妊娠期；(4)肝腎功能不全。依據(jù)縫合方式不同分組，其中42 例采用改良宮頸縫合成形術(shù)者納入研究組，34 例采用Sturmdorf 縫合法者納入對照組。對照組患者年齡28～62 歲；平均(42.19±5.81)歲；CINⅢ級(jí)20例，CINⅡ級(jí)14例。研究組患者年齡27～61歲；平均(42.33±5.92)歲；CINⅢ級(jí)25 例，CINⅡ級(jí)17 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患者均行宮頸錐形切除術(shù)。具體操作方法：用電刀行宮頸錐形切除，宮頸涂抹碘酊后，于宮頸不著色區(qū)域外3～5 mm，用折彎45°角的電刀切除宮頸鱗柱交界移行帶周圍及其下部的錐形組織，錐體底面為宮頸外口，錐寬依據(jù)宮頸病變部位而決定，錐切深度至少20～25 mm。

1.2.1 研究組 患者接受改良宮頸縫合成形術(shù)。具體手術(shù)步驟：(1)用強(qiáng)生W9361 0號(hào)可吸收線連續(xù)圍繞宮頸創(chuàng)面縫合。依次從保留宮頸外側(cè)1 點(diǎn)進(jìn)針，縫至宮頸內(nèi)口外出針，宮頸外側(cè)12點(diǎn)處進(jìn)針、圍繞宮頸內(nèi)口外出針，依次逆時(shí)針縫合宮頸創(chuàng)面一周，至1 點(diǎn)進(jìn)針處打結(jié)。(2)為防止宮頸創(chuàng)面外翻，加固縫合一道，即從宮頸外側(cè)2 點(diǎn)處進(jìn)針、宮頸創(chuàng)面1 點(diǎn)處出針，后依次為11 點(diǎn)處進(jìn)針、10 點(diǎn)處出針，8 點(diǎn)處進(jìn)針、7 點(diǎn)處出針，5 點(diǎn)處進(jìn)針、4 點(diǎn)處出針，與 2 點(diǎn)處縫線打結(jié)，見圖1、圖2和圖3。

圖1 改良宮頸縫合成形術(shù)步驟一

圖2 改良宮頸縫合成形術(shù)步驟二

圖3 改良宮頸縫合成形術(shù)縫合后

1.2.2 對照組 采用Sturmdorf縫合法：錐形切除部分宮頸組織后，用強(qiáng)生W93610 號(hào)可吸收線于宮頸管黏膜11點(diǎn)進(jìn)針，宮頸右側(cè)唇11 點(diǎn)出針，宮頸管黏膜9 點(diǎn)進(jìn)針，宮頸右側(cè)唇9 點(diǎn)出針，宮頸管黏膜7 點(diǎn)進(jìn)針，宮頸右側(cè)唇7 點(diǎn)出針。再用另外一根線于宮頸左側(cè)唇同法進(jìn)行“W”形縫合。同側(cè)線打結(jié)。兩種方法縫合完畢，檢查宮頸有無出血，術(shù)畢宮頸內(nèi)口填塞紗布一細(xì)條，48 h 后取出防止宮頸管狹窄，陰道填塞紗布24 h 后取出。術(shù)后注意觀察陰道分泌物、陰道出血及宮頸修復(fù)等情況，并及時(shí)口服抗生素，減少術(shù)后感染及宮頸管黏連、狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月各復(fù)查1次，情況正常者以后每半年復(fù)查1次。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者手術(shù)狀況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中與術(shù)后出血量、錐底直徑、錐高。(2)隨訪3 個(gè)月后分析宮頸塑形滿意度。宮頸彈性好、光滑及質(zhì)軟，同時(shí)新鱗柱有清楚的交界提示療效滿意。若患者出現(xiàn)下述4 種情況就說明不滿意：①棉簽經(jīng)過宮頸口沒有阻力；②陰道變淺或穹窿黏連；③宮頸外口直徑不足3 mm，且細(xì)棉簽不能成功通過；④宮頸口黏膜外翻或顯露面積大。(3)隨訪3個(gè)月后，統(tǒng)計(jì)所有患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括延遲出血、發(fā)熱、宮頸黏連。其中，延遲出血是指于術(shù)后中、晚期，宮頸創(chuàng)面出血，要采取縫扎、壓迫、電凝、熱凝等手段止血；宮頸黏連是指手術(shù)后出現(xiàn)經(jīng)量減少、閉經(jīng)、經(jīng)期腹痛等癥狀，復(fù)查后發(fā)現(xiàn)為宮頸黏連，少數(shù)患者通過彩超檢查之后發(fā)現(xiàn)宮腔積血或?qū)m腔積液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)狀況比較 研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、錐高明顯短/低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者的錐底直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)狀況比較()

表1 兩組患者的手術(shù)狀況比較()

組別對照組研究組t值P值例數(shù)34 42手術(shù)時(shí)間(min)27.06±8.67 22.04±6.11 2.851 0.006術(shù)中出血量(mL)18.65±5.53 8.45±2.71 9.841 0.001術(shù)后出血量(mL)21.53±4.38 11.55±3.49 11.123 0.001錐底直徑(cm)1.85±0.41 1.81±0.49 0.387 0.700錐高(cm)1.84±0.35 1.46±0.44 4.193 0.001

2.2 兩組患者的宮頸塑形滿意度比較 隨訪3個(gè)月后，研究組患者的宮頸塑形滿意度為95.24%，明顯高于對照組的76.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.266，P=0.039＜0.05)，見表2、圖4和圖5。

表2 兩組患者的宮頸塑形滿意度比較(例)

圖4 術(shù)后3個(gè)月，行Sturmdorf縫合法患者的宮頸形態(tài)

圖5 術(shù)后3個(gè)月，行改良宮頸縫合成形術(shù)患者的宮頸形態(tài)

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較 隨訪3 個(gè)月后，研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，明顯低于對照組的 26.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.507，P=0.019＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

宮頸癌患病率僅低于乳腺癌，然而宮頸癌的患病年齡集中在50 歲左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于乳腺癌患病年齡，因此宮頸癌會(huì)對女性的生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。人體在感染HPV(高危型)之后，會(huì)促進(jìn)宮頸癌發(fā)展，即由CINⅠ級(jí)轉(zhuǎn)變?yōu)楦呒?jí)別[8]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，CINⅠ級(jí)由于其有較大的消退概率，且發(fā)展為高級(jí)別CIN的概率極小，只需定期檢查，然而，高級(jí)別CIN患者往往需通過手術(shù)干預(yù)，干預(yù)不及時(shí)就可能發(fā)展為宮頸浸潤癌，CINⅢ級(jí)發(fā)生宮頸浸潤癌的概率高達(dá)45%[9-10]。CIN屬于宮頸癌癌前病變，對其及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，可顯著提升治愈率。也有相關(guān)文獻(xiàn)顯示，即使CIN患者接受手術(shù)干預(yù)，其患有宮頸浸潤癌的概率也是正常女性的4～5倍[11]。

宮頸錐形切除術(shù)屬于干預(yù)CIN的有效手段，包括宮頸環(huán)形電切術(shù)、冷刀錐切、電刀錐切等，宮頸環(huán)形電切術(shù)切除病變范圍小，有殘留病灶風(fēng)險(xiǎn)，且復(fù)發(fā)率較高，冷刀錐切術(shù)出血量明顯增多，電刀錐切術(shù)具有操作簡單、便捷等優(yōu)勢，然而其術(shù)后出血量多及發(fā)生感染的概率較高。然而，想要減少手術(shù)時(shí)間、降低出血量，需重視錐后縫合。Sturmdorf縫合法屬于宮頸錐切術(shù)后傳統(tǒng)縫合手段，特點(diǎn)是借助黏膜對創(chuàng)面進(jìn)行包裹，選擇黏膜卷入手段止血，且會(huì)縮短宮頸長度[12]。

相關(guān)文獻(xiàn)顯示，髂內(nèi)動(dòng)脈可支配宮頸動(dòng)脈，其中23%屬于陰道動(dòng)脈，67%屬于子宮動(dòng)脈，10%屬于膀胱下動(dòng)脈，上述動(dòng)脈分支在陰道和宮頸峽部的連接部位互相貫通為網(wǎng)狀[13-14]。宮頸網(wǎng)狀血管分布同子宮體一致，從兩側(cè)走向中線，位于宮頸前后壁，且宮頸上段血管多于下段[15]。同本研究觀察到的大部分出血處都位于錐切后左右兩側(cè)創(chuàng)面相符。以這一血管分布特征為基礎(chǔ)，行改良宮頸縫合成形術(shù)進(jìn)行縫合，這一術(shù)式有以下優(yōu)勢：一是降低出血量，按照血供特征，使Sturmdorf縫合法中存在的未縫合區(qū)域被縫合，降低由于漏扎造成的術(shù)后及術(shù)中出血，同時(shí)將線結(jié)打到血供豐富處，能夠使整個(gè)宮頸創(chuàng)面進(jìn)行環(huán)狀止血[16]。二是縮短手術(shù)時(shí)間，因?yàn)楦牧紝m頸縫合成形術(shù)止血效果顯著，降低了術(shù)后觀察時(shí)間，進(jìn)而在一定程度上減少了手術(shù)時(shí)間。三是改善宮頸塑形，改良宮頸縫合成形術(shù)是連續(xù)圍繞宮頸創(chuàng)面縫合，且為了防止宮頸創(chuàng)面外翻，加固縫合一道，這不僅利于止血，還能顯著改善宮頸形態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，接受改良宮頸縫合成形術(shù)的患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、錐高、并發(fā)癥發(fā)生率明顯短/低于接受Sturmdorf縫合法的患者，且宮頸塑形滿意度明顯高于接受Sturmdorf縫合法的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這說明改良宮頸縫合成形術(shù)不僅能降低出血量、縮短手術(shù)時(shí)間，還能提升宮頸塑形效果，這在一定程度上論證了上述觀點(diǎn)。

綜上所述，改良宮頸縫合成形術(shù)應(yīng)用于CINⅡ～Ⅲ宮頸錐形切除術(shù)后縫合中宮頸塑形好，且出血少，可作為CINⅡ～Ⅲ宮頸錐形切除術(shù)后縫合方式首選。