劉國(guó)棟， 賈玉剛， 強(qiáng)瑞華， 白耀武

近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步以及人們對(duì)就醫(yī)舒適度的不斷追求，越來(lái)越多的產(chǎn)婦要求進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛[1-2]，無(wú)痛分娩實(shí)施率呈逐年上升的趨勢(shì)[3-4]。舒芬太尼是分娩鎮(zhèn)痛中最為常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物之一[5]。羅哌卡因是長(zhǎng)效酰胺類局麻藥物，可獲得感覺-運(yùn)動(dòng)分離的效果[6]，與舒芬太尼搭配使用可在達(dá)到預(yù)期鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)盡可能地降低產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)阻滯效果，使產(chǎn)婦能夠在接受分娩鎮(zhèn)痛的同時(shí)下地活動(dòng)，這不僅能夠促進(jìn)產(chǎn)程的進(jìn)行，而且有利于產(chǎn)婦的心理健康[7-8]。因此，舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因是目前臨床分娩鎮(zhèn)痛常用的藥物配伍方案。但在接受分娩鎮(zhèn)痛的過(guò)程中，也有因過(guò)度鎮(zhèn)痛而引發(fā)產(chǎn)程延長(zhǎng)甚至影響產(chǎn)婦及新生兒健康的情況[9-10]。因此，探討分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中舒芬太尼與羅哌卡因的最佳配伍劑量是臨床麻醉醫(yī)師亟待解決的問題。本研究旨在評(píng)估不同劑量舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)產(chǎn)程和母嬰轉(zhuǎn)歸的影響，為臨床工作提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用G*Power(V.3.1.9)軟件進(jìn)行樣本量計(jì)算，根據(jù)以往研究并考慮到5%的脫逃率，得出本研究每組至少需納入60例患者。選擇2017年1月至2020年8月于唐山市婦幼保健院婦產(chǎn)科接受無(wú)痛分娩的產(chǎn)婦210例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組、B組和C組，每組70例。有14例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，原因見表1。最終納入產(chǎn)婦196例，其中A組65例，B組66例，C組65例。三組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表2。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(202000151)，產(chǎn)婦產(chǎn)前均接受產(chǎn)科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師評(píng)估，符合陰道分娩及分娩鎮(zhèn)痛的條件，并簽署知情同意書。

表1 三組產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因(n)

表2 三組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(2)年齡≥21歲；(3)足月單胎；(4)自然分娩；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重妊娠相關(guān)并發(fā)癥的危重產(chǎn)婦；(2)產(chǎn)前及分娩過(guò)程中臨時(shí)改變分娩方式者；(3)分娩后轉(zhuǎn)科治療的產(chǎn)婦；(4)新生兒放棄治療。

1.3鎮(zhèn)痛方法 當(dāng)產(chǎn)婦存在規(guī)律宮縮且宮口開至3 cm時(shí)，由護(hù)士將產(chǎn)婦推入產(chǎn)房。進(jìn)入產(chǎn)房后，立即開放上肢靜脈，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)及胎心監(jiān)護(hù)。麻醉醫(yī)師于3～4腰椎間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后于硬膜外間隙向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入利多卡因試驗(yàn)劑量3～5 ml后觀察5 min。若無(wú)異常情況則經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.1%羅哌卡因(瑞典阿斯利康公司，10 ml∶100 mg)8～12 ml負(fù)荷劑量，并連接鎮(zhèn)痛泵(河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司)，給藥模式采用持續(xù)背景聯(lián)合患者自控給藥模式。三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵中的鎮(zhèn)痛藥物劑量不同：A組采用舒芬太尼(宜昌人福醫(yī)藥公司，1 ml∶100 μg，批號(hào)：91A01011)0.3 μg/ml復(fù)合0.1%羅哌卡因的鎮(zhèn)痛方案；B組采用舒芬太尼0.4 μg/ml復(fù)合0.1%羅哌卡因的鎮(zhèn)痛方案；C組采用舒芬太尼0.5 μg/ml復(fù)合0.1%羅哌卡因的鎮(zhèn)痛方案。產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛量為7 ml，鎖定時(shí)間15 min。于宮口全開時(shí)停止泵入，于胎兒娩出后重新開啟鎮(zhèn)痛泵繼續(xù)進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛。

1.4觀察指標(biāo) (1)于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前(T0)、分娩鎮(zhèn)痛開始后30 min(T1)、宮口開全時(shí)(T2)以及產(chǎn)后2 h(T3)采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)估產(chǎn)婦的疼痛程度，得分越高表示疼痛感越強(qiáng)。(2)于分娩后1 h采用改良Bromage評(píng)分評(píng)估產(chǎn)婦下肢肌力情況，評(píng)分越高提示下肢肌力情況越差[11]。(3)記錄產(chǎn)婦分娩過(guò)程鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。(4)記錄產(chǎn)婦三個(gè)產(chǎn)程的時(shí)間，產(chǎn)婦產(chǎn)鉗使用率、側(cè)切率、產(chǎn)道裂傷發(fā)生率以及圍產(chǎn)期相關(guān)并發(fā)癥(包括胎膜早破、羊水污染、宮縮乏力、產(chǎn)后出血)的發(fā)生情況。(5)記錄產(chǎn)婦所分娩新生兒的Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血pH值、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)和氧分壓(partial pressure of oxygen，PO2)。

2 結(jié)果

2.1三組產(chǎn)婦產(chǎn)程及轉(zhuǎn)歸情況比較 C組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程較A組和B組顯著延長(zhǎng)(P<0.05)。三組第二和第三產(chǎn)程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。三組產(chǎn)鉗使用率、側(cè)切率，以及產(chǎn)道裂傷和產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 三組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較

表4 三組產(chǎn)婦轉(zhuǎn)歸情況比較[n(%)]

2.2三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較 在T0～T3時(shí)間點(diǎn)，三組VAS評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，B組和C組的VAS評(píng)分下降趨勢(shì)較A組更顯著(P<0.05)，且在T1～T3時(shí)間點(diǎn)，C組的VAS評(píng)分較B組、C組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。B組和C組的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于A組，且C組按壓次數(shù)比B組更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組改良Bromage評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表5 三組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較[分，

表6 三組改良Bromage評(píng)分及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

2.3三組新生兒轉(zhuǎn)歸情況比較 有9例新生兒轉(zhuǎn)科治療，其中A組3例，B組4例，C組2例，三組新生兒轉(zhuǎn)科率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.666，P=0.717)。三組轉(zhuǎn)科治療原因見表7。三組新生兒出生體重，第1分鐘、第5分鐘和第10分鐘Apgar評(píng)分，臍動(dòng)脈血pH值，臍動(dòng)脈血PCO2以及臍動(dòng)脈血PO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表8。

表7 新生兒轉(zhuǎn)科治療的原因(n)

表8 三組新生兒轉(zhuǎn)歸情況比較

3 討論

3.1產(chǎn)痛是大多數(shù)女性一生中經(jīng)歷的最為劇烈的疼痛之一[11-12]。在科學(xué)技術(shù)的強(qiáng)有力支持以及臨床實(shí)踐的不斷發(fā)展下，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)更加完善。分娩鎮(zhèn)痛可使產(chǎn)婦在保留自由行走能力的同時(shí)，極大程度地減輕宮縮及分娩所帶來(lái)的疼痛，受到廣大產(chǎn)婦的歡迎。研究顯示，美國(guó)分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用率已達(dá)85%[13-14]。雖然我國(guó)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的開展較晚，但目前也有約超過(guò)35%的產(chǎn)婦選擇分娩鎮(zhèn)痛，且分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用率還在不斷提高[15-16]。舒芬太尼與羅哌卡因是分娩鎮(zhèn)痛最常應(yīng)用的強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥及長(zhǎng)效酰胺類局麻藥物，有許多研究證實(shí)舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因可安全有效地應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，促進(jìn)產(chǎn)程的順利進(jìn)行，降低剖宮產(chǎn)率，有助于維護(hù)母嬰健康[17-18]。但如何在分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中配伍舒芬太尼與羅哌卡因的劑量尚鮮有研究。針對(duì)這一問題，本研究分析不同分娩鎮(zhèn)痛方案對(duì)產(chǎn)程、鎮(zhèn)痛效果、下肢運(yùn)動(dòng)能力及母嬰轉(zhuǎn)歸的影響，為臨床實(shí)踐提供理論支持。

3.2滿意的分娩鎮(zhèn)痛要求滿意的鎮(zhèn)痛效果、輕微的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，且不影響宮縮及產(chǎn)程。因此對(duì)于藥物劑量的選擇，在滿足以上要求的情況下還應(yīng)盡可能地降低藥物濃度，預(yù)防因藥物過(guò)量所引起的相關(guān)副作用。0.1%的羅哌卡因兼顧強(qiáng)效鎮(zhèn)痛及感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)，對(duì)母嬰影響均小，是最常使用的濃度[19]。有研究表明，舒芬太尼劑量>0.5 μg/ml時(shí)硬膜外鎮(zhèn)痛效果不增加，而皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生率會(huì)隨劑量增加而增加[20]。因此本研究選擇0.3、0.4、0.5 μg/ml三種不同濃度的舒芬太尼聯(lián)合0.1%的羅哌卡因開展試驗(yàn)，分析其在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果及對(duì)產(chǎn)程和母嬰轉(zhuǎn)歸的影響，探討舒芬太尼與羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛中的最佳配伍劑量。

3.3VAS評(píng)分是一種用于疼痛感覺評(píng)估的簡(jiǎn)易方法，在臨床中應(yīng)用廣泛，以便于臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)的干預(yù)措施[21]。本研究結(jié)果顯示，隨著舒芬太尼劑量的增加，VAS評(píng)分及自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)逐漸下降，說(shuō)明隨著舒芬太尼劑量的提高，其鎮(zhèn)痛作用同樣也會(huì)逐漸增加。改良Bromage評(píng)分在臨床上常用于評(píng)估下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況[22]，本研究結(jié)果顯示三組產(chǎn)婦改良Bromage評(píng)分比較無(wú)顯著差異，提示舒芬太尼劑量增加不會(huì)對(duì)羅哌卡因的下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果產(chǎn)生影響。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，與A組和B組比較，C組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程顯著延長(zhǎng)，考慮可能是由于高劑量舒芬太尼的運(yùn)動(dòng)阻滯作用影響了子宮收縮；另外，也可能是良好的鎮(zhèn)痛效果緩解了產(chǎn)婦的緊張心情，這在一定程度上延緩了第一產(chǎn)程的進(jìn)行。三組產(chǎn)婦產(chǎn)鉗使用率、側(cè)切率，以及產(chǎn)道裂傷和產(chǎn)后出血等產(chǎn)時(shí)不良事件發(fā)生率比較無(wú)顯著差異；三組新生兒一般情況比較亦無(wú)顯著差異，提示0.3、0.4、0.5 μg/ml的舒芬太尼聯(lián)合0.1%羅哌卡因應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛均未對(duì)母嬰轉(zhuǎn)歸造成不良影響。

綜上所述，0.3、0.4、0.5 μg/ml的舒芬太尼聯(lián)合0.1%羅哌卡因均可安全有效地應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛。其中0.4 μg/ml舒芬太尼聯(lián)合0.1%羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果滿意，對(duì)產(chǎn)程影響小，推薦臨床使用。