鞏慧，劉紫凝，馮惠君，孫燕婷，崔明明

1.廣東省第二中醫(yī)院白云院區(qū)內分泌科，廣東 廣州 510405；2.廣州市天河區(qū)沙東街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，廣東 廣州 510500

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病常見微血管并發(fā)癥之一，是慢性病管理的重要組成部分。流行病學研究指出[1]，目前全球糖尿病患者超過4 億，預計至2040 年將超過6 億人口患病。而在我國，由于膳食結構的改變、人口老年化和環(huán)境等因素的影響，DR的發(fā)病率亦日趨嚴重，目前已然成為主要的致盲性疾病之一，迨需加強管理和及早防治。醫(yī)養(yǎng)結合是目前基層慢性病管理的新型思路與方法[2]。生活方式干預是治療2型糖尿病及其并發(fā)癥的基本手段，而平消明目方是臨床驗方之一，具有滋補肝腎，明目去翳的效果。本文通過研究平消明目方聯(lián)合生活方式干預治療糖尿病視網膜病變的療效，為基層中醫(yī)藥防治2型糖尿病微血管并發(fā)癥提供臨床參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2019 年 8 月至 2021 年 3 月就診于廣東省第二中醫(yī)院白云院區(qū)內分泌科(n=34)及天河區(qū)沙東街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心(n=30)的DR 患者共64 例，采用隨機數(shù)表法分為對照組與觀察組，每組32 例。對照組中男性18例，女性14例；年齡55～80歲，平均(70.16±6.71)歲；病程1～5 年，平均(3.09±1.44)年。觀察組中男性 16 例，女性 16 例；年齡 55～80 歲，平均(67.94±6.26)歲；病程1～5年，平均(3.16±1.57)年。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經過廣東省第二中醫(yī)院及天河區(qū)沙東街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷參考《中國2 型糖尿病防治指南》[1]關于DR的內容：2 型糖尿病病史；早期可無癥狀，或視力稍減退，偶有眼前黑影飛舞；眼底檢查可見微動脈瘤等表現(xiàn)。中醫(yī)診斷參考《糖尿病視網膜病變中醫(yī)防治指南》[3]關于早期DR、“氣陰兩虛證”的內容：視力稍減退或正常，目睛干澀，或眼前少許黑花飄舞，可伴神疲乏力，氣短懶言，口干咽燥，自汗，大便時干時溏，舌胖嫩、紫暗或有瘀斑，脈沉細無力。

1.3 納排標準 (1)納入標準：符合西醫(yī)及中醫(yī)病證診斷；DR臨床分級1～2級；性別不限；年齡55～80歲；患者知情同意并簽署同意書。(2)排除標準：1 型糖尿病，或增殖期視網膜病變；DR 臨床分級＞2 級；其他嚴重基礎疾病或腫瘤患者；存在眼科其他疾病患者；無法配合或耐受治療；對藥物過敏者。

1.4 治療方法 兩組患者均給予鹽酸二甲雙胍及生活方式干預治療。其中，鹽酸二甲雙胍片(中美上海施貴寶制藥有限公司生產，規(guī)格：0.5 g/片，國藥準字H20023370)，每次0.5 g，3次/d，隨三餐口服。生活方式干預：(1)控制飲食，調整膳食結構，以低糖低脂為主。(2)戒煙戒酒，減少熬夜、暴飲暴食等不良習慣；(3)適量有氧運動，如八段錦、太極拳等。針對眼部增加眼保健操鍛煉，每晨1次，每次10 min。對照組患者在此基礎上給予羥苯磺酸鈣膠囊(依比威藥品有限公司，規(guī)格：0.5 g/粒，國藥準字H20070370)，1粒/次，早中晚各1次。觀察組患者則在此基礎上給予平消明目方(中藥配方顆粒，廣東一方制藥有限公司生產，每付中藥含有相當于中藥生藥黃芪30 g、熟地20 g、赤芍10 g、丹參10 g、澤瀉5 g、茯苓10 g、山藥10 g、牛膝10 g、杜仲10 g、補骨脂10 g、枸杞子10 g、菊花10 g)治療，每次1付，早晚各1次，以100 mL溫水沖服。兩組患者均連續(xù)治療8周。

1.5 觀察指標 (1)中醫(yī)證候評分(Traditional Chinese medicine symptom complex score，TCM-SCS)：包括主癥與次癥評分，主癥為視力減退、目眼干澀、眼底改變，次癥為神疲乏力、氣短懶言、自汗，根據癥狀之輕重，即無癥狀、輕度、中度、重度，主癥分別賦予0分、2 分、4 分、6 分，次癥分別賦予 0 分、1 分、2 分、3 分，TCM-SCS=主癥+次癥評分。分數(shù)越高，表示癥狀越明顯[4-5]。(2)實驗室指標：治療前后清晨予肘靜脈采血，檢測血糖(Fasting blood-glucose，F(xiàn)BS)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HBALC)、總膽固醇(Total cholesterol，TC)、甘油三酯(Triglyceride，TG)血清含量。

1.6 療效評價 參考《中藥新藥治臨床研究指導原則》[4]擬定療效評價標準。顯效：臨床癥狀顯著改善，中醫(yī)證候評分減少70%以上。有效：臨床癥狀有所改善，中醫(yī)證候評分減少30%-70%。無效：臨床癥狀無改變，甚或加重，中醫(yī)證候評分減少不足30%?？傆行?(顯效+有效數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法 應用SPSS25.0軟件進行數(shù)據統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組內比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為93.75%，明顯高于對照組的68.75%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.56，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的TCM-SCS 評分比較 兩組患者治療前的TCM-SCS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的TCM-SCS 評分較治療前明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的TCM-SCS評分比較(，分)

表2 兩組患者治療前后的TCM-SCS評分比較(，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

例數(shù)組別治療后治療前32 32觀察組對照組t值P值10.34±4.22a 13.64±5.52a 2.690 0.001 26.91±1.25 27.03±1.31 0.370 0.710

2.3 兩組患者治療前后的血清FBS、HBALC、TC、TG 水平比較 兩組患者治療前的血清FBS、HBALC、TC、TG 水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的血清FBS、TC、TG水平明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。但兩組患者治療后的HBALC 比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的血清FBS、HBALC、TC、TG水平比較()

表3 兩組患者治療前后的血清FBS、HBALC、TC、TG水平比較()

注：與對照組治療后比較，aP＜0.05。

組別TG(mol/L)時間點例數(shù)FBS(mmol/L)HBALC(%)TC(mol/L)觀察組2.46±0.22 2.09±0.33a 5.280 0.001 2.47±0.23 2.44±0.45 0.34 0.740對照組治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值32 32 8.29±0.49 5.70±1.24a 10.990 0.001 8.32±0.48 7.22±1.27 4.58 0.001 6.89±0.28 6.46±0.37 5.240 0.001 6.84±0.26 6.71±0.80 0.87 0.390 6.66±0.38 5.55±0.48a 10.260 0.001 6.68±0.39 6.14±0.50 4.82 0.001

3 討論

微血管病變是糖尿病患者臨床常見并發(fā)癥之一，而DR 的患病率約為23%，是成人失明的重要原因之一，嚴重影響糖尿病患者的生存質量[5]。DR的發(fā)病機制較為復雜，多與氧化應激、炎癥、糖酵解、胰島素信號途徑失活、甘油三酯途徑等相關，但確切發(fā)病機制尚待進一步闡明，目前防治DR以生活方式干預、藥物保守治療和手術治療等為主要方法[6]。生活方式干預是糖尿病慢性病的重要基礎，而手術治療則適用于晚期病變和其他治療效果不理想者。羥苯磺酸鈣則是治療DR 的代表性藥物之一，其通過降低微血管壁通透性，促進局部循環(huán)，減少血液粘稠度，以起到保護微血管的作用[7]。

中醫(yī)藥防治DR 有較多臨床經驗，以“未病先防，既病防變”立論，通過早期干預，以期避免手術治療及不良預后。DR 歸屬于中醫(yī)“消渴目病”、“視瞻昏渺”等范疇。誠如《素問·奇病論》論言，肥甘者令人內熱中滿，其氣上溢，轉為消渴?！蹲C治要訣》則認為，三消日久，精血既虧，故而目無所見。消渴目病，責之于三消日久，內熱傷陰，陰損氣耗，氣陰虧虛，導致絡脈瘀阻，發(fā)為“視瞻昏渺”、“云霧移睛”，為其早期表現(xiàn)。目絡失養(yǎng)，肝腎虧虛，繼發(fā)血證，導致絡脈出血，發(fā)為血灌瞳神，為其中期表現(xiàn)。最后，陰陽俱虛，視物困難，終成暴盲之癥[8]。平肝明目方為臨床驗方之一，方中黃芪、熟地益氣養(yǎng)陰，為君藥，臣以赤芍養(yǎng)陰活血，兼清消渴之內熱，與熟地同用可補肝腎之將絕(《本草新編》)。山藥補氣生津，補腎澀精，以助黃芪益氣，兼顧聰明耳目(《本經》)。佐以丹參行氣活血，茯苓健脾滲濕，二者使氣血條暢，轉運得力。又杜仲、補骨脂、牛膝滋補肝腎，以防目失所養(yǎng)。而枸杞子、菊花既能明目，又可使藥入肝經而上達目竅，為使藥。全方共奏益氣養(yǎng)陰，活血通絡之用，氣陰通補，氣血并調，兼顧肝腎，以使肝目清明。再者，眼保健操是目前常用眼部保健療法之一，具有簡便易學之特點[9]，加之其以揉按為主要手法，多從補論，故具補養(yǎng)目竅，通絡聰明之用[10]。眼保健操主穴中，魚腰為經外奇穴，用治“眼生垂廉翳膜”(《針灸大成》)，揉按可通絡安神。睛明為五脈交會穴，膀胱經血交匯于此，按壓可使氣血通暢，配合攢竹可使目竅濕冷水氣吸熱上行，使目視恢復清明。四白為足陽明胃經穴，承地部經水散發(fā)脾熱以向天部提供水濕，揉按可補脾土之熱以促氣化，從而滋潤目睛，以消瞤動。本研究在結合眼保健操改良生活方式干預基礎上，運用平肝明目湯治療DR 早期中醫(yī)證候，結果表明其能夠明顯減少患者TCM-SCS，可有效改善患者癥狀，療效優(yōu)于西藥對照組。

血糖管理是糖尿病眼病的重點目標之一[11]。本研究結果表明，平消明目方聯(lián)合生活方式干預能夠有效降低患者FBS，提示對患者血糖控制有一定功效作用。同時，血脂異常是糖尿病眼病的重要危險因素之一。研究表明，TG 異常與糖尿病眼病炎性滲出嚴重程度相關。視網膜毛細血管病變，脂質發(fā)生滲漏，并在視網膜內沉積，繼而造成組織纖維化，終至視力永久性障礙[12]。而藥理研究表明，方中黃芪、山藥藥對可降低2型糖尿病大鼠血糖，其作用可能與增強大鼠抗氧化能力及抑制一氧化氮/一氧化氮合酶水平有關[13]。此外，還有研究證實丹參有效成分丹參素則可降低高脂血癥大鼠的血脂水平，其作用可能與上調卵磷脂膽固醇脂?；D移酶和膽固醇7α-羥化酶基因及載脂蛋白A，減輕肝臟脂肪病變及促進高密度脂蛋白膽固醇轉運有關[14]。結合本研究結果，平消明目方聯(lián)合生活方式干預能夠降低患者TG、TC水平，提示對患者血脂控制具有改善作用。

綜上所述，平消明目方聯(lián)合生活方式干預能夠改善糖尿病眼病患者的臨床癥狀，降低患者FBS、TG、TC 水平，其作用與調節(jié)患者糖脂異常有關，但具體機制尚待進一步研究。