張西安，豆?jié)凉?，行治國，袁山旗，王振華，高超，蔣帥，吳昊澤，劉展會

1.西安市第九醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710000；2.渭南市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 渭南 714000

顱內(nèi)動脈瘤即腦動脈內(nèi)腔發(fā)生不正常擴大，使動脈壁發(fā)生突起，主要是因為腦動脈管壁先天具有缺陷、前內(nèi)壓力所導(dǎo)致[1]。據(jù)有關(guān)文獻報道，目前國內(nèi)顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病率約為3%，且近年來發(fā)病率和死亡率呈增長趨勢發(fā)展。顱內(nèi)動脈瘤主要發(fā)生于中老年人群，對其生活和生理造成一定負面影響[2]。開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)栓塞術(shù)是其治療方式[3]。后者有微創(chuàng)性，創(chuàng)傷小、恢復(fù)速度快等優(yōu)勢。然而經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，該治療方法存在復(fù)發(fā)、栓塞不完全導(dǎo)致的動脈瘤再次破裂等不良預(yù)后情況，進一步對患者健康造成威脅，故尋找影響其術(shù)后的預(yù)后因素極為重要[4]?；诖?，本文旨在探討顱內(nèi)動脈瘤患者術(shù)前Hunt-Hess 分級、手術(shù)時機對血管內(nèi)栓塞治療預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年3 月至2021年8 月于西安市第九醫(yī)院、渭南市中心醫(yī)院行血管內(nèi)栓塞治療的76 例顱內(nèi)動脈瘤患者為研究對象。納入標準：(1)經(jīng)數(shù)字減影血管造影確診為顱內(nèi)動脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血；(2)凝血功能及免疫功能正常者；(3)臨床資料完整；(4)無相關(guān)治療禁忌證。排除標準：(1)心理障礙，無法正常溝通者；(2)存在多發(fā)動脈瘤者；(3)無法耐受手術(shù)者。76患者中男性18例，女性58例；年齡41～76 歲，平均(59.11±11.41)歲，術(shù)前蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(術(shù)前 Hunt-Hess 分級)：Ⅰ級 4 例，Ⅱ級 8 例，Ⅲ級17例，Ⅳ～Ⅴ47例；預(yù)后良好組64例，預(yù)后不良組12 例。本研究經(jīng)西安市第九醫(yī)院和渭南市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 血管內(nèi)栓塞治療方法 采用氣管插管全身麻醉后，穿刺右側(cè)股動脈，6F動脈鞘放進股動脈，全身肝素化，將導(dǎo)引導(dǎo)管置入頸內(nèi)動脈或椎動脈。再次造影確認動脈瘤的位置、大小、瘤頸情況及與周圍血管的關(guān)系。在血管造影(DSA)下，將動脈瘤栓塞導(dǎo)管引導(dǎo)至動脈瘤腔內(nèi)，動脈大小選擇彈簧圈填放動脈瘤。使用雙微導(dǎo)管栓塞，使用支架的術(shù)中給予替羅非班防止支架內(nèi)血栓形成；窄頸動脈瘤采用單純彈簧圈栓塞治療。動脈瘤栓塞完畢后，拔除導(dǎo)引導(dǎo)管，對穿刺點進行壓迫包扎。術(shù)后使用支架輔助栓塞的，24 h 后過渡為阿司匹林100 mg 1次/d+氯吡格雷75 mg 1次/d雙聯(lián)抗血小板。

1.3 預(yù)后評估 所有患者均隨訪6 個月，采取門診及電話復(fù)診等方式。應(yīng)用改良Rankin 評分量表(mRS)評估療效：0 分，完全無癥狀；1 分，有癥狀，但無明顯功能障礙；2分，輕度殘疾；3分，中度殘疾；4分，中重度殘疾；5 分，為重度殘疾；6 分，為死亡[5]。mRS 評分0～2分為預(yù)后良好組，3～6分為預(yù)后不良組。

1.4 觀察指標 比較預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者的臨床資料；分析影響顱內(nèi)動脈瘤患者預(yù)后的危險因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析.計量資料以平均數(shù)±標準差()描表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；采用多元Logistic 回歸分析影響顱內(nèi)動脈瘤患者預(yù)后不良的危險因素。均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者的臨床資料比較 兩組患者在性別、年齡、糖尿病、高血壓、動脈瘤直徑及位置、瘤頸方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但在手術(shù)時機、Fisher 分級、術(shù)前Hunt-Hess分級方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者的臨床資料比較[例(%)]

2.2 影響顱內(nèi)動脈瘤患者血管內(nèi)栓塞治療預(yù)后的危險因素 經(jīng)多元Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)時機、Fisher 分級、術(shù)前Hunt-Hess 分級為顱內(nèi)動脈瘤患者血管內(nèi)栓塞治療預(yù)后不良的獨立危險因素(P＜0.05)，見表2和表3。

表2 待分析因素的意義及賦值

表3 影響顱內(nèi)動脈瘤患者血管內(nèi)栓塞治療預(yù)后因素的多元Logistic回歸分析

3 討論

目前血管內(nèi)栓塞治療是大多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤患者的首選治療方案，其手術(shù)目的在于利用股動脈穿刺，將纖細的微導(dǎo)管放置于動脈瘤囊內(nèi)或瘤頸部位，再經(jīng)過微導(dǎo)管將柔軟的鈦合金彈簧圈送入動脈瘤囊內(nèi)并將其充滿，使得動脈瘤囊內(nèi)血流消失，消除再次破裂出血的風(fēng)險;但該術(shù)對術(shù)者要求較高，且具有一定復(fù)發(fā)風(fēng)險[7-8]。因此，明確影響顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)栓塞治療后預(yù)后的危險因素，對判斷患者預(yù)后有重要意義。

臨床數(shù)據(jù)顯示顱內(nèi)動脈瘤的預(yù)后與患者年齡、術(shù)前有無其他疾患、動脈瘤大小、部位、性質(zhì)、手術(shù)前臨床分級狀況、手術(shù)時間的選擇、有無血管痙攣及其嚴重程度有關(guān)，尤其是動脈瘤患者蛛網(wǎng)膜下腔出血后伴有血管痙攣和顱內(nèi)血腫者均是影響預(yù)后的重要因素[9-10]；但鮮少有關(guān)于顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)栓治療后預(yù)后的危險因素相關(guān)報道。李小紅等[11]曾表明適合的治療方案對顱內(nèi)動脈瘤的預(yù)后危險因素具有重要意義。而以往研究中顯示年蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中高血壓的患病率高于年輕人，且血壓越高，出血程度越嚴重，說明顱內(nèi)動脈瘤患者血管內(nèi)栓塞治療預(yù)后與年齡、高血壓有關(guān)[12-13]。本次研究結(jié)果顯示兩組患者在性別、年齡、糖尿病、高血壓、動脈瘤直徑及位置、瘤頸方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與以往研究不一致原因可能是本次研究標本量、病例具有一定局限性。經(jīng)多元Logistic回歸分析可知，手術(shù)時機、Fisher分級、術(shù)前Hunt-Hess分級為顱內(nèi)動脈瘤患者血管內(nèi)栓塞治療預(yù)后不良的獨立危險因素。術(shù)前Hunt-Hess分級是對原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的分級法，臨床往往采用其對動脈瘤性SAH 的臨床狀態(tài)進行分級以選擇手術(shù)時機和判斷預(yù)后[14]。Hunt-Hess分級以腦膜刺激征、神經(jīng)功能缺損及意識水平程度作為基本要素[15]。國外有研究顯示Hunt-Hess 分級與血管痙攣、腦積水具有一定關(guān)系，若其等級越高，則上述情況發(fā)生率越高，預(yù)后不良風(fēng)險越高[16]。本次研究中顯示，預(yù)后良好組中Hunt-Hess分級中Ⅰ～Ⅱ級患者較多，而預(yù)后不良組與之相反，提示術(shù)前Hunt-Hess等級越高，其可能發(fā)生神經(jīng)功能障礙，預(yù)后較差；說明Hunt-Hess分級與其預(yù)后有一定聯(lián)系。同時亦有少數(shù)學(xué)者認為手術(shù)時機的選擇也可影響顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)栓塞治療預(yù)后，但目前仍存在一定爭議[17]。近年來國內(nèi)外學(xué)者認為早期手術(shù)治療能改善患者的預(yù)后，主張對于高級別動脈瘤一旦診斷明確，無論采取何種治療方式都應(yīng)積極早期治療[18]。該病介入治療方案是其推崇方案，其中以血管內(nèi)栓塞治療為主，但長期采用保守治療易增加腦血管痙攣和再出血的發(fā)生，從而對患者健康造成危險[19]。有研究表明早期血管內(nèi)栓塞接受治療的患者預(yù)后明顯優(yōu)于延遲手術(shù)患者[20]。本次研究顯示早期進行血管內(nèi)栓塞治療其預(yù)后情況優(yōu)于中晚期，提示臨床可術(shù)前評估患者病情，在其手術(shù)耐受的前提下需盡早完成治療，可有效改善預(yù)后，分析原因為手術(shù)時機選擇于晚期，不利于徹底清除瘤中血腫，術(shù)后會增加并發(fā)癥發(fā)生率。另外本次研究中顯示Fisher 分級是影響顱內(nèi)動脈瘤患者血管內(nèi)栓塞治療預(yù)后的危險因素，分析原因可能是Fisher 分級越高，顱內(nèi)壓越高，血腫體積越大，會增加操作難度。

綜上所述，手術(shù)時機、Fisher分級、術(shù)前Hunt-Hess分級為顱內(nèi)動脈瘤患者血管內(nèi)栓塞治療預(yù)后不良的獨立危險因素，但影響顱內(nèi)動脈瘤患者血管內(nèi)栓塞治療預(yù)后的因素較多，為進一步提高對其預(yù)后評估準確性，需進一步擴大樣本行多中心性研究。