石 潔，侯雅真，陸婧媛，蔡志云，林玉鳳，鹿全意

異基因造血干細胞移植(allogenic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)是指對病人進行全身照射、化療和免疫抑制預處理后，將正常供者的造血干細胞經(jīng)靜脈輸入到病人體內(nèi)，使之重建正常的造血和免疫功能的一種治療手段，已被廣泛應用于白血病、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤以及地中海貧血、再生障礙性貧血等功能障礙性疾病[1]。安全有效的靜脈通路是移植成功的重要保障，承擔著輸注化療藥物、靜脈營養(yǎng)、抗生素以及輸血、血樣采集等任務。近年來，越來越多的雙腔型經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)被應用于allo-HSCT病人，其在安全性、實用性及舒適性方面均優(yōu)于傳統(tǒng)的鎖骨下雙/三腔中心靜脈導管(central venous catheter，CVC)[2-3]。然而，雙腔型PICC堵管發(fā)生率高達46%[4]，在兒童病人中發(fā)生率更高。堵管的發(fā)生嚴重影響治療的連續(xù)性，再次置管增加患兒痛苦的同時也會增加醫(yī)療費用，影響患兒家屬滿意度。

持續(xù)質量改進(CQI)是在全面質量管理的基礎上發(fā)展起來的，以系統(tǒng)理論為基礎，強調(diào)持續(xù)的、全程的質量管理，在注重終末質量的同時更注重過程管理、環(huán)節(jié)控制的一種質量管理理論[5]。目前，CQI已用于多項護理質量改進研究，并取得了良好效果[6-7]。本研究探索了持續(xù)質量改進降低造血干細胞移植患兒雙腔PICC堵管的應用效果。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽取在本院血液科行allo-HSCT的兒童病人作為研究對象，采用歷史對照，將2018年1月1日—2019年12月31日進入移植倉的患兒設為對照組(37例)，2020年3月1日—2021年12月31日進入移植倉的患兒設為干預組(61例)。納入標準：①年齡小于12歲；②為行造血干細胞移植置入雙腔PICC；③置管至拔管均能全程追蹤隨訪；④移植期間患兒照顧者有一定的閱讀理解、溝通能力。排除標準：①因移植并發(fā)癥治療無效死亡而拔管的患兒；②因堵管以外的導管并發(fā)癥而拔管的患兒。所有研究對象均由其監(jiān)護人簽署知情同意書。共納入患兒98例，均診斷為重型地中海貧血，兩組患兒在性別、年齡、體質指數(shù)(BMI)以及穿刺血管、導管末端位置等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。在穿刺次數(shù)方面，對照組和干預組差異有統(tǒng)計學意義。具體結果見表1。本研究經(jīng)廈門大學附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 ①置管方法及人員資質：統(tǒng)一由PICC?？崎T診組長操作，另一名PICC?？谱o士進行輔助。采用標準化置管操作流程，在B超引導下使用賽丁格技術穿刺置管，置管過程中采用心電定位技術輔助初步判斷導管尖端位置，置管后通過胸部X線確定導管的尖端位置[8]。②導管材料：使用5Fr雙腔耐高壓中心靜脈導管(由美國巴德公司生產(chǎn)，兩個腔道的末端分別為紅色和紫色)，導管末端均使用無針正壓輸液接頭。③PICC維護人員資質：遵照靜脈治療護理技術操作標準化程序[9]，在科內(nèi)經(jīng)總帶教考核合格后的護士均可進行維護操作。④PICC沖封管方法：對使用的管腔進行脈沖式正壓沖封管，若兩個管腔均被使用，則依次沖封管。使用20 mL注射器抽取15 mL生理鹽水對使用管腔進行脈沖式?jīng)_管，再使用10 U/mL的肝素鹽水進行正壓封管；⑤PICC沖管頻率：每次輸液前檢查導管回血情況后進行沖管。輸液結束后進行沖管。每次輸注血制品、TPN等高黏滯藥物后進行沖管。各種原因如劇烈嘔吐、咳嗽、哭鬧導致導管回血時進行沖管。治療間歇期每7 d沖管1次。經(jīng)導管采血或其他原因更換新的輸液接頭后進行沖管。

1.2.2 干預組 在對照組的基礎上，給予持續(xù)質量改進干預，具體實施如下。

1.2.2.1 成立持續(xù)質量改進管理小組 由血液科護士長擔任組長，引入PICC?？崎T診組長為副組長，下設組員7人，均為血液科移植區(qū)護士。組長和副組長負責活動監(jiān)督、培訓及考核，并針對組員反饋的問題及考核結果進行不斷改進。

1.2.2.2 針對雙腔PICC堵管問題進行根因分析 回顧性分析對照組病例資料，雙腔耐高壓PICC堵管率為32.4%。造血干細胞移植兒童PICC堵管發(fā)生率高的原因包括人員因素(移植護士未接受規(guī)范化中心靜脈導管維護培訓)、治療因素(移植過程中連續(xù)長時間泵入黏稠度高的藥物，如環(huán)孢素A、靜脈高營養(yǎng)等)、導管因素(選擇的PICC導管不具有防回血功能的瓣膜)、手法因素(雙腔依次沖封管可因一腔沖管時的壓力導致另一腔回血)及病人因素(患兒年齡小、易哭鬧、配合度差)等。

1.2.2.3 制定預防堵管的改進措施 分別從要素質量及環(huán)節(jié)質量兩方面制定改進措施。要素質量：①分期安排移植區(qū)護士至PICC?？崎T診進行導管維護的集中實訓，由PICC?？崎T診組長負責考核，考核合格者可獲得院內(nèi)認證的中心靜脈導管維護資格證；②升級導管引進末端瓣膜式PICC，該導管仍為美國巴德公司生產(chǎn)，在原導管的管腔末端加入瓣膜設計，瓣膜可起到防止回血，降低血栓性堵管的發(fā)生率[10]。環(huán)節(jié)質量：①改變沖管手法，無論管腔是否被使用，使用生理鹽水對兩個管腔同時進行單手脈沖式?jīng)_管及正壓封管[11]；②增加沖管頻率，當通過PICC連續(xù)輸注藥物時，在對照組沖管頻率的基礎上增加1次20：00的定時沖管頻率；③有計劃的交替使用管腔，當持續(xù)泵推環(huán)孢素A時，單日使用末端為紅色的管腔，雙日使用紫色末端管腔。后期監(jiān)管：由護士長每周1次通過查看PDA護理執(zhí)行記錄了解定時沖管情況、現(xiàn)場查看管腔按計劃使用情況及通暢情況、考核移植區(qū)護士單手雙腔同時沖封管操作手法，并定期反饋，進行持續(xù)改進。

1.2.3 結果指標

1.2.3.1 PICC堵管發(fā)生率 判斷標準如下。①通暢：抽取有回血、推注液體順利，液體滴速每分鐘≥100滴；②堵管：回抽無回血或回血不暢；輸液時滴速緩慢；無法沖洗導管或經(jīng)導管輸液；使用電子輸液裝置多次發(fā)出堵塞報警[12]。計算公式如下：統(tǒng)計周期內(nèi)堵管發(fā)生率=(統(tǒng)計周期內(nèi)堵管次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)帶管人數(shù))×100%。若同一條導管反復發(fā)生2次堵管，則計為2次。

1.2.3.2 PICC堵管所致非計劃性拔管發(fā)生率 判斷標準如下：發(fā)生堵管后經(jīng)處理仍無法繼續(xù)使用而需要提前拔除。計算公式如下：統(tǒng)計周期內(nèi)堵管所致的非計劃性拔管發(fā)生率=(統(tǒng)計周期內(nèi)因堵管導致的非計劃性拔管例次/統(tǒng)計周期內(nèi)置管總例數(shù))×100%[13]。

1.2.3.3 造血干細胞移植患兒照顧者滿意度 采用本院統(tǒng)一制定的住院病人滿意度調(diào)查表，該調(diào)查表信度系數(shù)：Cronbach′s α系數(shù)=0.977(>0.9)，效度系數(shù)：Bartlett球性度檢驗顯示KMO值=0.961(>0.9)，提示該調(diào)查表信效度良好。在患兒計劃出院前通過云隨訪平臺發(fā)送至照顧者手機上，并在出院時查看填寫情況，若填寫未完成，則面對面指導患兒照顧者在手機上進行填寫并提交，以達到100%的回收率。

2 結果

2.1 移植兒童雙腔PICC堵管發(fā)生率比較 對照組發(fā)生堵管12例，堵管發(fā)生率32.4%，其中4例經(jīng)溶栓處理后復通，其余8例復通失敗予拔管處理。干預組發(fā)生堵管8例，堵管發(fā)生率13.1%，其中6例經(jīng)溶栓處理[14]后復通，2例從移植艙遷至普通病區(qū)后分別于移植+28 d、+32 d發(fā)生堵管，經(jīng)復通失敗后予以拔管，改用外周留置針完成后續(xù)治療后出院。兩組堵管發(fā)生率及因堵管導致的非計劃性拔管發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組堵管及堵管所致非計劃性拔管發(fā)生情況比較 單位：例

2.2 造血干細胞移植患兒照顧者滿意度比較 干預后患兒照顧者滿意度較干預前有所提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒家屬滿意度比較 單位：分

3 討論

3.1 造血干細胞移植患兒雙腔PICC堵管發(fā)生情況 本研究對照組堵管發(fā)生率為32.4%，高于施如春等[15-16]在腫瘤病人中報告的堵管發(fā)生率，也高于王靜等[17]在干細胞移植成人病人中的堵管發(fā)生率，但遠低于韓娟等[4]報告的對照組雙腔耐高壓PICC的堵管發(fā)生率。本研究干預組堵管發(fā)生率為13.1%，與王莉莉等[18]開展品管圈活動后單腔耐高壓PICC堵管發(fā)生率降至12%較類似。考慮原因主要與不同研究對象有關。本研究對象均為allo-HSCT患兒，造血干細胞移植用藥方案復雜，與腫瘤病人不同，除了化療藥物以外，還需要大量輸注血制品及靜脈營養(yǎng)等大分子物質，此外，在干細胞輸入患兒體內(nèi)直至達到穩(wěn)定植入的一段時間內(nèi)，需要24 h勻速泵入抗排斥藥物環(huán)孢素A，該藥物輔料之一為聚氧乙烯蓖麻油，容易沉積于導管內(nèi)壁，導致管腔變窄引起非藥物性堵管[19]。其次，本研究對象均為兒童病人，與成人移植病人相比，兒童配合度較差，易哭鬧，導致胸腔壓力增大，易引起導管回血，導管并發(fā)癥概率遠高于成人[20]。本研究結果提示兒童移植病人的PICC堵管發(fā)生率高于其他人群，應引起護理人員的重視。

3.2 持續(xù)質量改進可有效降低造血干細胞移植兒童雙腔PICC堵管發(fā)生率 持續(xù)質量改進是以全面質量管理為基礎，注重過程管理、環(huán)節(jié)控制的科學管理方法，其優(yōu)點是在于將常規(guī)技術予以改進并根據(jù)臨床需求及時變化，以達到護理質量的規(guī)范化、標準化、制度化，從而提高護理質量。本研究針對造血干細胞移植患兒的PICC質量管理成立持續(xù)質量改進小組，小組由護士長擔任組長，外請PICC專科門診組長為副組長，成員包括7名移植護士，明確了項目指導、監(jiān)督、實施及監(jiān)管等責任，以保障質量持續(xù)改進工作的平穩(wěn)進行。

3.2.1 要素質量改進在持續(xù)質量改進中具有重要意義 ①PICC?？谱o士參與持續(xù)質量改進。既往研究表明，以PICC專科護士為主導的多學科合作有利于提升靜脈導管的質量控制水平[21]。本研究在持續(xù)質量改進小組中引入PICC?？崎T診護理組長為副組長，負責導管維護及健康教育方面的培訓、考核，并對合格者頒發(fā)院內(nèi)認證的靜脈導管維護資格證，以達到PICC維護質量的規(guī)范化和同質化；另一方面，由于目前的靜脈導管維護操作專家共識主要針對單腔PICC，涉及雙腔導管的內(nèi)容較少，PICC?？谱o士通過查閱文獻，針對雙腔PICC及造血干細胞移植治療的特點，能從專業(yè)角度提出預防堵管的最佳解決方案。②提高護理人員的靜脈導管維護能力。護理人員是PICC維護的主要執(zhí)行者，其維護能力是病人靜脈治療質量的關鍵因素[22]。本研究通過對護士進行規(guī)范化培訓，并對合格者發(fā)放靜脈導管維護資格證，可促進護士操作技能水平的提高，達到導管護理質量的標準化、規(guī)范化。與孫莉等[23]研究結果一致。③末端瓣膜式雙腔PICC能降低血栓性堵管。一項系統(tǒng)評價顯示，與末端開口導管相比，三向瓣膜式導管在減少堵管方面具有優(yōu)勢[24]。而三向瓣膜式導管都為單腔導管，無法滿足造血干細胞移植的輸注需求。近年來研究表明，新型的末端瓣膜式雙腔PICC能有效減少血液反流，在降低堵管率方面具有優(yōu)勢。本研究干預組采用新型末端瓣膜式雙腔PICC，與對照組相比，僅需要用生理鹽水沖封管，在降低堵管率的同時，可減少護士的工作量，也降低了移植患兒在細胞極期肝素封管帶來的出血風險。

3.2.2 環(huán)節(jié)質量控制是降低堵管發(fā)生率的關鍵 ①計劃性交替使用管腔對堵管發(fā)生率的影響。本研究干預組按計劃交替使用不同管腔進行環(huán)孢素A的輸液泵輸注，能有效避免長期使用同一管腔推注藥物引起藥物在管腔內(nèi)壁沉積，導致管腔逐漸狹窄，推注阻力越來越大，最終完全堵管。該結論與趙靜等[25]研究結果一致。建議對于其他需要長期輸注大分子、脂類物質的病人，如癌癥末期、入住重癥監(jiān)護室的病人，也可使用本方法，如在不同顏色的管腔末端標明單日使用、雙日使用來達到交替使用的目的，來降低堵管發(fā)生率。②不同沖管頻率對堵管發(fā)生率的影響。目前對持續(xù)輸液階段的沖管頻率尚無科學、權威的統(tǒng)一規(guī)范。本研究在連續(xù)輸液期間，采用每12 h 1次的沖管頻率，既降低了雙腔耐高壓PICC的堵管發(fā)生率，又不會顯著增加護理工作量，與韓娟等[4]研究結論一致。與國內(nèi)其他研究者相比，唐秋蘭等[26]對置入CVC的ICU病人研究發(fā)現(xiàn)，每8 h 1次的沖管頻率可有效降低堵管率，與每12 h 1次或不沖管相比差異有統(tǒng)計學意義；李愛敏等[27]研究認為，在持續(xù)泵入化療藥期間，應對耐高壓雙腔導管嚴格執(zhí)行每8 h1次的沖管頻率。與本研究結論不太一致，考慮原因可能與CVC的材質更易發(fā)生堵管以外[19]，隨著靜脈輸液治療技術規(guī)范的推動，配合正確的沖封管手法，較低的沖管頻率就能達到徹底沖洗導管的效果[18]，從而降低藥物性堵管的發(fā)生率。③不同沖管手法對堵管發(fā)生率的影響。本研究對照組在輸液結束后，僅對使用中的管腔進行沖封管，產(chǎn)生的正壓可能導致另一腔導管回血而堵管[28]。本研究干預組使用生理鹽水單手雙腔同沖手法[11]，同時脈沖，同時停止，同時拔除注射器，正壓輸液接頭瞬間產(chǎn)生的正壓進一步起到擠壓導管預防回血，降低了血栓性堵管的發(fā)生率。

3.3 PICC穿刺次數(shù)對堵管發(fā)生率的影響 本研究干預組和對照組穿刺次數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義。重型地中海貧血患兒年齡小，血管細，配合度差，置管難度較大[29]。本研究所有病人均由同一名靜療專科護士行置管操作，隨著置管經(jīng)驗的增加、置管輔助裝置的使用[30]，一次穿刺成功率逐漸提高，對照組和干預組穿刺次數(shù)存在差異。既往研究報告的PICC穿刺次數(shù)與導管并發(fā)癥的關系，主要與導管相關性血流感染以及導管相關性血栓有關[31-32]，PICC穿刺次數(shù)是否與堵管相關，需要通過大樣本的隨機對照研究進一步證實。

4 小結

綜上所述，持續(xù)質量改進作為一種科學、有效的質量管理方法，能有效降低造血干細胞移植患兒雙腔PICC的堵管發(fā)生率及堵管所致的非計劃性拔管發(fā)生率，從而提高患兒家屬的滿意度。由于本研究對象病種單一，均為行異基因造血干細胞移植的重型地中海貧血患兒，研究結果具有一定的局限性。此外，本研究僅在移植病區(qū)中開展，干預組2例堵管所致的PICC非計劃性拔管均發(fā)生在患兒從移植病區(qū)遷入普通病區(qū)后，如何將持續(xù)質量改進延伸到普通病區(qū)的護理質量管理中是今后的研究方向。